非胆源性疾病胆囊壁增厚的B超诊断
作者：杨顺实
单位：杨顺实 武汉市第二医院超声诊断科 武汉 430014
关键词：
990116 胆囊壁增厚的病因可归纳为胆源性和非胆源性两类，在临床上前者发病较高，而后者较低且较易误诊。两者如何鉴别，具有重要的临床意义，现结合我科诊断情况讨论分析如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 收集我院1985～1996年无胆囊及胆道疾病、胆囊壁增厚厚度>3 mm的住院患者486例，其中经手术及病检证实肝硬化者216例(肝硬化组)，经临床确诊为急性病毒性肝炎93例(急性病毒性肝炎组)，手术后慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭所致低蛋白血症177例(低蛋白血症组)，上述三组为研究组。对照组是既无胆囊及胆道系统疾病、又不包括上述各组疾病的正常老年人120例。两组的年龄分布见表1。
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表1 各组的年龄、平均年龄(岁) 组 别
例数
年龄范围
平均年龄
肝硬化组
216
35～72
53.5
急性病毒性肝炎组
93
21～53
42.0
低蛋白血症组
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177
54～79
66.5
对照组
120
50～80
65.0
1.2 方法 使用仪器GE 2800探头频率3.5mHz。患者禁食至少10h后于次晨进行胆囊检查，于右肋缘下斜切，7～8肋间斜切扫查至胆囊最大回声区时冻结，测量与声束垂直胆囊底部最厚处的厚度、最大无回声区面积，同时测量门静脉腔径。所有病例均在超声检查前后3d内检查血浆白蛋白浓度，并在两周内至少重复1次。
1.3 统计学处理 所有数据以
±s表示，采用t检验。
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2 结果
各组胆囊壁平均厚度显著高于对照组(P<0.01)，以肝硬化组胆囊壁平均厚度为最大。各组血浆白蛋白水平均低于对照组，其中以低蛋白血症组为最低。门静脉平均腔径除肝硬化组显著高于对照组外(P<0.01)，其它组无显著性差异(P>0.05)。胆囊面积上述各组与对照组无显著性差异(P>0.05)。结果见表2。
表2 各组胆囊壁厚度、血浆白蛋白、门静脉腔径、胆囊面积的比较 组 别
例数
胆囊壁厚度(mm)
血浆白蛋白(g/L)
门静脉腔径(mm)
胆囊面积(mm2)
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肝硬化组
216
7.2±2.8
29.3±3.1
16.5±2.1
123.1±25.8
急性病毒性肝炎组
93
5.7±1.4
34.5±4.1
11.5±0.4
109.5±29.1
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低蛋白血症组
177
4.5±1.2
23.1±3.2
11.5±0.3
118.6±23.2
对照组
120
2.0±1.0
43.4±3.9
11.7±0.2
120.3±30.1
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3 讨论
胆囊壁超声测值与实际值相差很小，术前胆囊壁超声测值与术后胆囊壁实际值对照，96%相差仅在1mm以内。对照组胆囊壁正常厚度为1～3(平均2)mm，胆囊壁大于3mm被视为胆囊壁增厚。
胆囊壁增厚有非规则局限型和规则均匀型两种。
非规则局限型胆囊壁增厚又称为胆囊隆起样病变，见于胆囊腺瘤、胆囊癌及胆囊息肉等。
规则均匀型胆囊性增厚见于两种情况，一是胆源性疾病，如急、慢性胆囊炎，胆囊结石等[1～3]；二是非胆源性疾病，如肝硬化、低蛋白血症、急性病毒性肝炎、慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭等[4～6]。以下就影响胆囊壁厚度的因素作一讨论。
3.1 胆囊壁的厚度与血浆白蛋白水平 研究组平均血浆白蛋白水平均有不同程度降低，经统计学处理显著低于对照组，虽低蛋白血症组平均血浆白蛋白水平最低，但胆囊壁增厚程度不为最大，这表明胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平密切有关，但不是胆囊壁增厚唯一因素。血浆白蛋白水平降低导致胆囊壁增厚，可能与血浆胶体渗透压下降有关。胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平降低是否呈正相关，尚有待进一步探讨。
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3.2 胆囊壁增厚与门静脉腔径、门静脉高压的关系 216例肝硬化患者手术及病检均证实有门静脉高压，肝硬化组血浆白蛋白水平高于低蛋白血症组，但前者胆囊壁增厚明显高于后者，这表明除低蛋白血症外，门静脉高压是构成胆囊壁增厚的重要因素，门静脉高压的重要超声征象之一为门静脉和胃冠状静脉腔径增宽、迂曲，肝硬化组门静脉腔径显著性高于其它组。因胆囊静脉汇入门脉系统，门静脉高压可导致毛细血管静水压上升，故门静脉高压可致胆囊壁水肿增厚。
3.3 胆囊壁厚度与胆囊大小 本文研究组与对照组胆囊大小无显著性差异(P>0.05)，表明研究组胆囊壁增厚与胆囊大小无关，并非胆囊收缩可致胆囊壁增厚。本文未证实急性病毒性肝炎早期胆囊壁不完全性收缩导致胆囊增厚。急性病毒性肝炎组门静脉腔径正常，血浆白蛋白水平略高于研究组的其它两组，但胆囊壁增厚程度(除肝硬化组外)，大于低蛋白血症组，原因可能是：①病毒直接作用及病毒在胆系上皮复制；②)肝细胞内受损，蛋白及胆酸的合成障碍，胆汁不能正常排泌；③肝细胞受损溶质泵失能，K-Na-ATP酶活性降低，致大部分水和盐被囊壁吸收，使胆囊壁充血水肿，渗出增多[6]。
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3.4 胆囊壁厚度的动态观察 低蛋白血症组177例，其中手术后所致75例，慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭所致分别为57例、45例，经治疗后血浆白蛋白水平恢复正常再复查，胆囊壁厚度恢复正常者分别为75例、48例、39例，敏感性分别为100%、84.21%、86.67%。
216例肝硬化门静脉高压者经门腔静脉分流术后4周复查，其中180例门静脉腔径、血浆白蛋白水平均恢复正常，15例门静脉腔径恢复正常，血浆白蛋白水平未恢复正常，12例血浆白蛋白水平恢复正常，门静脉腔径未恢复正常，9例门静脉腔径、血浆白蛋白水平均未恢复正常。除上述180例胆囊壁厚度完全恢复正常外，其余15例、12例、9例胆囊壁厚度均未完全恢复正常，但除9例门静脉腔径与血浆白蛋白平均水平未恢复者外，而15例、12例中有一项恢复者，其胆囊壁厚度较前减轻。
急性病毒性肝炎93例经治疗后复查，胆囊壁厚度完全恢复正常75例，该75例血浆白蛋白水平、肝功能均恢复正常，乙肝全套除HBsAg阳性外，余均转为阴性。另18例，血浆白蛋白水平虽恢复正常，但GPT增高，乙肝全套检查均为小三阳，胆囊壁厚度未恢复正常。随着门静脉高压的改善，低蛋白血症的纠正以及病毒性肝炎临床实验室指标恢复正常，胆囊壁厚度亦逐渐恢复正常，说明非胆源性疾病所致胆囊壁增厚是可逆的。
, 百拇医药
研究表明胆囊壁规则均匀性增厚而临床症状不支持急、慢性胆囊炎等的诊断，应考虑非胆源性疾病所致，此时超声应着重探查有无肝硬化征象，检查门静脉腔径、胃冠状静脉腔径、肝静脉及下腔静脉腔径、双肾大小实质光点回声强弱及有无腹水等，并结合临床实验室检查，如血浆白蛋白水平、GPT、血氨水平、肝炎全套等，如无上述各项检查阳性指标，应探查胆囊管以上胆管有无梗阻所造成“空胆囊”，如胆囊体积明显缩小，应考虑有无胆囊纤维性增生。
参考文献
1 Marchal G, Rich O, Ryon S, et al. Gallbladder wall thickening: a new sign of gallbladder disease visualized by gray scale cholecystosonography. J Clin Ultrasound, 1978, 6(2): 177～179
2 Marchal G, Rich O, Ryon S, et al. Gallbladder wall sonolucency in acute cholecystitis. Radiology, 1979, 133(6): 429～431
, 百拇医药
3 Sanders R C. The significance of sonographic gallbladder wall thickening. J Clin Ultrasound, 1980, 8(4): 143～145
4 Maudgal D P, Alam C, Bayer H, et al. Gallbladder abnormalities in acute infections hepatitis. Dig Dis Sci, 1984，29(3): 257～260
5 Fiske C E, Henry TJ. Ultrasonographic evidence of gallbladder wall thickening in association with hypalbuminemia. Radiology, 1980, 135(4): 713～716
6 Maresca G, Litwin E C. Sonographic patterns of the gallbladder in acute viral hepatitis. J Clin Ultrasound, 1984, 12(7): 141～144
(1998-03-19 收稿), 百拇医药
单位：杨顺实 武汉市第二医院超声诊断科 武汉 430014
关键词：
990116 胆囊壁增厚的病因可归纳为胆源性和非胆源性两类，在临床上前者发病较高，而后者较低且较易误诊。两者如何鉴别，具有重要的临床意义，现结合我科诊断情况讨论分析如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 收集我院1985～1996年无胆囊及胆道疾病、胆囊壁增厚厚度>3 mm的住院患者486例，其中经手术及病检证实肝硬化者216例(肝硬化组)，经临床确诊为急性病毒性肝炎93例(急性病毒性肝炎组)，手术后慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭所致低蛋白血症177例(低蛋白血症组)，上述三组为研究组。对照组是既无胆囊及胆道系统疾病、又不包括上述各组疾病的正常老年人120例。两组的年龄分布见表1。
, 百拇医药
表1 各组的年龄、平均年龄(岁) 组 别
例数
年龄范围
平均年龄
肝硬化组
216
35～72
53.5
急性病毒性肝炎组
93
21～53
42.0
低蛋白血症组
, 百拇医药
177
54～79
66.5
对照组
120
50～80
65.0
1.2 方法 使用仪器GE 2800探头频率3.5mHz。患者禁食至少10h后于次晨进行胆囊检查，于右肋缘下斜切，7～8肋间斜切扫查至胆囊最大回声区时冻结，测量与声束垂直胆囊底部最厚处的厚度、最大无回声区面积，同时测量门静脉腔径。所有病例均在超声检查前后3d内检查血浆白蛋白浓度，并在两周内至少重复1次。
1.3 统计学处理 所有数据以
±s表示，采用t检验。, http://www.100md.com
2 结果
各组胆囊壁平均厚度显著高于对照组(P<0.01)，以肝硬化组胆囊壁平均厚度为最大。各组血浆白蛋白水平均低于对照组，其中以低蛋白血症组为最低。门静脉平均腔径除肝硬化组显著高于对照组外(P<0.01)，其它组无显著性差异(P>0.05)。胆囊面积上述各组与对照组无显著性差异(P>0.05)。结果见表2。
表2 各组胆囊壁厚度、血浆白蛋白、门静脉腔径、胆囊面积的比较 组 别
例数
胆囊壁厚度(mm)
血浆白蛋白(g/L)
门静脉腔径(mm)
胆囊面积(mm2)
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肝硬化组
216
7.2±2.8
29.3±3.1
16.5±2.1
123.1±25.8
急性病毒性肝炎组
93
5.7±1.4
34.5±4.1
11.5±0.4
109.5±29.1
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低蛋白血症组
177
4.5±1.2
23.1±3.2
11.5±0.3
118.6±23.2
对照组
120
2.0±1.0
43.4±3.9
11.7±0.2
120.3±30.1
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3 讨论
胆囊壁超声测值与实际值相差很小，术前胆囊壁超声测值与术后胆囊壁实际值对照，96%相差仅在1mm以内。对照组胆囊壁正常厚度为1～3(平均2)mm，胆囊壁大于3mm被视为胆囊壁增厚。
胆囊壁增厚有非规则局限型和规则均匀型两种。
非规则局限型胆囊壁增厚又称为胆囊隆起样病变，见于胆囊腺瘤、胆囊癌及胆囊息肉等。
规则均匀型胆囊性增厚见于两种情况，一是胆源性疾病，如急、慢性胆囊炎，胆囊结石等[1～3]；二是非胆源性疾病，如肝硬化、低蛋白血症、急性病毒性肝炎、慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭等[4～6]。以下就影响胆囊壁厚度的因素作一讨论。
3.1 胆囊壁的厚度与血浆白蛋白水平 研究组平均血浆白蛋白水平均有不同程度降低，经统计学处理显著低于对照组，虽低蛋白血症组平均血浆白蛋白水平最低，但胆囊壁增厚程度不为最大，这表明胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平密切有关，但不是胆囊壁增厚唯一因素。血浆白蛋白水平降低导致胆囊壁增厚，可能与血浆胶体渗透压下降有关。胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平降低是否呈正相关，尚有待进一步探讨。
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3.2 胆囊壁增厚与门静脉腔径、门静脉高压的关系 216例肝硬化患者手术及病检均证实有门静脉高压，肝硬化组血浆白蛋白水平高于低蛋白血症组，但前者胆囊壁增厚明显高于后者，这表明除低蛋白血症外，门静脉高压是构成胆囊壁增厚的重要因素，门静脉高压的重要超声征象之一为门静脉和胃冠状静脉腔径增宽、迂曲，肝硬化组门静脉腔径显著性高于其它组。因胆囊静脉汇入门脉系统，门静脉高压可导致毛细血管静水压上升，故门静脉高压可致胆囊壁水肿增厚。
3.3 胆囊壁厚度与胆囊大小 本文研究组与对照组胆囊大小无显著性差异(P>0.05)，表明研究组胆囊壁增厚与胆囊大小无关，并非胆囊收缩可致胆囊壁增厚。本文未证实急性病毒性肝炎早期胆囊壁不完全性收缩导致胆囊增厚。急性病毒性肝炎组门静脉腔径正常，血浆白蛋白水平略高于研究组的其它两组，但胆囊壁增厚程度(除肝硬化组外)，大于低蛋白血症组，原因可能是：①病毒直接作用及病毒在胆系上皮复制；②)肝细胞内受损，蛋白及胆酸的合成障碍，胆汁不能正常排泌；③肝细胞受损溶质泵失能，K-Na-ATP酶活性降低，致大部分水和盐被囊壁吸收，使胆囊壁充血水肿，渗出增多[6]。
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3.4 胆囊壁厚度的动态观察 低蛋白血症组177例，其中手术后所致75例，慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭所致分别为57例、45例，经治疗后血浆白蛋白水平恢复正常再复查，胆囊壁厚度恢复正常者分别为75例、48例、39例，敏感性分别为100%、84.21%、86.67%。
216例肝硬化门静脉高压者经门腔静脉分流术后4周复查，其中180例门静脉腔径、血浆白蛋白水平均恢复正常，15例门静脉腔径恢复正常，血浆白蛋白水平未恢复正常，12例血浆白蛋白水平恢复正常，门静脉腔径未恢复正常，9例门静脉腔径、血浆白蛋白水平均未恢复正常。除上述180例胆囊壁厚度完全恢复正常外，其余15例、12例、9例胆囊壁厚度均未完全恢复正常，但除9例门静脉腔径与血浆白蛋白平均水平未恢复者外，而15例、12例中有一项恢复者，其胆囊壁厚度较前减轻。
急性病毒性肝炎93例经治疗后复查，胆囊壁厚度完全恢复正常75例，该75例血浆白蛋白水平、肝功能均恢复正常，乙肝全套除HBsAg阳性外，余均转为阴性。另18例，血浆白蛋白水平虽恢复正常，但GPT增高，乙肝全套检查均为小三阳，胆囊壁厚度未恢复正常。随着门静脉高压的改善，低蛋白血症的纠正以及病毒性肝炎临床实验室指标恢复正常，胆囊壁厚度亦逐渐恢复正常，说明非胆源性疾病所致胆囊壁增厚是可逆的。
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研究表明胆囊壁规则均匀性增厚而临床症状不支持急、慢性胆囊炎等的诊断，应考虑非胆源性疾病所致，此时超声应着重探查有无肝硬化征象，检查门静脉腔径、胃冠状静脉腔径、肝静脉及下腔静脉腔径、双肾大小实质光点回声强弱及有无腹水等，并结合临床实验室检查，如血浆白蛋白水平、GPT、血氨水平、肝炎全套等，如无上述各项检查阳性指标，应探查胆囊管以上胆管有无梗阻所造成“空胆囊”，如胆囊体积明显缩小，应考虑有无胆囊纤维性增生。
参考文献
1 Marchal G, Rich O, Ryon S, et al. Gallbladder wall thickening: a new sign of gallbladder disease visualized by gray scale cholecystosonography. J Clin Ultrasound, 1978, 6(2): 177～179
2 Marchal G, Rich O, Ryon S, et al. Gallbladder wall sonolucency in acute cholecystitis. Radiology, 1979, 133(6): 429～431
, 百拇医药
3 Sanders R C. The significance of sonographic gallbladder wall thickening. J Clin Ultrasound, 1980, 8(4): 143～145
4 Maudgal D P, Alam C, Bayer H, et al. Gallbladder abnormalities in acute infections hepatitis. Dig Dis Sci, 1984，29(3): 257～260
5 Fiske C E, Henry TJ. Ultrasonographic evidence of gallbladder wall thickening in association with hypalbuminemia. Radiology, 1980, 135(4): 713～716
6 Maresca G, Litwin E C. Sonographic patterns of the gallbladder in acute viral hepatitis. J Clin Ultrasound, 1984, 12(7): 141～144
(1998-03-19 收稿), 百拇医药