桡骨远端骨折后的肌腱神经损伤
作者：徐又佳(综述) 郑祖根(审校)
单位：苏州医学院附属第二医院(215004)
关键词：
江苏医药990116 有关桡骨远端骨折中肌腱神经等软组织损伤的并发症，文献报道越来越多。常见并发症约占20%～31%，原因可以是损伤本身，也可以是治疗不当。有些骨折已愈合，但肌腱神经的损伤可产生永久性腕部功能不良[1]。
一、肌腱损伤 肌腱损伤可涉及屈指肌腱和伸指肌腱。最常见的是肌腱间和肌腱与腱鞘粘连形成。肌腱间粘连可发生单独屈肌腱或伸肌腱系统，也可两者同时存在。腱鞘狭窄可能是最常见的并发症，发好部位常在与拇指相关的腱鞘。主要原因有：骨折后血肿、骨折块移位、疤痕组织形成、拇外展长肌和伸拇短肌肌腱肿胀。为防止这类并发症，早期手指活动、减轻肿胀以及骨折愈合后手的功能锻炼是很有益的。一旦肌腱粘连形成，应进行特殊治疗和改换小夹板固定骨折，当保守治疗无效可考虑肌腱松解术[2]。骨折部位肌腱卡压很罕见。不过，此时骨折不能充分复位，故该诊断应予以重视。屈指或伸指肌腱均可在骨折部位卡压。一般去除石膏后被卡压的肌腱易被诊断。例如：屈指肌腱卡压时，腕背伸可引起手指过度屈曲；手指伸直位只能在腕部屈曲时。早期发现可进行骨折切开复位游离肌腱手术；晚期发现则需要进行肌腱松解术[3]。盖氏骨折下尺桡关节伸肌腱卡压多见，常见的肌腱是尺侧伸腕肌腱；小指伸肌腱卡压也见报道。X线摄片可见桡骨远端骨折移位和下尺桡关节增宽。尺骨茎突撕脱骨折也可使尺侧伸腕肌腱嵌入下尺桡关节。仔细检查可发现在尺骨远端尺侧，伸腕肌腱沟有空缺感(空沟症)。通常骨折时尺侧伸腕肌腱直接在尺骨小头周围移位，也可从桡侧进入下尺桡关节。治疗方法是下尺桡关节切开复位、丝线修复尺侧伸腕肌腱的纤维骨性结构，尺骨茎突骨折复位后内固定。如果下尺桡关节不能复位，那尺侧伸腕肌肌腱就不能修复，继发关节不稳和功能紊乱将会出现[3]。肌腱不连常发生在尺、桡骨远端骨折中，移位骨块可割伤伸肌腱或屈肌腱，临床检查能发现一些特殊功能障碍。探查和修复急性肌腱割伤是必要的[4]。肌腱磨损是发生在骨折后外生性骨疣形成或骨不连导致肌腱逐渐磨损并产生断裂。正确的骨折复位可减少骨折面外露，降低肌腱损伤频率。迟发性肌腱磨损使肌腱不能早期修复，只能靠肌腱移植来恢复功能[5]。伸拇长肌肌腱是桡骨远端骨折中最易损伤的肌腱。撕裂部位常在桡骨背结节。有文献报道没有骨折的腕部损伤也可发生肌腱撕裂伤。撕裂伤可发生在损伤后几年内，最常见的是2个月内。肌腱撕裂伤原因常有机械和血供因素。移位骨折块或愈合骨痂都可产生机械性刺伤或使背侧第三间隙狭窄导致肌腱损伤[6]。有关伸拇长肌肌腱在桡骨背侧的血管解剖研究显示，该肌腱有双重滋养血管，肌腱被滑液鞘包裹，滑液靠渗透扩散滋养肌腱。两个纵向的血管系统从远端和近端到达桡骨背侧结节区，但靠结节区的5毫米范围缺乏自身滋养管，因此桡骨远端骨折产生的肿胀、出血或压力增高，都将损伤肌腱外部滋养系统，这种血供障碍便进一步限制了肌腱的营养，产生缺血撕裂。预防该肌腱撕裂最重要的是维持自身滋养。理论上拇指活动可增加滑液滋养和第三背侧间隙的支持带结构保护性松驰。桡背侧结节区的疼痛、肿胀和弹响是常见的前驱症状。探查和松解可防止肌腱完全破裂。这种损伤的治疗是减少肌腱磨擦，其中包括肌腱移植和食指固有伸肌腱转移至正常伸拇长肌肌腱上[6]。
, 百拇医药
二、神经损伤 腕关节周围有正中神经、尺神经和桡神经，桡骨远端骨折可并发这些神经损伤。对于细小神经损伤，仔细的神经支配区功能检查很重要，鉴别神经损伤可帮助变换治疗方法，促进功能恢复[7]。神经损伤最多见的是正中神经，解剖研究认为正中神经在桡骨远端的移动范围约3毫米，在模拟Colles骨折实验中，正中神经在桡骨远侧骨折块移动范围为2毫米，且因骨折移位也可成角。研究认为当Colles骨折后正中神经损伤发生率约0.2%～7.9%。Abbott等对桡骨远端骨折合并正中神经损伤进行分类，共四型：原发损伤、继发损伤、迟发损伤、医源性损伤[8]。虽然正中神经靠近骨折部位，但直接损伤常少见。不过文献报道直接损伤、横断伤和卡压伤仍有发生，主要是严重移位骨折块能刺伤正中神经导致轴索断裂、功能不良或神经断裂。仔细阅读损伤时X线片可帮助确诊。向掌侧移位的骨折块常产生正中神经损伤。这种情况闭合复位通常不适用，需手术治疗缓解急性压迫[7]。继发性正中神经损伤比原发性多见，主要由于腕管受压。腕管压力测量显示，当桡骨远端骨折时，肿胀、出血和移位都可增加腕管容积，腕管压力明显增高，为防止持续性受压，复位应在满意的麻醉下进行，以减少骨折或软组织的进一步损伤。另外，为防止医源性损伤，复位中应避免过度用力[9]。多数正中神经损伤，在正确的骨折处理后都能自行治愈。如果有进一步神经损伤，需要手术探查和腕管减压，同时要查明并排除神经损伤的原因[2]。迟发性正中神经损伤可发生在骨折后数月或数年，症状和体征通常是腕管综合征。与急性损伤相同，减轻腕管压力最主要。摄片可估计神经受压情况。骨折后在掌侧有移位或掌侧有骨痂应当纠正。非骨性原因引起肿胀或神经周围疤痕形成可保守治疗，但切开减压也常应用[7]。桡骨远端骨折中，复位固定位置仍存在争议，但过度掌屈侧偏位(Cotton-Loder位)应当避免。腕管压力测定表明腕部最大屈曲位时压力便增高，并可导致正中神经受压。也有文献认为腕部过度屈曲可维持骨折复位、防止背侧成角作用相当有限，除非腕部最大程度屈曲，不然背侧桡腕韧带复合结构相当松驰。所以为获得背侧韧带张力的屈曲位将会产生疼痛和血循环障碍[8，10]。桡骨远端骨折后尺骨神经损伤比正中神经损伤少见，这种差别是解剖结构所致。在腕部水平，尺神经位于尺骨3毫米内，尺神经是从表浅穿过腕横韧带进入Guyon′s管，该管距离骨折端较远，比腕管松驰，从而减少了因局部压力增加而损伤神经的机会。尺神经损伤可分为感觉和运动损伤两种，也可是完全性损伤，主要看神经受压部位。强暴力导致严重成角、移位骨折且合并尺骨骨折，可增加尺神经损伤的机会[11]。另外，严重的桡骨远端粉碎骨折也增加了尺神经损伤的潜在可能。继发性尺神经损伤是发生在原发骨折后，持久性血肿、骨折对位不良、不适当的管形石膏、局限性肿胀压迫Guyon′s管。这类损伤常是神经麻痹，骨折复位后可逐步缓解。但持久的神经损伤或发展将可导致完全性神经阻滞，应进行手术减压[7，12]。桡神经损伤主要是感觉支受压。石膏固定不稳不会压迫神经远端，但也应重新固定以防止神经活动或摩擦。神经刺激可发生在桡骨茎突部位、拇指背侧或食指一半，如果感觉神经损伤，非手术治疗和脱敏治疗可运用。撕裂或钉刺伤桡神经感觉支则可手术探查[13]。为防止损伤产生，桡神经的解剖位置或可能的畸形变化应当熟悉。桡神经感觉支延桡骨背侧进入前臂，这个位置也是外固定穿钉位置。经皮穿钉刺伤神经可产生严重损伤，同样也可发生在神经终端的肌皮神经。这些应予以足够重视。另外，切开复位应保护好桡神经感觉支，防止医源性损伤[11，14]。
, 百拇医药
参考文献
[1] Zachary SV, et al. J Hand Surg 1995；20(A)：339.
[2] Zemel NP. Hand Clin 1987；3：1.
[3] Lenoble E, et al. J Bone Joint Surg(Br) 1995；77：562.
[4] Habernek H, et al. J Trauma 1994；36：83.
[5] Ashall G.Injury 1991；22：153.
[6] Hirasawa Y, et al. J Hand Surg 1990；15(B)：51.
, http://www.100md.com
[7] Kumar A J. Trauma 1990；30：118.
[8] Bartosh RA, et al. J Hand Surg 1990；15(A)：18.
[9] Weiss AC, et al. J Hand Surg 1995；20：813.
[10] Hove LM, et al. Acta Orthop Scand 1997；68：59.
[11] Strickland JW, et al. Hand Clin 1991；7：645.
[12] Ludvigsen TC, et al. Acta Orthop Scand 1997；68：255.
[13] Sandcrs RA, et al. J Hand Surg 1991；16(A)：226.
[14] Sommerkamp TG, et al. J Bone Joint Surg(Am) 1994；76：1149., 百拇医药
单位：苏州医学院附属第二医院(215004)
关键词：
江苏医药990116 有关桡骨远端骨折中肌腱神经等软组织损伤的并发症，文献报道越来越多。常见并发症约占20%～31%，原因可以是损伤本身，也可以是治疗不当。有些骨折已愈合，但肌腱神经的损伤可产生永久性腕部功能不良[1]。
一、肌腱损伤 肌腱损伤可涉及屈指肌腱和伸指肌腱。最常见的是肌腱间和肌腱与腱鞘粘连形成。肌腱间粘连可发生单独屈肌腱或伸肌腱系统，也可两者同时存在。腱鞘狭窄可能是最常见的并发症，发好部位常在与拇指相关的腱鞘。主要原因有：骨折后血肿、骨折块移位、疤痕组织形成、拇外展长肌和伸拇短肌肌腱肿胀。为防止这类并发症，早期手指活动、减轻肿胀以及骨折愈合后手的功能锻炼是很有益的。一旦肌腱粘连形成，应进行特殊治疗和改换小夹板固定骨折，当保守治疗无效可考虑肌腱松解术[2]。骨折部位肌腱卡压很罕见。不过，此时骨折不能充分复位，故该诊断应予以重视。屈指或伸指肌腱均可在骨折部位卡压。一般去除石膏后被卡压的肌腱易被诊断。例如：屈指肌腱卡压时，腕背伸可引起手指过度屈曲；手指伸直位只能在腕部屈曲时。早期发现可进行骨折切开复位游离肌腱手术；晚期发现则需要进行肌腱松解术[3]。盖氏骨折下尺桡关节伸肌腱卡压多见，常见的肌腱是尺侧伸腕肌腱；小指伸肌腱卡压也见报道。X线摄片可见桡骨远端骨折移位和下尺桡关节增宽。尺骨茎突撕脱骨折也可使尺侧伸腕肌腱嵌入下尺桡关节。仔细检查可发现在尺骨远端尺侧，伸腕肌腱沟有空缺感(空沟症)。通常骨折时尺侧伸腕肌腱直接在尺骨小头周围移位，也可从桡侧进入下尺桡关节。治疗方法是下尺桡关节切开复位、丝线修复尺侧伸腕肌腱的纤维骨性结构，尺骨茎突骨折复位后内固定。如果下尺桡关节不能复位，那尺侧伸腕肌肌腱就不能修复，继发关节不稳和功能紊乱将会出现[3]。肌腱不连常发生在尺、桡骨远端骨折中，移位骨块可割伤伸肌腱或屈肌腱，临床检查能发现一些特殊功能障碍。探查和修复急性肌腱割伤是必要的[4]。肌腱磨损是发生在骨折后外生性骨疣形成或骨不连导致肌腱逐渐磨损并产生断裂。正确的骨折复位可减少骨折面外露，降低肌腱损伤频率。迟发性肌腱磨损使肌腱不能早期修复，只能靠肌腱移植来恢复功能[5]。伸拇长肌肌腱是桡骨远端骨折中最易损伤的肌腱。撕裂部位常在桡骨背结节。有文献报道没有骨折的腕部损伤也可发生肌腱撕裂伤。撕裂伤可发生在损伤后几年内，最常见的是2个月内。肌腱撕裂伤原因常有机械和血供因素。移位骨折块或愈合骨痂都可产生机械性刺伤或使背侧第三间隙狭窄导致肌腱损伤[6]。有关伸拇长肌肌腱在桡骨背侧的血管解剖研究显示，该肌腱有双重滋养血管，肌腱被滑液鞘包裹，滑液靠渗透扩散滋养肌腱。两个纵向的血管系统从远端和近端到达桡骨背侧结节区，但靠结节区的5毫米范围缺乏自身滋养管，因此桡骨远端骨折产生的肿胀、出血或压力增高，都将损伤肌腱外部滋养系统，这种血供障碍便进一步限制了肌腱的营养，产生缺血撕裂。预防该肌腱撕裂最重要的是维持自身滋养。理论上拇指活动可增加滑液滋养和第三背侧间隙的支持带结构保护性松驰。桡背侧结节区的疼痛、肿胀和弹响是常见的前驱症状。探查和松解可防止肌腱完全破裂。这种损伤的治疗是减少肌腱磨擦，其中包括肌腱移植和食指固有伸肌腱转移至正常伸拇长肌肌腱上[6]。
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二、神经损伤 腕关节周围有正中神经、尺神经和桡神经，桡骨远端骨折可并发这些神经损伤。对于细小神经损伤，仔细的神经支配区功能检查很重要，鉴别神经损伤可帮助变换治疗方法，促进功能恢复[7]。神经损伤最多见的是正中神经，解剖研究认为正中神经在桡骨远端的移动范围约3毫米，在模拟Colles骨折实验中，正中神经在桡骨远侧骨折块移动范围为2毫米，且因骨折移位也可成角。研究认为当Colles骨折后正中神经损伤发生率约0.2%～7.9%。Abbott等对桡骨远端骨折合并正中神经损伤进行分类，共四型：原发损伤、继发损伤、迟发损伤、医源性损伤[8]。虽然正中神经靠近骨折部位，但直接损伤常少见。不过文献报道直接损伤、横断伤和卡压伤仍有发生，主要是严重移位骨折块能刺伤正中神经导致轴索断裂、功能不良或神经断裂。仔细阅读损伤时X线片可帮助确诊。向掌侧移位的骨折块常产生正中神经损伤。这种情况闭合复位通常不适用，需手术治疗缓解急性压迫[7]。继发性正中神经损伤比原发性多见，主要由于腕管受压。腕管压力测量显示，当桡骨远端骨折时，肿胀、出血和移位都可增加腕管容积，腕管压力明显增高，为防止持续性受压，复位应在满意的麻醉下进行，以减少骨折或软组织的进一步损伤。另外，为防止医源性损伤，复位中应避免过度用力[9]。多数正中神经损伤，在正确的骨折处理后都能自行治愈。如果有进一步神经损伤，需要手术探查和腕管减压，同时要查明并排除神经损伤的原因[2]。迟发性正中神经损伤可发生在骨折后数月或数年，症状和体征通常是腕管综合征。与急性损伤相同，减轻腕管压力最主要。摄片可估计神经受压情况。骨折后在掌侧有移位或掌侧有骨痂应当纠正。非骨性原因引起肿胀或神经周围疤痕形成可保守治疗，但切开减压也常应用[7]。桡骨远端骨折中，复位固定位置仍存在争议，但过度掌屈侧偏位(Cotton-Loder位)应当避免。腕管压力测定表明腕部最大屈曲位时压力便增高，并可导致正中神经受压。也有文献认为腕部过度屈曲可维持骨折复位、防止背侧成角作用相当有限，除非腕部最大程度屈曲，不然背侧桡腕韧带复合结构相当松驰。所以为获得背侧韧带张力的屈曲位将会产生疼痛和血循环障碍[8，10]。桡骨远端骨折后尺骨神经损伤比正中神经损伤少见，这种差别是解剖结构所致。在腕部水平，尺神经位于尺骨3毫米内，尺神经是从表浅穿过腕横韧带进入Guyon′s管，该管距离骨折端较远，比腕管松驰，从而减少了因局部压力增加而损伤神经的机会。尺神经损伤可分为感觉和运动损伤两种，也可是完全性损伤，主要看神经受压部位。强暴力导致严重成角、移位骨折且合并尺骨骨折，可增加尺神经损伤的机会[11]。另外，严重的桡骨远端粉碎骨折也增加了尺神经损伤的潜在可能。继发性尺神经损伤是发生在原发骨折后，持久性血肿、骨折对位不良、不适当的管形石膏、局限性肿胀压迫Guyon′s管。这类损伤常是神经麻痹，骨折复位后可逐步缓解。但持久的神经损伤或发展将可导致完全性神经阻滞，应进行手术减压[7，12]。桡神经损伤主要是感觉支受压。石膏固定不稳不会压迫神经远端，但也应重新固定以防止神经活动或摩擦。神经刺激可发生在桡骨茎突部位、拇指背侧或食指一半，如果感觉神经损伤，非手术治疗和脱敏治疗可运用。撕裂或钉刺伤桡神经感觉支则可手术探查[13]。为防止损伤产生，桡神经的解剖位置或可能的畸形变化应当熟悉。桡神经感觉支延桡骨背侧进入前臂，这个位置也是外固定穿钉位置。经皮穿钉刺伤神经可产生严重损伤，同样也可发生在神经终端的肌皮神经。这些应予以足够重视。另外，切开复位应保护好桡神经感觉支，防止医源性损伤[11，14]。
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参考文献
[1] Zachary SV, et al. J Hand Surg 1995；20(A)：339.
[2] Zemel NP. Hand Clin 1987；3：1.
[3] Lenoble E, et al. J Bone Joint Surg(Br) 1995；77：562.
[4] Habernek H, et al. J Trauma 1994；36：83.
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[11] Strickland JW, et al. Hand Clin 1991；7：645.
[12] Ludvigsen TC, et al. Acta Orthop Scand 1997；68：255.
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[14] Sommerkamp TG, et al. J Bone Joint Surg(Am) 1994；76：1149., 百拇医药