胆囊切除术后各种腹腔引流法之再评价
作者：李明发
单位：上海市北站医院(200085)
关键词：
肝胆胰外科杂志990118 胆囊切除术是仅次于阑尾切除术的腹腔内最常见的手术。在胆囊切除术后传统的处理是在Morrison＇s窝内置入引流。近年来，有报告认为：对一些选择性的病例不置引流疗效更佳。我院外科于1990年3月行胆囊切除术326例。其中术后置烟卷引流者111例，负压引流者158例，不置引流者57例。现就这三种不同的处理方法的术后经过加以分析，以评价胆囊切除术置引流的必要性及引流方式。
1临床资料
1.1 一般资料：因胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术326例，其中男85例，女241例。年龄22～83岁，平均52.67岁。因急性胆囊炎、胆石病行急诊胆囊切除术41例，因慢性胆囊炎、胆石病行择期胆囊切除术285例。病程8小时至30年，平均5年。111例置烟卷引流(下称CD组)，158例置负压引流(下称负压组)，57例不置引流(下称不引流组)。
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1.2 术后负压组引流时间(3.12±0.68天)与CD组引流时间(4.16±1.32天)比较，差异有明显意义。三组术后发热时间，换药次数及住院天数情况见附表。
附表 三组术后发热时间、换药次数及住院时间比较(
±S,) CD组
发热天数
换药次数
住院天数
3.86±1.46
4.86±2.64
12.24±2.36
负压组
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2.26±0.86**
3.24±0.43**
9.23±1.86**
不引流组
3.23±0.27
3.06±1.12
8.68±1.16
与CD组比：**P<0.01
1.3 术后并发症：本组326例中出现并发症59例次，其中切口感染4例，3例为CD引流者，不引流组1例感染。B超提示膈下积液：CD组2例(1.8%)，负压组2例(1.27%)，不引流组8例(14.04%)。膈下脓疡：CD组1例(0.9%)。切口及引流口疼痛：CD组27例(24.32%)。负压组8例(5.06%)。不引流组2例(3.5%)。胆瘘：CD组1例，经再次手术治愈。负压组3例，其中2例经引流而自愈。另一例经再次手术治愈。腹腔内出血1例，发生在负压组，经再次手术止血。
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2讨论
2.1 胆囊切除术后引流的必要性：胆囊切除术后引流的目的就在于及时排出膈下及残面积聚的液体及坏死组织[1，2]。因此一般主张在Morrison＇s窝内留置引流物，将这些渗液渗血、渗胆引出体外。本组内置引流者269例。术后24小时内引流量在10～200ml，而且化验证实引流液中有胆红素存在。提示确有部份胆汁渗出。术后B超超声波检查显示，未引流者膈下积液较多亦说明渗出液存在。本组中的4例的胆瘘及1例腹腔内出血(系凝血功能障碍所致)若不放引流，后果不堪设想。再则，本组未置引流者术后发热天数较长，提示吸收热持续时间较久，亦支持留置引流的必要性。
但自首次报道胆囊切除术后不留置引流物的临床试验以来，已有大量报告显示术后不留置引流亦有较多优点[3，4，5]。如减少感染、肠粘连肠梗阻，缩短住院天数、减少住院费用等。本组未置引流者57例，绝大部分患者顺利痊愈出院，仅少部分出现切口感染，膈下积液。因此我们认为胆囊切除术后是否引流应予个体化处理，对下列情况以留置引流的为宜：①急性胆囊炎，胆囊周围炎性渗出较多者。②胆囊床渗血较多或胆囊床缝合不满意者。③胆囊三角区炎性水肿明显，胆囊管结扎不满意，易发生胆瘘者。
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2.2 何种引流方式更有价值：我们比较CD与负压引流的结果。两组年龄、性别和胆囊切除指征类似。根据对照分析，两组在引流时间，术后发热天数、术后换药次数、术后住院天数、膈下积液及脓疡、切口感染及压痛方面存在着统计学上的明显差异。显然负压引流明显优于CD。负压引流不仅能减少细菌感染并有助于观察引流物的性质及引流量的记录，还能及时们发现和处理术后胆瘘或内出血等。4例胆瘘中CD组1例，于术后72小时确诊。而负压组3例均于术后当天确诊。在处理上两者亦截然不同，CD组病例由于引流不畅而致反复感染、腹腔脓肿。先后两次手术切开引流。经用大量抗生素控制感染后于术后180天行空肠总胆管吻合而治愈。负压组中2例胆瘘经引流，分别于术后8，9天拔管而痊愈。术中发现CD病例有多个脓腔，而负压引流病例有清晰的瘘管。为再次手术提供了方便。负压引流可以保持有效地引流，缩短引流时间及换药次数。减少了因频繁换药给病人造成的痛苦和医护人员的工作量。据报道，负压引流有助于消灭腔隙，缩小创面。有助改善局部循环、刺激肉芽组织生长。有助于加速创面淋巴细胞浸润消退，较早出现增生期胶原合成，修复期可见到收缩性纤维合成增强[6]。总体而言，负压引流操作简便，易于掌握，疗效远优于CD，值得临床普通推广。
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参考文献
1 马季岩，李涛.不能忽视胆囊切除术后引流物的置放.中国实用外科杂志，1988，8(4)∶211
2 Hoffman J.Drainage after cholecystectomy .Br J.Surg，1985，72(6)∶423
3 徐运来等.胆囊切除不置引流66例观察报告.中国实用外科杂志，1986，6(11)∶647
4 Monson JR.Without diaiage is safe after chlocystectomy，1991，109(6)∶740～746
5 沈文琪.关于胆囊切除术后引流问题的应用体会.中国实用外科杂志，1996，16(5)∶288
6 裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍.中国实用外科杂志，1998，18(4)∶233～234
(收稿：1998-07-03，修回：1998-10-19)
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单位：上海市北站医院(200085)
关键词：
肝胆胰外科杂志990118 胆囊切除术是仅次于阑尾切除术的腹腔内最常见的手术。在胆囊切除术后传统的处理是在Morrison＇s窝内置入引流。近年来，有报告认为：对一些选择性的病例不置引流疗效更佳。我院外科于1990年3月行胆囊切除术326例。其中术后置烟卷引流者111例，负压引流者158例，不置引流者57例。现就这三种不同的处理方法的术后经过加以分析，以评价胆囊切除术置引流的必要性及引流方式。
1临床资料
1.1 一般资料：因胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术326例，其中男85例，女241例。年龄22～83岁，平均52.67岁。因急性胆囊炎、胆石病行急诊胆囊切除术41例，因慢性胆囊炎、胆石病行择期胆囊切除术285例。病程8小时至30年，平均5年。111例置烟卷引流(下称CD组)，158例置负压引流(下称负压组)，57例不置引流(下称不引流组)。
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1.2 术后负压组引流时间(3.12±0.68天)与CD组引流时间(4.16±1.32天)比较，差异有明显意义。三组术后发热时间，换药次数及住院天数情况见附表。
附表 三组术后发热时间、换药次数及住院时间比较(
±S,) CD组发热天数
换药次数
住院天数
3.86±1.46
4.86±2.64
12.24±2.36
负压组
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2.26±0.86**
3.24±0.43**
9.23±1.86**
不引流组
3.23±0.27
3.06±1.12
8.68±1.16
与CD组比：**P<0.01
1.3 术后并发症：本组326例中出现并发症59例次，其中切口感染4例，3例为CD引流者，不引流组1例感染。B超提示膈下积液：CD组2例(1.8%)，负压组2例(1.27%)，不引流组8例(14.04%)。膈下脓疡：CD组1例(0.9%)。切口及引流口疼痛：CD组27例(24.32%)。负压组8例(5.06%)。不引流组2例(3.5%)。胆瘘：CD组1例，经再次手术治愈。负压组3例，其中2例经引流而自愈。另一例经再次手术治愈。腹腔内出血1例，发生在负压组，经再次手术止血。
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2.1 胆囊切除术后引流的必要性：胆囊切除术后引流的目的就在于及时排出膈下及残面积聚的液体及坏死组织[1，2]。因此一般主张在Morrison＇s窝内留置引流物，将这些渗液渗血、渗胆引出体外。本组内置引流者269例。术后24小时内引流量在10～200ml，而且化验证实引流液中有胆红素存在。提示确有部份胆汁渗出。术后B超超声波检查显示，未引流者膈下积液较多亦说明渗出液存在。本组中的4例的胆瘘及1例腹腔内出血(系凝血功能障碍所致)若不放引流，后果不堪设想。再则，本组未置引流者术后发热天数较长，提示吸收热持续时间较久，亦支持留置引流的必要性。
但自首次报道胆囊切除术后不留置引流物的临床试验以来，已有大量报告显示术后不留置引流亦有较多优点[3，4，5]。如减少感染、肠粘连肠梗阻，缩短住院天数、减少住院费用等。本组未置引流者57例，绝大部分患者顺利痊愈出院，仅少部分出现切口感染，膈下积液。因此我们认为胆囊切除术后是否引流应予个体化处理，对下列情况以留置引流的为宜：①急性胆囊炎，胆囊周围炎性渗出较多者。②胆囊床渗血较多或胆囊床缝合不满意者。③胆囊三角区炎性水肿明显，胆囊管结扎不满意，易发生胆瘘者。
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2.2 何种引流方式更有价值：我们比较CD与负压引流的结果。两组年龄、性别和胆囊切除指征类似。根据对照分析，两组在引流时间，术后发热天数、术后换药次数、术后住院天数、膈下积液及脓疡、切口感染及压痛方面存在着统计学上的明显差异。显然负压引流明显优于CD。负压引流不仅能减少细菌感染并有助于观察引流物的性质及引流量的记录，还能及时们发现和处理术后胆瘘或内出血等。4例胆瘘中CD组1例，于术后72小时确诊。而负压组3例均于术后当天确诊。在处理上两者亦截然不同，CD组病例由于引流不畅而致反复感染、腹腔脓肿。先后两次手术切开引流。经用大量抗生素控制感染后于术后180天行空肠总胆管吻合而治愈。负压组中2例胆瘘经引流，分别于术后8，9天拔管而痊愈。术中发现CD病例有多个脓腔，而负压引流病例有清晰的瘘管。为再次手术提供了方便。负压引流可以保持有效地引流，缩短引流时间及换药次数。减少了因频繁换药给病人造成的痛苦和医护人员的工作量。据报道，负压引流有助于消灭腔隙，缩小创面。有助改善局部循环、刺激肉芽组织生长。有助于加速创面淋巴细胞浸润消退，较早出现增生期胶原合成，修复期可见到收缩性纤维合成增强[6]。总体而言，负压引流操作简便，易于掌握，疗效远优于CD，值得临床普通推广。
, 百拇医药
参考文献
1 马季岩，李涛.不能忽视胆囊切除术后引流物的置放.中国实用外科杂志，1988，8(4)∶211
2 Hoffman J.Drainage after cholecystectomy .Br J.Surg，1985，72(6)∶423
3 徐运来等.胆囊切除不置引流66例观察报告.中国实用外科杂志，1986，6(11)∶647
4 Monson JR.Without diaiage is safe after chlocystectomy，1991，109(6)∶740～746
5 沈文琪.关于胆囊切除术后引流问题的应用体会.中国实用外科杂志，1996，16(5)∶288
6 裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍.中国实用外科杂志，1998，18(4)∶233～234
(收稿：1998-07-03，修回：1998-10-19)
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