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编号:10206840
胆道术后近期再手术16例分析
http://www.100md.com 《肝胆胰外科杂志》 1999年第1期
     作者:仵民宪 吴东

    单位:仵民宪:河南三门陕市人民医院外科(472000);吴东:河南义马矿务局总医院外科

    关键词:

    肝胆胰外科杂志990121 胆道手术后近期再手术是胆道外科较棘手的问题,多是由于第一次手术处理不当所致。本文总结我院1988年5月至1998年5月病案16例,分析再手术的原因,以便从中吸取教训。

    1临床资料

    1.1 一般资料 本组16例,女10例,男6例。年龄23~72岁,平均54岁。首次手术的原因:急性胆囊炎4例,慢性胆囊炎8例,慢性胆囊炎并胆总管结石3例,急性化脓性胆管炎1例。再手术原因:胆总管损伤4例,胆囊管结扎线或钛夹脱落5例,T管误置作者单位:1 河南三门峡市人民医院外科2 河南义马矿务局总医院外科入假道2例,胆总管结石残留2例,拔T管后胆汁性腹腔炎3列。再手术距首次手术时间:术后1周内9例,2周内3例,4周内4例。再手术指征:胆汁性腹膜炎或腹腔引流胆汁过多9例,黄疸3例,T管无胆汁2例,高热2例。
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    1.2 治疗结果:胆总管端端吻合术1例,胆总管空肠Roux-Y吻合术3例,胆囊管结扎2例,胆囊管结扎并胆总管切开引流3例,胆总管探查取石2例,重新安置T管5例,均治愈。

    2讨论

    胆道术后近期再手术是指第一次手术后短期内再次施行手术,一般在病人未出院以前,多是由于第一次手术处理不当所致。分析其原因可以对胆道手术有更深刻的认识,从本组资料来看有以下原因:

    2.1 胆总管损伤胆总管损伤是胆道手术尤其是胆囊切除术应注意避免的并发症。胆结石病人常常因肥胖,胆囊位置深。在麻醉欠佳,胆囊三角炎症粘连和胆道变异等情况下,易发生胆总管损伤。对这些病人,可先分离出“胆囊管”,用丝线轻扎一道暂不切断,或直接从胆囊底部向下分离,逆行切除胆囊。至胆囊管处,清楚地显露出胆囊管与胆总管的关系,使胆囊管处松驰位再切断结扎,避免过度牵拉误伤胆总管。对胆囊萎缩,胆囊三角粘连紧密的病人,不可强行分离。可行胆囊大部分切除,取出结石,灼烧残存胆囊粘膜,牢靠缝扎胆囊管[1]。本组4例,1例误将胆总管当胆囊管切断,2例分离时误伤胆总管。1例因胆囊管过度牵拉误扎胆总管。分别于手术后2~4天再次手术,胆总管端吻合1例,胆总管空肠Roux-Y吻合术2例,1例行腹腔引流后期再行Roux-Y吻合术。
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    2.2 胆囊管结扎线或钛夹脱落胆囊管处理是胆囊切除术中重要的一个步骤。胆囊管汇入胆总管的方式变异很大,故处理胆囊管前应昼分离出胆囊管的全部,清楚地看到胆囊管与胆总管的汇入部后再切断结扎。结扎要牢靠,避免扎线松动脱落、结扎不全。使用钛夹夹闭胆囊管时,钛夹应与胆囊管呈直角,夹闭要完全可靠。本组5例,2例结扎线脱落,1例钛夹脱落,1例钛夹夹闭不全,1例胆囊管分离不完全,从胆囊壶腹部结扎而结扎不全。分别于术后36~72小时再次手术,重新结扎胆囊管,其中3例胆总管切开引流。

    2.3 T管误置入假道T管引流通畅是胆总管探查术后防止胆道梗阻和感染重要保证。有时胆总管壁及其前方的组织增厚,切开胆总管后粘膜层可与其外层组织分离。安置T管时会误置入粘膜外的假道,使术后胆道经流不畅或梗阻。本组1例胆道探查术后T管无胆汁,腹痛发热;1例胆总管损伤端吻合术后T管支撑无胆汁,腹腔引流出多量胆汁,二次手术均证实误置入假道。

    2.4 结石残留多为肝内结石和胆总管下端结石残留。主要由于术前对胆道结石的大小、数目、位置等了解不够,术中取石不仔细,操作程序不规范所致。应注意的是金属探子可以从壶腹部小结石旁滑过,或穿过软块结石而无感觉[2]。有认为使用导尿管较安全。若F14号尿管能顺利通过胆总管下端,盐水冲洗无阻力和回流,说明下端通畅;若F10尿管不能通过则说明有狭窄[3]。术中胆道造影可及时发现残余结石,使用胆道镜取石能大大降低结石残留率。本组2例,均位于胆总管下段和壶腹部,1例为硬石块,1例为泥沙样结石。
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    2.5 拔T管后胆汁性腹膜炎T管周围窦道形成不全是拔管后胆汁漏入腹腔的主要原因。多由于术毕未用大网膜包绕T管或包绕不全,T管在腹腔内行经过长,T管刺激性过小使粘连和窦道形成不全。糖尿病、肝硬化、低蛋白、恶病质及长期服用如激素等抑制胶原纤维合成的药物,均影响粘连的形成[4]。忽视个体差异,过分强调2周拔管,拔管粗暴或误拔亦是拔管后胆漏的原因之一。本组3例,1例糖尿病,1例T管在腹腔内行径过长,1例术后2天误为腹腔引流而拔出。均行开腹再手术,重新安置T管而治愈。

    参考文献

    1 王守礼,韩运海.胆囊大部分切除20例报告.肝胆胰外科杂志,1998,10(1)∶50

    2 钱礼.腹部外科学,上海:上海科学技术出版社,1984∶866

    3 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京:人民军医出版社,1994∶267

    4 喻晓明,郑英键.拔T管致胆汁性腹膜炎6例教训分析.腹部外科.1997,10(3)∶188

    (收稿:1998-07-17), 百拇医药