腹部术后并发症早期再手术43例分析
作者：陈笑雷 王玉明
单位：浙江温州医学院附一院(325000)
关键词：
肝胆胰外科杂志990125 我科1992年7月至1998年7月6年间因腹部术后并发症早期再手术43例，分析如下。
1临床资料
本组43例(外院转入6例)中，男33例，女10例；年龄22～86岁，60岁以上16例。其中二次以上手术4例，最多一例行6次手术，二次手术间隔时间最短仅2小时，最长为34天。首次手术部位术后并症见附表。
附表 43例腹部手术原手术部位及术后并发症 原手术部位
术后半发症(再手术原因)
, 百拇医药
合计
出血
胃肠瘘
创口裂开
残余脓肿
梗阻
AHNP
腹部
胆道
消化道
胃十二指肠
3
6
, 百拇医药 3
7
6
1
1
2
20
胆道
2
1
6
1
11
结肠
, 百拇医药
4
6
3
2
1
阑尾
1
1
5
肝脾
1
3
6
总例次
, http://www.100md.com
9
4
8
5
43
本组死亡3例，原因分别为胃术后有左动脉出血、休克死亡，全胃术后食管空肠吻合口瘘、全身衰竭死亡及门脉高压胆石症行胆道取石、左肝外叶切除术后创面渗血不止、休克死亡。
2讨论
2.1 腹部术后并发症再手术的临床特点
病人经历了第一次腹部手术，短期又因并发症需再次手术，机体的病理生理产生了一系列的改变。
2.1.1 代谢特点血糖的不稳定：首次手术后病人仍处在应激状态(皮质类固醇、儿茶酚胺、胰高血糖素分泌的增加，胰岛素的分泌受到抑制，加上输注的葡萄糖液体)，可使病人出现高血糖；术后并发症的出现和再手术的打击又可能引起血糖降低，导致血糖的不稳定。
, 百拇医药
低蛋白血症：手术及并发症的创伤，胃肠功能的抑制，禁食及摄入不足又可引起脂肪组织及肌肉的分解，加上渗血、脓液、体液的引流，造成大量的蛋白丢失，产生严重的低蛋白血症，使得全身免疫力的下降，直接影响第二次手术的成败[1]。
2.1.2 水电及酸碱平衡胃肠道在维持内环境的稳定方面起着十分重要的意义。消化道每日的分泌量高达8000ml，含有丰富的钾、钠、氯等电解质。经历了第一次和并发症的损害，加上长期的禁食，很容易产生水电失衡，使患者难以忍受再次手术，因此，围手术期维持水电酸碱平衡显得十分重要。
2.1.3 感染及出血低蛋白血症，腹腔内脏脏器的两次暴露及术后并发症使得患者感染的危险性增加，感染又可引起DIC，多次手术、麻醉对肝功能的损害，影响了凝血因子的合成，种种原因都会造成患者出血倾向。
2.1.4 局部特点腹腔的封闭性和腹腔的连续性经手术的破坏，并发症的损伤，易产生腹内脏器的广泛粘连，肠管壁的水肿、移位、解剖层次混乱，使再手术的误伤率明显升高；患者全身的出血倾向，使第二次手术分离时创面渗血难以自止，这都增加了再手术的难度。
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2.2 再手术的原因及防治分析本组再手术的原因，以出血的胃肠瘘为最多，各见19例和8例，占总数的62.8%。
2.2.1 腹部术后早期大出血，可分为三个方面：第一，腹腔内出血：本组共9例。引起腹腔内出血多因血管结扎线滑脱或止血不严密等基本操作不当所致。我科曾遇1例近端胃大部切除、食道残胃端端吻合术后吻合口瘘，患者经一个月的药物治疗后瘘口已愈，术后第34天拔除左上腹腹腔引流管时发生腹腔内大出血，再次手术见引流管窦道直达下极，下极脾包膜已撕脱，局部形成巨大血种，腹腔内大约有2500ml不凝血。经切除脾脏后治愈，教训很为深刻。我们认为腹腔引流管如不再有引流意义，宜早期给予拔除，免得节外生枝。另外，自1992年我科开展腹腔镜胆囊切除术以来，曾遇1例胆囊动脉出血，再手术时发现胆囊动脉断端钛夹尚存，但内侧约有1mm关闭不严，动脉呈搏动性出血，结扎后治愈，因而腹腔镜胆囊切除时如遇胆囊动脉较粗，宜双重钛夹夹闭胆囊动脉止血。
第二，胆道出血：以往经验是胆道术后出血多为结石炎症引起，经治疗大多可治愈。本组6例胆道术后出血却有一个新的问题，即出血部位在切开的胆总管壁上，为胆管壁的滋养小动脉出血。患者术后不仅“T”管出血，还有消化道和腹腔内出血，我们称之为“三通”现象，这和单纯的胆管炎症出血不同。对于这一类的胆道出血，保守治疗大多难以奏效，需再手术结扎出血血管才能确保病人的生命安全[2]。
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第三，消化道出血：本组4例，其中胃小弯关闭处3处，均为全层间断一层颖合法；另一例为脾肾分流术后吻合口栓塞致上消出血。不难发现胃小弯关闭是出血好发部位。这是否和我科个别医师掌握胃小弯单层缝闭技术不当有关，值得进一步探讨。
2.2.2 腹部术后消化道瘘：共8例，其中食道残胃或空肠吻合瘘4例，占50%。我科自1992年来，胃肠道的唯物合多采用丝线的全层间断单层缝合，吻合口瘘的发生率明显下降，但食道残胃或空肠吻合口瘘却时有发生，尤其是与残胃作端端吻合时因吻合位置深在，暴露不佳，是产生瘘的原因之一。更重要的是食道和残胃小弯的边三角缝合进针应从残胃后壁粘膜层进，粘膜层出，转向边角前壁粘膜进针，肌层出；再从残胃浆膜层进针，粘膜出针，所谓内翻“U”字型，打结后严密封死三角一带。吻合口完成后还应将膈肌腹膜和胃肠壁浆膜缝合数针，起到减张作用，减少吻合口瘘的发生。
2.2.3 腹部术后早期并发急性坏死性胰腺炎。AHNP在腹部术后并发症中并不常见，但来势凶猛，处理不当易导致严重的后果。本组遇两例。这两例患者均切开十二指肠壁后经乳头探查取石，未行乳头切开成形，术后乳头括约肌痉挛、水肿，导致胰液排出道受阻，诱发AHNP，引起多次手术和致命的并发症，当引以为戒。
3参考文献
1 杨冠群.腹部外科近期再手术的围手术期治疗.腹部外科，1990，3(2)∶87
2 蒋飞照，张启瑜.胆道术后T管旁胆管壁出血6例.肝胆胰外科杂志，1997；9(1)∶37
(收稿：1998-10-10), http://www.100md.com
单位：浙江温州医学院附一院(325000)
关键词：
肝胆胰外科杂志990125 我科1992年7月至1998年7月6年间因腹部术后并发症早期再手术43例，分析如下。
1临床资料
本组43例(外院转入6例)中，男33例，女10例；年龄22～86岁，60岁以上16例。其中二次以上手术4例，最多一例行6次手术，二次手术间隔时间最短仅2小时，最长为34天。首次手术部位术后并症见附表。
附表 43例腹部手术原手术部位及术后并发症 原手术部位
术后半发症(再手术原因)
, 百拇医药
合计
出血
胃肠瘘
创口裂开
残余脓肿
梗阻
AHNP
腹部
胆道
消化道
胃十二指肠
3
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, 百拇医药 3
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胆道
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结肠
, 百拇医药
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阑尾
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肝脾
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总例次
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本组死亡3例，原因分别为胃术后有左动脉出血、休克死亡，全胃术后食管空肠吻合口瘘、全身衰竭死亡及门脉高压胆石症行胆道取石、左肝外叶切除术后创面渗血不止、休克死亡。
2讨论
2.1 腹部术后并发症再手术的临床特点
病人经历了第一次腹部手术，短期又因并发症需再次手术，机体的病理生理产生了一系列的改变。
2.1.1 代谢特点血糖的不稳定：首次手术后病人仍处在应激状态(皮质类固醇、儿茶酚胺、胰高血糖素分泌的增加，胰岛素的分泌受到抑制，加上输注的葡萄糖液体)，可使病人出现高血糖；术后并发症的出现和再手术的打击又可能引起血糖降低，导致血糖的不稳定。
, 百拇医药
低蛋白血症：手术及并发症的创伤，胃肠功能的抑制，禁食及摄入不足又可引起脂肪组织及肌肉的分解，加上渗血、脓液、体液的引流，造成大量的蛋白丢失，产生严重的低蛋白血症，使得全身免疫力的下降，直接影响第二次手术的成败[1]。
2.1.2 水电及酸碱平衡胃肠道在维持内环境的稳定方面起着十分重要的意义。消化道每日的分泌量高达8000ml，含有丰富的钾、钠、氯等电解质。经历了第一次和并发症的损害，加上长期的禁食，很容易产生水电失衡，使患者难以忍受再次手术，因此，围手术期维持水电酸碱平衡显得十分重要。
2.1.3 感染及出血低蛋白血症，腹腔内脏脏器的两次暴露及术后并发症使得患者感染的危险性增加，感染又可引起DIC，多次手术、麻醉对肝功能的损害，影响了凝血因子的合成，种种原因都会造成患者出血倾向。
2.1.4 局部特点腹腔的封闭性和腹腔的连续性经手术的破坏，并发症的损伤，易产生腹内脏器的广泛粘连，肠管壁的水肿、移位、解剖层次混乱，使再手术的误伤率明显升高；患者全身的出血倾向，使第二次手术分离时创面渗血难以自止，这都增加了再手术的难度。
, http://www.100md.com
2.2 再手术的原因及防治分析本组再手术的原因，以出血的胃肠瘘为最多，各见19例和8例，占总数的62.8%。
2.2.1 腹部术后早期大出血，可分为三个方面：第一，腹腔内出血：本组共9例。引起腹腔内出血多因血管结扎线滑脱或止血不严密等基本操作不当所致。我科曾遇1例近端胃大部切除、食道残胃端端吻合术后吻合口瘘，患者经一个月的药物治疗后瘘口已愈，术后第34天拔除左上腹腹腔引流管时发生腹腔内大出血，再次手术见引流管窦道直达下极，下极脾包膜已撕脱，局部形成巨大血种，腹腔内大约有2500ml不凝血。经切除脾脏后治愈，教训很为深刻。我们认为腹腔引流管如不再有引流意义，宜早期给予拔除，免得节外生枝。另外，自1992年我科开展腹腔镜胆囊切除术以来，曾遇1例胆囊动脉出血，再手术时发现胆囊动脉断端钛夹尚存，但内侧约有1mm关闭不严，动脉呈搏动性出血，结扎后治愈，因而腹腔镜胆囊切除时如遇胆囊动脉较粗，宜双重钛夹夹闭胆囊动脉止血。
第二，胆道出血：以往经验是胆道术后出血多为结石炎症引起，经治疗大多可治愈。本组6例胆道术后出血却有一个新的问题，即出血部位在切开的胆总管壁上，为胆管壁的滋养小动脉出血。患者术后不仅“T”管出血，还有消化道和腹腔内出血，我们称之为“三通”现象，这和单纯的胆管炎症出血不同。对于这一类的胆道出血，保守治疗大多难以奏效，需再手术结扎出血血管才能确保病人的生命安全[2]。
, http://www.100md.com
第三，消化道出血：本组4例，其中胃小弯关闭处3处，均为全层间断一层颖合法；另一例为脾肾分流术后吻合口栓塞致上消出血。不难发现胃小弯关闭是出血好发部位。这是否和我科个别医师掌握胃小弯单层缝闭技术不当有关，值得进一步探讨。
2.2.2 腹部术后消化道瘘：共8例，其中食道残胃或空肠吻合瘘4例，占50%。我科自1992年来，胃肠道的唯物合多采用丝线的全层间断单层缝合，吻合口瘘的发生率明显下降，但食道残胃或空肠吻合口瘘却时有发生，尤其是与残胃作端端吻合时因吻合位置深在，暴露不佳，是产生瘘的原因之一。更重要的是食道和残胃小弯的边三角缝合进针应从残胃后壁粘膜层进，粘膜层出，转向边角前壁粘膜进针，肌层出；再从残胃浆膜层进针，粘膜出针，所谓内翻“U”字型，打结后严密封死三角一带。吻合口完成后还应将膈肌腹膜和胃肠壁浆膜缝合数针，起到减张作用，减少吻合口瘘的发生。
2.2.3 腹部术后早期并发急性坏死性胰腺炎。AHNP在腹部术后并发症中并不常见，但来势凶猛，处理不当易导致严重的后果。本组遇两例。这两例患者均切开十二指肠壁后经乳头探查取石，未行乳头切开成形，术后乳头括约肌痉挛、水肿，导致胰液排出道受阻，诱发AHNP，引起多次手术和致命的并发症，当引以为戒。
3参考文献
1 杨冠群.腹部外科近期再手术的围手术期治疗.腹部外科，1990，3(2)∶87
2 蒋飞照，张启瑜.胆道术后T管旁胆管壁出血6例.肝胆胰外科杂志，1997；9(1)∶37
(收稿：1998-10-10), http://www.100md.com