腰椎间盘突出症再次手术的体会(附38例报告)
作者：李翔 王道新 金正帅
单位：南京医科大学第一附属医院骨科(210029)
关键词：
江苏医药990119 腰椎间盘突出症是临床上常见的疾病，随着诊疗技术的提高，其诊治并不复杂，但随诊疗时间的推移，术后再次发作的病人数量明显增多，给治疗带来了一定的难度。腰椎间盘突出症复发的患者，其诊疗较为复杂，下面就再手术的问题谈一些体会。
临床资料
一、一般资料：1984年～1995年，收治38例腰椎间盘突出症再次手术患者，男28例，女10例；年龄34～65岁，平均52岁；距第一次手术的时间为3个月～23个月，平均19个月。
二、手术治疗：术前病人均有与第一次手术前相似或更重的典型症状并有体检和影像学检查的支持；手术时间1.5～3小时。手术全部采用全麻或硬膜外麻醉，俯卧位或跪位，术中输血最多者600ml；根据体检及影像学检查结果决定手术的入路和侧向，采用半椎板或全椎板显露，以半椎板为多，因其可扩大椎管腔，术后平卧位，负压引流24～48小时，大多数病人术后早期可行理疗并在康复医师指导下进行功能锻炼，以期增加腰背肌力、防止神经根粘连，获得良好的恢复。
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三、结果：术后随访2～3年，优18例，良10例，可8例，差2例；神经功能恢复在术后2～28天始，其中1例在术后半年恢复。
讨 论
椎间盘突出的诊断通过细致的临床体检和现代化的影像学技术并不困难，但不要忽视CT、CTM、MRI和椎管造影等必要的检查及其影像学特征，这对于伴有椎管狭窄、神经根管狭窄、黄韧带肥厚、椎间盘脱入椎管内的病人以及判断血肿或疤痕是致关重要的，否则就会在手术中造成遗漏影响疗效，甚至再次手术。
二次手术时机的掌握。经检查若是一般的血肿压迫、疤痕粘连和轻度的间盘再次突出且和体征相符可先行康复治疗和理疗；一旦确诊为不可逆性的椎间盘再突出、神经根管狭窄、椎管内有较严重的压迫物就应立即手术，否则就会失去最佳手术时机；本组有6例就是因失去了最佳手术时机而达不到应有的疗效。
手术时的体位。我们常用的体位是俯卧位和跪位，尤其是跪位具有显露方便、出血少、损伤小、手术快的优点。据我院麻醉科观察，俯卧位时回心血量减少约20%～30%，这对于体弱者和心血管功能差的病例是禁忌症。俯卧位是目前较为通用的体位，我们认为侧卧位对于手术野的显露和对椎管腔、神经根管扩大的操作均不如俯卧位和跪位，后二者虽可影响回心血量，但只要措施适当，是可以避免的。
, 百拇医药
术中椎间隙及根管的探查处理。我们主张尽量不破坏脊柱的完整性，故多采用开窗或半椎板的方法，不要破坏关节突，椎管和神经根管采用枪状咬骨钳潜行咬除扩大，不要过度牵拉脊髓和神经根，椎间隙中髓核清除时范围不要过分，以免损伤尚未破坏的软骨板和椎前大血管，只将能摘除的尽可能摘除即可。再手术若仍从原切口进入，需要特别注意硬膜与周围组织的粘连，不要损伤硬膜。
再手术时的出血量普遍较第一次多且粘连重，手术主要以松解清除疤痕组织、解除压迫因素为主。本组38例中26例有不同程度的根管狭窄，16例有较明显的髓核突出，其中10例发现在前次手术处上位或下位的间盘突出，与术前诊断基本相符，所以术前适当的影像学检查十分必要，尤其是CTM和MRI检查可判断是间盘再突出还是血肿、疤痕以及椎管和神经根管的情况。
许多再复发的病人是因血肿、血肿机化和疤痕粘连，所以第一次手术止血要彻底；我们近十年来常规采用俯卧位或跪位，视野清晰、止血好；术后常规负压引流、早期被动直腿抬高加之系统的理疗和康复训练指导，大大减轻了上述并发症的发生。, 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院骨科(210029)
关键词：
江苏医药990119 腰椎间盘突出症是临床上常见的疾病，随着诊疗技术的提高，其诊治并不复杂，但随诊疗时间的推移，术后再次发作的病人数量明显增多，给治疗带来了一定的难度。腰椎间盘突出症复发的患者，其诊疗较为复杂，下面就再手术的问题谈一些体会。
临床资料
一、一般资料：1984年～1995年，收治38例腰椎间盘突出症再次手术患者，男28例，女10例；年龄34～65岁，平均52岁；距第一次手术的时间为3个月～23个月，平均19个月。
二、手术治疗：术前病人均有与第一次手术前相似或更重的典型症状并有体检和影像学检查的支持；手术时间1.5～3小时。手术全部采用全麻或硬膜外麻醉，俯卧位或跪位，术中输血最多者600ml；根据体检及影像学检查结果决定手术的入路和侧向，采用半椎板或全椎板显露，以半椎板为多，因其可扩大椎管腔，术后平卧位，负压引流24～48小时，大多数病人术后早期可行理疗并在康复医师指导下进行功能锻炼，以期增加腰背肌力、防止神经根粘连，获得良好的恢复。
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三、结果：术后随访2～3年，优18例，良10例，可8例，差2例；神经功能恢复在术后2～28天始，其中1例在术后半年恢复。
讨 论
椎间盘突出的诊断通过细致的临床体检和现代化的影像学技术并不困难，但不要忽视CT、CTM、MRI和椎管造影等必要的检查及其影像学特征，这对于伴有椎管狭窄、神经根管狭窄、黄韧带肥厚、椎间盘脱入椎管内的病人以及判断血肿或疤痕是致关重要的，否则就会在手术中造成遗漏影响疗效，甚至再次手术。
二次手术时机的掌握。经检查若是一般的血肿压迫、疤痕粘连和轻度的间盘再次突出且和体征相符可先行康复治疗和理疗；一旦确诊为不可逆性的椎间盘再突出、神经根管狭窄、椎管内有较严重的压迫物就应立即手术，否则就会失去最佳手术时机；本组有6例就是因失去了最佳手术时机而达不到应有的疗效。
手术时的体位。我们常用的体位是俯卧位和跪位，尤其是跪位具有显露方便、出血少、损伤小、手术快的优点。据我院麻醉科观察，俯卧位时回心血量减少约20%～30%，这对于体弱者和心血管功能差的病例是禁忌症。俯卧位是目前较为通用的体位，我们认为侧卧位对于手术野的显露和对椎管腔、神经根管扩大的操作均不如俯卧位和跪位，后二者虽可影响回心血量，但只要措施适当，是可以避免的。
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术中椎间隙及根管的探查处理。我们主张尽量不破坏脊柱的完整性，故多采用开窗或半椎板的方法，不要破坏关节突，椎管和神经根管采用枪状咬骨钳潜行咬除扩大，不要过度牵拉脊髓和神经根，椎间隙中髓核清除时范围不要过分，以免损伤尚未破坏的软骨板和椎前大血管，只将能摘除的尽可能摘除即可。再手术若仍从原切口进入，需要特别注意硬膜与周围组织的粘连，不要损伤硬膜。
再手术时的出血量普遍较第一次多且粘连重，手术主要以松解清除疤痕组织、解除压迫因素为主。本组38例中26例有不同程度的根管狭窄，16例有较明显的髓核突出，其中10例发现在前次手术处上位或下位的间盘突出，与术前诊断基本相符，所以术前适当的影像学检查十分必要，尤其是CTM和MRI检查可判断是间盘再突出还是血肿、疤痕以及椎管和神经根管的情况。
许多再复发的病人是因血肿、血肿机化和疤痕粘连，所以第一次手术止血要彻底；我们近十年来常规采用俯卧位或跪位，视野清晰、止血好；术后常规负压引流、早期被动直腿抬高加之系统的理疗和康复训练指导，大大减轻了上述并发症的发生。, 百拇医药