梗阻性结肠癌外科治疗(附61例报告)
作者：吴保安 赵以模
单位：泗洪县人民医院外科(223900)
关键词：
江苏医药990156 1984～1997年，我院共收治结肠癌(不含直肠癌)584例，其中并发急性完全性机械性肠梗阻者61例，约占10%，兹将外科治疗的情况报告如下。
临床资料
一、本组61例中，男22例，女39例；年龄28～88岁，平均50岁。大于60岁38例，占62%。急性肠梗阻为首发症状入院者34例，占56%。其余病人入院前均有不规则发热、下消化道出血、腹部包块，或大便性状改变及粘液血便等未获及时确诊，直至出现肠梗阻才入院。引起梗阻的病变位于左半结肠33例，右半结肠20例，横结肠8例。
二、手术方式：Ⅰ期结肠癌根治性切除吻合44例，占72%。其中包括左半结肠切除术22例，右半结肠切除术15例，横结肠切除术7例。其它手术包括Ⅰ期造瘘，Ⅱ期切除术6例，Hartmann手术4例，捷径手术5例，永久性结肠造瘘和剖腹探查各1例。
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三、并发症和病死率：术后有并发症者13例(21.3%)，包括切口感染9例，吻合口瘘、粘连性肠梗阻、肠麻痹及泌尿系感染各1例。术后30天内死亡2例(3%)，其中44例Ⅰ期手术者，仅1例62岁女性患者术后因合并严重哮喘自动出院，作死亡计，手术病死率1.6%。而17例其它手术中死亡1例，占5.8%。
讨 论
对右半结肠梗阻采用Ⅰ期切除吻合的手术方法已无争议，而对左半结肠梗阻的治疗问题意见尚不一致。本组资料表明，左半结肠癌引起的梗阻患者，Ⅰ期切除吻合是可行的。Ⅰ期手术应遵循的原则：(1)严格掌握手术适应证，无严重心、肺功能失代偿或肝、肾功能不全，全身情况能够承受Ⅰ期切除吻合术；(2)局部病变可以根治又无远处转移；(3)肠管无坏死、减压后能收缩，尚有弹性和蠕动功能；(4)腹腔内无明显污染的患者，不论病变位于右半还是左半结肠、均可考虑Ⅰ期切除吻合术，即使肠管欠条件不宜吻合者，亦应力争切除原发病变，肠管双腔造瘘，或行Hartmann′s手术，以免失去肿瘤根治的机会。单纯造瘘或捷径手术仅应限于不能耐受较长时间手术或晚期病变无法切除的患者。
, 百拇医药
切除病变肠管后，认真灌洗梗阻近端的结肠，清除积聚于肠腔内的粪便，可使肠管周径回缩，肠壁增厚，血运改善，这不仅方便操作，也有利于吻合口的愈合。本组22例左半结肠癌梗阻Ⅰ期手术者，8例灌洗，其余14例仅作肠道充分减压。结果灌洗者效果良好，未灌洗者感觉似有不足。
完善技术操作：(1)切除要充分，通常愈是接近梗阻部位的近端肠管扩张愈明显，肠壁愈薄，水肿亦严重，因此要切至相对正常的肠管节段。游离中还应注重勿伤及肠段的血供；(2)近远端肠管的口径不太一致应注意在吻合过程中逐渐调整；(3)每针距离大小适宜，避免切割和撕裂；(4)吻合必须无张力。
放置适当的引流：手术结束前应常规于吻合口附近放置大口径、软硬适中的乳胶管引流，并妥善固定，保持通畅，直至术后体温正常，肠蠕动恢复，进半流饮食后才可拔除，一般不少于一周。只要引流通畅，即使发生吻合口漏，多数也是可以自然愈合的。本组1例回肠横结肠吻合口和1例盲肠置管造瘘口渗漏，均经引流后痊愈。
充分扩肛：左半结肠切除吻合术后，因近端有回盲瓣存在，远端有肛门括约肌的张力，甚至因疼痛而呈痉挛状态，这种闭袢式的肠腔内压力增加吻合口破裂的危险。因此，我们通常在手术结束后，麻醉作用消失前作充分扩肛，一般达4指以上且持续5分钟，使括约肌完全失去张力，7～10天内呈松驰状态，以确保吻合远端通畅。术后2周内一般不作肛指检查，不扩肛，更不灌肠。因为这些操作都可能引起括约肌痉挛和强烈的肠管收缩，从而增加吻合口负担。
积极的围手术期处理改善患者的病理生理状态。, 百拇医药
单位：泗洪县人民医院外科(223900)
关键词：
江苏医药990156 1984～1997年，我院共收治结肠癌(不含直肠癌)584例，其中并发急性完全性机械性肠梗阻者61例，约占10%，兹将外科治疗的情况报告如下。
临床资料
一、本组61例中，男22例，女39例；年龄28～88岁，平均50岁。大于60岁38例，占62%。急性肠梗阻为首发症状入院者34例，占56%。其余病人入院前均有不规则发热、下消化道出血、腹部包块，或大便性状改变及粘液血便等未获及时确诊，直至出现肠梗阻才入院。引起梗阻的病变位于左半结肠33例，右半结肠20例，横结肠8例。
二、手术方式：Ⅰ期结肠癌根治性切除吻合44例，占72%。其中包括左半结肠切除术22例，右半结肠切除术15例，横结肠切除术7例。其它手术包括Ⅰ期造瘘，Ⅱ期切除术6例，Hartmann手术4例，捷径手术5例，永久性结肠造瘘和剖腹探查各1例。
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三、并发症和病死率：术后有并发症者13例(21.3%)，包括切口感染9例，吻合口瘘、粘连性肠梗阻、肠麻痹及泌尿系感染各1例。术后30天内死亡2例(3%)，其中44例Ⅰ期手术者，仅1例62岁女性患者术后因合并严重哮喘自动出院，作死亡计，手术病死率1.6%。而17例其它手术中死亡1例，占5.8%。
讨 论
对右半结肠梗阻采用Ⅰ期切除吻合的手术方法已无争议，而对左半结肠梗阻的治疗问题意见尚不一致。本组资料表明，左半结肠癌引起的梗阻患者，Ⅰ期切除吻合是可行的。Ⅰ期手术应遵循的原则：(1)严格掌握手术适应证，无严重心、肺功能失代偿或肝、肾功能不全，全身情况能够承受Ⅰ期切除吻合术；(2)局部病变可以根治又无远处转移；(3)肠管无坏死、减压后能收缩，尚有弹性和蠕动功能；(4)腹腔内无明显污染的患者，不论病变位于右半还是左半结肠、均可考虑Ⅰ期切除吻合术，即使肠管欠条件不宜吻合者，亦应力争切除原发病变，肠管双腔造瘘，或行Hartmann′s手术，以免失去肿瘤根治的机会。单纯造瘘或捷径手术仅应限于不能耐受较长时间手术或晚期病变无法切除的患者。
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切除病变肠管后，认真灌洗梗阻近端的结肠，清除积聚于肠腔内的粪便，可使肠管周径回缩，肠壁增厚，血运改善，这不仅方便操作，也有利于吻合口的愈合。本组22例左半结肠癌梗阻Ⅰ期手术者，8例灌洗，其余14例仅作肠道充分减压。结果灌洗者效果良好，未灌洗者感觉似有不足。
完善技术操作：(1)切除要充分，通常愈是接近梗阻部位的近端肠管扩张愈明显，肠壁愈薄，水肿亦严重，因此要切至相对正常的肠管节段。游离中还应注重勿伤及肠段的血供；(2)近远端肠管的口径不太一致应注意在吻合过程中逐渐调整；(3)每针距离大小适宜，避免切割和撕裂；(4)吻合必须无张力。
放置适当的引流：手术结束前应常规于吻合口附近放置大口径、软硬适中的乳胶管引流，并妥善固定，保持通畅，直至术后体温正常，肠蠕动恢复，进半流饮食后才可拔除，一般不少于一周。只要引流通畅，即使发生吻合口漏，多数也是可以自然愈合的。本组1例回肠横结肠吻合口和1例盲肠置管造瘘口渗漏，均经引流后痊愈。
充分扩肛：左半结肠切除吻合术后，因近端有回盲瓣存在，远端有肛门括约肌的张力，甚至因疼痛而呈痉挛状态，这种闭袢式的肠腔内压力增加吻合口破裂的危险。因此，我们通常在手术结束后，麻醉作用消失前作充分扩肛，一般达4指以上且持续5分钟，使括约肌完全失去张力，7～10天内呈松驰状态，以确保吻合远端通畅。术后2周内一般不作肛指检查，不扩肛，更不灌肠。因为这些操作都可能引起括约肌痉挛和强烈的肠管收缩，从而增加吻合口负担。
积极的围手术期处理改善患者的病理生理状态。, 百拇医药