肾活检术在小儿肾脏病诊断中的价值(附510例临床病理分析)
作者：刘光陵 高远赋 夏正坤 王晓燕 张连丰 王兆全 李世军 傅元凤
单位：南京军区南京总医院儿科
关键词：肾小球疾病 肾活检 病理 儿童
江苏医药990109 摘要 为了解肾活检在小儿肾脏病诊断中的意义，对16年来经肾活检明确诊断的510例肾小球疾病患儿进行了总结。在B超引导下用国产肾穿刺针行1秒钟穿刺法经皮肾活检术，标本分别做光镜、电镜、免疫荧光检查。510例患儿共穿刺638次，成功率达96.7%，其中微小病变和轻微病变69例(13.5%)，系膜增生305例(59.8%)，膜性肾病35例(6.9%)，膜增殖36例(7.1%)，毛细血管内增生30例(5.9%)，局灶节段性硬化33例(6.5%)，弥漫性硬化2例(0.4%)。42例(8.2%)患儿术后出现了并发症。经肾活检纠正诊断76例(16.6%)。
我科从1982年6月至1998年6月，共对510例肾脏病患儿作了经皮肾活检术，现就其诊断价值探讨如下。
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临床资料
一般资料：510例均为住院的肾脏病患儿，其中男326例，女184例。年龄最小6个月，最大14岁，平均7.3岁。自发病起至肾活检时的病程最短5天，最长44个月，平均11.6个月。临床分型根据1981年全国儿科肾脏病科研协作组建议。所有患儿均详细检查血、尿常规，24小时尿蛋白定量，蛋白尿免疫化学分析，血清肌酐、尿素氮、电解质、血浆蛋白、血脂、肝功能、肝炎病毒相关抗原、自身抗体及免疫功能等。其临床诊断包括如下疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、迁延性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、肾病综合征、先天性肾病综合征及原因不明的急慢性肾功能不全、血尿、蛋白尿。
方法：在B超超声探头引导下(Alaka-SSD650)，使用18号薄型Menghini穿刺针(上海医疗器械厂生产)，采用1秒钟抽吸法穿刺。对于5岁以下不合作的患儿采用氯氨酮麻醉(4～6mg/kg，肌注)。术前常规检查出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间。对于部分伴有高血压的患儿在血压控制后进行肾活检术。穿刺点通常定在右肾或左肾下极，术后平卧24小时。
, 百拇医药
结 果
510例患儿中，以蛋白尿为主要表现398例(其中原发性338例，继发性60例)；以血尿为主要表现75例；以急性肾衰为主要表现37例。其中满足诊断要求，即取出肾小球≥10个/例者有510例，肾活检前临床主要依据发病时间、症状、体征以及对治疗的反应而作出诊断，如表现为血尿或肾病综合征临床诊断为急性肾炎或原发性肾病综合征者，经肾活检后病理诊断为IgA肾炎和紫癜性肾炎、Alport综合征及先天性肾病综合征等，两者之间接符合率见表1。
表1临床与病理诊断关系(%) 临床诊断
例数
与病理相符
纠正诊断
血尿组
, http://www.100md.com 75
43(57.3)
42(42.7)
急性肾衰组
37
22(67.6)
12(32.4)
原发性肾病组
329
268(81.5)
61(18.5)
继发性肾病组
, 百拇医药 60
43(71.7)
17(28.3)
先天性肾病组
9
6(66.7)
3(33.3)
肾组织学改变：本组510例中微小病变和轻微病变69例(13.5%)，系膜增生305例(59.8%)，膜性肾病35例(6.9%)，膜增殖36例(7.1%)，毛细血管内增生30例(5.9%)，局灶节段性硬化33例(6.5%)，弥漫性硬化2例(0.4%)。详见表2。 表2 510例肾小球疾病病理类型分布 组织学类型
例数
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(%)
轻度/微小病变
69
13.5
系膜增生
305
59.8
膜性肾病
35
6.9
膜增殖
36
7.1
, 百拇医药
毛细血管内增生
30
5.9
局灶性硬化
33
6.5
弥漫性硬化
2
0.4
510例肾活检共穿刺针数638次，早期由于技术原因进针在2次及以上者较多；随着技术的改进和提高，一次进针成功率也随之提高，其中符合诊断要求者510例，成功率达96.7%。
肾活检术后共有42例(8.2%)出现了轻重不等的并发症，如表3所示。这些并发症包括肉眼血尿(5.7%)、疼痛(3.7%)、肾包膜下血肿(2.9%)、血凝块栓塞(1.8%)、肾动静脉瘘(0.2%)。没有发生感染及需外科手术处理的腹膜后血肿、肾切除以及死亡等严重并发症。表3肾活检后并发症例数及分布 并发症
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例次
(%)
肉眼血尿
29
5.7
疼痛
19
3.7
肾包膜下血肿
15
2.9
血凝块栓塞
9
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1.8
肾内动静脉瘘
1
0.2
感染
0
0
外科手术
0
0
死亡
0
0
年龄与组织学类型的关系：无论年龄大小，病理类型均以系膜增生为主；但年龄小者较之年龄大者，病理类型轻且病程短，5岁以下者(含5岁)，除系膜增生性肾炎占58.2%以外，轻度病变和微小病变型肾炎占28.0%；而大于5岁者，轻度病变和微小病变型肾炎占13.5%，较之小年龄组患儿明显减少(χ2＝5.59，P<0.05)。讨 论
, 百拇医药
肾活检有利于明确诊断和鉴别诊断，从而指导治疗和预测预后。肾脏疾病无论是肾小球性抑或肾间质小管性，临床特征大致相同，均表现为蛋白尿、血尿或肾功能异常。通过肾活检可以直接地观察肾脏组织学变化，尤其是利用一些特殊染色或免疫学技术，能客观、准确地诊断疾病，大大提高了疾病的诊断符合率。16年来我科共收治小儿肾脏病2040例，穿刺510例(占25%)，其中1982年6月～1992年5月共收治此类患儿1120例，行肾活检121例(10.8%)；1992年6月～1998年5月共收治此类患儿920例，行肾活检389例(42.28%)。本组510例中，肾活检前做出临床诊断458例，诊断不明52例；肾活检后382例的病理结果与临床诊断相符，占83.4%；纠正临床诊断76例，占16.6%；对原诊断不明的52例，经肾活检后明确了诊断。我们通过肾活检还首次诊断了2例弥漫性肾小球硬化症(DMS)[1]。DMS为先天性肾病综合征中的罕见类型，其中1例生前诊断为急性肾炎，肾功能衰竭，死后肾穿刺标本证实为DMS，如不进行肾穿刺检查，则无法确诊DMS。
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肾小球疾病的病理类型与临床和预后密切相关。微小病变型及轻度病变型对激素敏感，治疗效果及预后也好，系膜增生性肾炎次之[2，3]，而膜增殖性肾炎和膜性肾病及局灶硬化型肾病对激素不敏感，治疗效果及预后也差[4]。本组病例中的69例微小病变和轻度病变型肾炎经激素治疗后，尿蛋白转阴63例，治愈率91.3%；系膜增生性肾炎305例尿蛋白转阴者242例，治愈率79.3%；而膜增殖性肾炎和膜性肾病71例中尿蛋白转阴者仅15例，治愈率仅21.1%，与文献报告相符[5]。本文报道5岁以下者(含5岁)，轻度病变和微小病变型肾炎占28.0%，而大于5岁者，轻度病变和微小病变型肾炎占13.5%，与国外报道的63%～93%不符，其原因可能为：①临床表现轻、病程短，经治疗很快恢复者，均未行肾活检；②患儿来自全国各地，初治病例少，大多数为复发或迁延不愈者。
肾穿刺活检术的方法及与并发症的关系。目前肾活检的方法主要包括开放性肾活检术及经皮肾活检术，近来又有人报道了腹腔镜肾活检术及经膀胱输尿管肾活检术，其中经皮肾活检术是应用最广范、也是最为安全而有效的方法。我们从1982年起即在临床开展此项技术，迄今已穿刺510例，成功率达96.7%，与国内报告相符[6]。在小儿肾活检中，婴幼儿与年长儿相比较，其并发症发生率并无明显差异。若将小儿肾活检与成人比较，则发现小儿并发症发生率低，Alon等[7]认为这是因为小儿病程相对较短，以急性病变居多，且肾组织普遍病变不重，再加上肾组织及血管弹性好，再生力强，穿刺损伤后易于修复有关；而成人则病变性质较严重，以血管间质变化为主，肾脏多呈慢性损害，伴有慢性肾功能不全及高血压者居多，加之肾组织本身弹性较差，再生修复能力弱，因此此并发症发生率明显高于小儿。
, 百拇医药
邮政编码：210002
参考文献
[1] 刘光陵，等.实用儿科杂志1993；3：250.
[2] Fernando N J, et al. Kidney Int 1986；29：1215.
[3] Bhasin H K, et al. Lab Invest 1978；39：21.
[4] Ronuld J, et al. Kidney Int 1985；27：442.
[5] 黄庆元，等.北京医学 1991；1：11.
[6] 罗运九，等.中华肾脏病杂志 1992；8(6)：330.
[7] Alon U, et al. Nephron 1988；50(1)：57.
(1998年3月21日收稿 同年7月6日修回), 百拇医药
单位：南京军区南京总医院儿科
关键词：肾小球疾病 肾活检 病理 儿童
江苏医药990109 摘要 为了解肾活检在小儿肾脏病诊断中的意义，对16年来经肾活检明确诊断的510例肾小球疾病患儿进行了总结。在B超引导下用国产肾穿刺针行1秒钟穿刺法经皮肾活检术，标本分别做光镜、电镜、免疫荧光检查。510例患儿共穿刺638次，成功率达96.7%，其中微小病变和轻微病变69例(13.5%)，系膜增生305例(59.8%)，膜性肾病35例(6.9%)，膜增殖36例(7.1%)，毛细血管内增生30例(5.9%)，局灶节段性硬化33例(6.5%)，弥漫性硬化2例(0.4%)。42例(8.2%)患儿术后出现了并发症。经肾活检纠正诊断76例(16.6%)。
我科从1982年6月至1998年6月，共对510例肾脏病患儿作了经皮肾活检术，现就其诊断价值探讨如下。
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临床资料
一般资料：510例均为住院的肾脏病患儿，其中男326例，女184例。年龄最小6个月，最大14岁，平均7.3岁。自发病起至肾活检时的病程最短5天，最长44个月，平均11.6个月。临床分型根据1981年全国儿科肾脏病科研协作组建议。所有患儿均详细检查血、尿常规，24小时尿蛋白定量，蛋白尿免疫化学分析，血清肌酐、尿素氮、电解质、血浆蛋白、血脂、肝功能、肝炎病毒相关抗原、自身抗体及免疫功能等。其临床诊断包括如下疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、迁延性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、肾病综合征、先天性肾病综合征及原因不明的急慢性肾功能不全、血尿、蛋白尿。
方法：在B超超声探头引导下(Alaka-SSD650)，使用18号薄型Menghini穿刺针(上海医疗器械厂生产)，采用1秒钟抽吸法穿刺。对于5岁以下不合作的患儿采用氯氨酮麻醉(4～6mg/kg，肌注)。术前常规检查出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间。对于部分伴有高血压的患儿在血压控制后进行肾活检术。穿刺点通常定在右肾或左肾下极，术后平卧24小时。
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结 果
510例患儿中，以蛋白尿为主要表现398例(其中原发性338例，继发性60例)；以血尿为主要表现75例；以急性肾衰为主要表现37例。其中满足诊断要求，即取出肾小球≥10个/例者有510例，肾活检前临床主要依据发病时间、症状、体征以及对治疗的反应而作出诊断，如表现为血尿或肾病综合征临床诊断为急性肾炎或原发性肾病综合征者，经肾活检后病理诊断为IgA肾炎和紫癜性肾炎、Alport综合征及先天性肾病综合征等，两者之间接符合率见表1。
表1临床与病理诊断关系(%) 临床诊断
例数
与病理相符
纠正诊断
血尿组
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43(57.3)
42(42.7)
急性肾衰组
37
22(67.6)
12(32.4)
原发性肾病组
329
268(81.5)
61(18.5)
继发性肾病组
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43(71.7)
17(28.3)
先天性肾病组
9
6(66.7)
3(33.3)
肾组织学改变：本组510例中微小病变和轻微病变69例(13.5%)，系膜增生305例(59.8%)，膜性肾病35例(6.9%)，膜增殖36例(7.1%)，毛细血管内增生30例(5.9%)，局灶节段性硬化33例(6.5%)，弥漫性硬化2例(0.4%)。详见表2。 表2 510例肾小球疾病病理类型分布 组织学类型
例数
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(%)
轻度/微小病变
69
13.5
系膜增生
305
59.8
膜性肾病
35
6.9
膜增殖
36
7.1
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毛细血管内增生
30
5.9
局灶性硬化
33
6.5
弥漫性硬化
2
0.4
510例肾活检共穿刺针数638次，早期由于技术原因进针在2次及以上者较多；随着技术的改进和提高，一次进针成功率也随之提高，其中符合诊断要求者510例，成功率达96.7%。
肾活检术后共有42例(8.2%)出现了轻重不等的并发症，如表3所示。这些并发症包括肉眼血尿(5.7%)、疼痛(3.7%)、肾包膜下血肿(2.9%)、血凝块栓塞(1.8%)、肾动静脉瘘(0.2%)。没有发生感染及需外科手术处理的腹膜后血肿、肾切除以及死亡等严重并发症。表3肾活检后并发症例数及分布 并发症
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例次
(%)
肉眼血尿
29
5.7
疼痛
19
3.7
肾包膜下血肿
15
2.9
血凝块栓塞
9
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1.8
肾内动静脉瘘
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0.2
感染
0
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外科手术
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死亡
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年龄与组织学类型的关系：无论年龄大小，病理类型均以系膜增生为主；但年龄小者较之年龄大者，病理类型轻且病程短，5岁以下者(含5岁)，除系膜增生性肾炎占58.2%以外，轻度病变和微小病变型肾炎占28.0%；而大于5岁者，轻度病变和微小病变型肾炎占13.5%，较之小年龄组患儿明显减少(χ2＝5.59，P<0.05)。讨 论
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肾活检有利于明确诊断和鉴别诊断，从而指导治疗和预测预后。肾脏疾病无论是肾小球性抑或肾间质小管性，临床特征大致相同，均表现为蛋白尿、血尿或肾功能异常。通过肾活检可以直接地观察肾脏组织学变化，尤其是利用一些特殊染色或免疫学技术，能客观、准确地诊断疾病，大大提高了疾病的诊断符合率。16年来我科共收治小儿肾脏病2040例，穿刺510例(占25%)，其中1982年6月～1992年5月共收治此类患儿1120例，行肾活检121例(10.8%)；1992年6月～1998年5月共收治此类患儿920例，行肾活检389例(42.28%)。本组510例中，肾活检前做出临床诊断458例，诊断不明52例；肾活检后382例的病理结果与临床诊断相符，占83.4%；纠正临床诊断76例，占16.6%；对原诊断不明的52例，经肾活检后明确了诊断。我们通过肾活检还首次诊断了2例弥漫性肾小球硬化症(DMS)[1]。DMS为先天性肾病综合征中的罕见类型，其中1例生前诊断为急性肾炎，肾功能衰竭，死后肾穿刺标本证实为DMS，如不进行肾穿刺检查，则无法确诊DMS。
, http://www.100md.com
肾小球疾病的病理类型与临床和预后密切相关。微小病变型及轻度病变型对激素敏感，治疗效果及预后也好，系膜增生性肾炎次之[2，3]，而膜增殖性肾炎和膜性肾病及局灶硬化型肾病对激素不敏感，治疗效果及预后也差[4]。本组病例中的69例微小病变和轻度病变型肾炎经激素治疗后，尿蛋白转阴63例，治愈率91.3%；系膜增生性肾炎305例尿蛋白转阴者242例，治愈率79.3%；而膜增殖性肾炎和膜性肾病71例中尿蛋白转阴者仅15例，治愈率仅21.1%，与文献报告相符[5]。本文报道5岁以下者(含5岁)，轻度病变和微小病变型肾炎占28.0%，而大于5岁者，轻度病变和微小病变型肾炎占13.5%，与国外报道的63%～93%不符，其原因可能为：①临床表现轻、病程短，经治疗很快恢复者，均未行肾活检；②患儿来自全国各地，初治病例少，大多数为复发或迁延不愈者。
肾穿刺活检术的方法及与并发症的关系。目前肾活检的方法主要包括开放性肾活检术及经皮肾活检术，近来又有人报道了腹腔镜肾活检术及经膀胱输尿管肾活检术，其中经皮肾活检术是应用最广范、也是最为安全而有效的方法。我们从1982年起即在临床开展此项技术，迄今已穿刺510例，成功率达96.7%，与国内报告相符[6]。在小儿肾活检中，婴幼儿与年长儿相比较，其并发症发生率并无明显差异。若将小儿肾活检与成人比较，则发现小儿并发症发生率低，Alon等[7]认为这是因为小儿病程相对较短，以急性病变居多，且肾组织普遍病变不重，再加上肾组织及血管弹性好，再生力强，穿刺损伤后易于修复有关；而成人则病变性质较严重，以血管间质变化为主，肾脏多呈慢性损害，伴有慢性肾功能不全及高血压者居多，加之肾组织本身弹性较差，再生修复能力弱，因此此并发症发生率明显高于小儿。
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邮政编码：210002
参考文献
[1] 刘光陵，等.实用儿科杂志1993；3：250.
[2] Fernando N J, et al. Kidney Int 1986；29：1215.
[3] Bhasin H K, et al. Lab Invest 1978；39：21.
[4] Ronuld J, et al. Kidney Int 1985；27：442.
[5] 黄庆元，等.北京医学 1991；1：11.
[6] 罗运九，等.中华肾脏病杂志 1992；8(6)：330.
[7] Alon U, et al. Nephron 1988；50(1)：57.
(1998年3月21日收稿 同年7月6日修回), 百拇医药