急性肠系膜血管闭塞性疾病(附23例报告)
作者：郑泽霖 汲崇德 张研 邱东涛 李希武
单位：郑泽霖 汲崇德 张 研 白求恩医科大学第三临床医院基本外科 长春 130031;邱东涛 李希武 吉林三岔子林业局职工医院 白山 134702参考文献
关键词：
990112 急性肠系膜血管闭塞性疾病在临床急腹症中少见，早期症状不典型，诊断困难，待症状明显时，病程已进入晚期，常失去诊断治疗的最佳时机。我院1982年～1997年收治急性肠系膜血管闭塞性疾病23例，报道如下。
1 临床资料
1.1 临床表现 23例中男13例，女10例，年龄15～74(平均46.7)岁。病人皆有剧烈腹痛，有记载的18例中，下腹疼痛7例；全腹疼痛6例；腹部手术后疼痛不缓解5例。恶心呕吐10例；腹泻10例，其中血便6例，稀水样便4例。体征全组腹部皆有压痛，有腹膜刺激征者18例，腹水征5例。
, 百拇医药
1.2 检查 白细胞>15×109/L者16例(70%)。15例腹部透视有液气平面者7例，肠腔胀气4例。13例诊断性腹腔穿刺，有10例抽到血性腹水或不凝固血液(77%)。7例B型超声检查，见门静脉、下腔静脉、左髂静脉血栓及右下腹肠系膜静脉扩张各1例。
1.3 诱发因素 诱发因素可能为下列并存疾病，包括器质性心脏病8例(风湿性心脏病6例，高血压性心脏病及肺源性心脏病各1例)；门脉高压症门奇静脉断流术后4例；肠系膜血管闭塞行肠切除手术后复发3例；脑血栓2例；阑尾切除手术后及宫颈癌放射治疗后各1例。
1.4 术前诊断 肠系膜血管闭塞9例，腹痛待查6例，肠梗阻5例，消化道出血2例，风湿性心脏病心源性休克1例。
1.5 治疗 23例中手术17例，行坏死肠段切除、肠端端吻合术，5例死亡，病死率29%。非手术治疗5例，死亡3例，病死率60%。未治出院1例，本组病死率36%。
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2 讨论
2.1 命名 本病命名杂乱，极不一致，如肠道缺血性疾病、小肠缺血性疾患、小肠缺血综合征、急性肠系膜血管闭塞、急性肠系膜血管闭塞性疾病、肠系膜血管机能不全、急性肠系膜血管供血不全、急性肠系膜缺血、急性肠系膜血管缺血、肠系膜动脉供血不足、小肠血运障碍性肠梗阻等。
作者建议以急性肠系膜血管闭塞性疾病(Acute Mesenteric Vascular Occlusive Disease AMVOD)作为总的名称，因为它完整地表现了病程、病变部位和病理改变。
2.2 分类 Ottinger等[1，2]将肠系膜动脉闭塞性疾病分为6类：①有肠坏死，但肠系膜主要血管内并无阻塞病灶；②动脉血栓形成；③动脉栓塞；④静脉血栓形成；⑤主动脉瘤切除并发肠系膜动脉栓塞；⑥肠系膜动脉周围炎。虽然Bergan认为非器质性阻塞不是外科疾病，肠系膜静脉血栓形成是凝血机制失常所引起，也不属于外科范畴，但Ottinger的分类法，迄今仍被各家所沿用。
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实际上，非闭塞性肠系膜动脉缺血和肠系膜静脉血栓形成都应属于外科范畴疾病，两者的最终结果都可引起肠梗塞、肠缺血甚至肠坏死，都需外科处理。即使静脉血栓形成的最终结局也影响动脉血循。但静脉血栓形成不应属于肠系膜动脉闭塞并在其中分类。
急性肠系膜血管闭塞性疾病应分为动脉闭塞和静脉闭塞两大类。静脉闭塞的疾病是肠系膜静脉血栓形成。
2.3 急性肠系膜动脉闭塞性疾病 肠系膜动脉闭塞性疾病包括下列疾病。
2.3.1 急性肠系膜动脉栓塞或血栓栓塞 各种心脏病和心肌梗塞、心内膜炎、主动脉粥样硬化或动脉瘤、以及人工瓣膜等附壁栓子，随血循运行至肠系膜上动脉并引起管腔阻塞。发病突然，病情急进，60%～70%病人并发房颤，病死率达23%～77%。
本组急性肠系膜动脉栓塞10例(43%)，10例中风湿性心脏病、二尖瓣狭窄兼闭锁不全6例(合并心力衰竭、房颤3例)、高血压性心脏病及肺源性心脏病各1例。
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10例中行坏死肠段切除术5例，死亡4例(80%)，全身病情严重不能进行手术治疗的3例，分别死于心力衰竭和心肌梗塞，另有2例病情较轻，行非手术疗法治愈。
2.3.2 急性肠系膜动脉血栓形成 多数发生在进行性肠系膜动脉粥样硬化，少数为慢性动脉病变，还可发生在红细胞增多症、血液高凝状态。血液成分析出、粘集或凝固，在血管内形成固体质块的过程是血栓形成。病人多高龄，症状比肠系膜动脉栓塞隐匿，容易误诊，病死率可高达83%～100%。
本组急性肠系膜动脉血栓形成2例，无法分析其致病原因，经坏死肠段肠切除术治愈。
2.3.3 非闭塞性肠系膜动脉缺血(nonocclusive mesenteric ischemia) 作者建议用此名词，其它名词有：非梗阻性肠系膜血管缺血性肠坏死、急性非闭塞性血管缺血、非血栓性肠梗塞、非阻塞肠系膜梗塞、非器质性肠梗塞、非器质性阻塞的肠系膜动脉供血不足。
, http://www.100md.com
2.3.4 其他 动脉闭塞性疾病还包括肠系膜动脉炎、缺血性结肠炎、慢性腹部内脏(含肠系膜)动脉缺血和其它肠系膜动脉闭塞。
2.4 急性肠系膜静脉血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT) 除原发性外，继发性肠系膜静脉血栓形成包括血源、感染、创伤和手术、机械等四方面原因。病情呈亚急性经过，肠梗塞发生较慢，病情轻，较多时间形成侧支，故肠坏死范围较小。
Jackson[3](1963年)分析1 500例肠系膜血管闭塞性疾病，动脉栓塞占62%，静脉栓塞占33%，混合型占5%。Kaleya报告MVT仅占肠系膜血管闭塞性疾病的5%。
本组急性肠系膜静脉血栓形成11例，占48%，发生率较文献报道的比例为高。11例中门脉高压症4例，其中3例分别在门奇静脉断流术后16日、1年、12年发病，肝硬化血中雌激素水平升高、门脉高压症时局部血液瘀滞及脾切除术后血小板增多都可使血液呈高凝状态，容易使静脉血栓形成。3例肠系膜静脉血栓形成在MVT行肠切除术后持续腹痛，出现严重的腹膜炎，腹腔穿刺抽得不凝固血液，1例不同意治疗出院，另2例分别在第一次肠切除手术后30h及6日再次剖腹探查，发现剩余小肠又有广泛肠系膜静脉血栓形成，再行坏死肠段切除治愈。此外2例发生在阑尾切除手术后23h及15日，1例为宫颈癌放疗后。1例无明显诱发因素。
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2.5 诊断 Jackson[4]认为，本病发病后应争取在16小时之内施术，可将病死率降至33%以下。但实际上临床诊断特别困难，因为临床征象和实验室检查较少特异性诊断指征。如本组仅2例在发病后12小时入院，5例在发病后1日入院，其余病例发病后入院时间平均在3.5日。当然手术时间更晚。
1975年Bargan等[5]提出的三联征，即剧烈的上腹和脐部疼痛而无相应体征；器质性和并发房颤的心脏病；胃肠排空表现(恶心呕吐、肠鸣音亢进和腹泻)，总结了本病的特点，本组9例根据三联征入院时初步诊断本病。1972年Boley[6]提出，对可疑为急性肠系膜血管闭塞性疾病要尽早，即在腹部体征常未出现之前作动脉造影。但许多学者认为常用的选择性肠系膜上动脉造影，创伤大，不能作为常规的检查方法。认为多普勒超声和断层超声联合检查法是一项无创伤性检查，可以精确地探查肠系膜动脉的形态及其功能状态。本组检查7例，仅有2例有阳性结果，尚需进一步积累经验。
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1 王嘉桔，张静菊.急性肠系膜动脉闭塞的诊断和治疗.普外临床，1993，8(3)：153
2 Ottinger L W, Austen W G. A study of 136 patients with mesenteric infarction. Surg Gynecol Obstet, 1967, 124(1):251
3 Jackson B B. Occlusion of the superior mesenteric artery, in monograhy in American Lectures in Surgery. Charlesc. Thomas, Publisher, 1963.141
4 Stoney R J, Cunningham C G. Acute mesenteric ischema. Surgery, 1993, 114(3): 489
, 百拇医药
5 Bergan J J, Dean R H, Conn J, et al. Rerascularization in treatment of mesenteric infarction. Ann Surg, 1975.182
6 Boley S J, Sprayregen S, Siegelman S S, et al. Initial results from an aggressive roentgenological and surgical approach to acute mesenteric ischaemia. Surg, 1977, 82(6):848
(1998-12-01 收稿), http://www.100md.com
单位：郑泽霖 汲崇德 张 研 白求恩医科大学第三临床医院基本外科 长春 130031;邱东涛 李希武 吉林三岔子林业局职工医院 白山 134702参考文献
关键词：
990112 急性肠系膜血管闭塞性疾病在临床急腹症中少见，早期症状不典型，诊断困难，待症状明显时，病程已进入晚期，常失去诊断治疗的最佳时机。我院1982年～1997年收治急性肠系膜血管闭塞性疾病23例，报道如下。
1 临床资料
1.1 临床表现 23例中男13例，女10例，年龄15～74(平均46.7)岁。病人皆有剧烈腹痛，有记载的18例中，下腹疼痛7例；全腹疼痛6例；腹部手术后疼痛不缓解5例。恶心呕吐10例；腹泻10例，其中血便6例，稀水样便4例。体征全组腹部皆有压痛，有腹膜刺激征者18例，腹水征5例。
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1.2 检查 白细胞>15×109/L者16例(70%)。15例腹部透视有液气平面者7例，肠腔胀气4例。13例诊断性腹腔穿刺，有10例抽到血性腹水或不凝固血液(77%)。7例B型超声检查，见门静脉、下腔静脉、左髂静脉血栓及右下腹肠系膜静脉扩张各1例。
1.3 诱发因素 诱发因素可能为下列并存疾病，包括器质性心脏病8例(风湿性心脏病6例，高血压性心脏病及肺源性心脏病各1例)；门脉高压症门奇静脉断流术后4例；肠系膜血管闭塞行肠切除手术后复发3例；脑血栓2例；阑尾切除手术后及宫颈癌放射治疗后各1例。
1.4 术前诊断 肠系膜血管闭塞9例，腹痛待查6例，肠梗阻5例，消化道出血2例，风湿性心脏病心源性休克1例。
1.5 治疗 23例中手术17例，行坏死肠段切除、肠端端吻合术，5例死亡，病死率29%。非手术治疗5例，死亡3例，病死率60%。未治出院1例，本组病死率36%。
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2 讨论
2.1 命名 本病命名杂乱，极不一致，如肠道缺血性疾病、小肠缺血性疾患、小肠缺血综合征、急性肠系膜血管闭塞、急性肠系膜血管闭塞性疾病、肠系膜血管机能不全、急性肠系膜血管供血不全、急性肠系膜缺血、急性肠系膜血管缺血、肠系膜动脉供血不足、小肠血运障碍性肠梗阻等。
作者建议以急性肠系膜血管闭塞性疾病(Acute Mesenteric Vascular Occlusive Disease AMVOD)作为总的名称，因为它完整地表现了病程、病变部位和病理改变。
2.2 分类 Ottinger等[1，2]将肠系膜动脉闭塞性疾病分为6类：①有肠坏死，但肠系膜主要血管内并无阻塞病灶；②动脉血栓形成；③动脉栓塞；④静脉血栓形成；⑤主动脉瘤切除并发肠系膜动脉栓塞；⑥肠系膜动脉周围炎。虽然Bergan认为非器质性阻塞不是外科疾病，肠系膜静脉血栓形成是凝血机制失常所引起，也不属于外科范畴，但Ottinger的分类法，迄今仍被各家所沿用。
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实际上，非闭塞性肠系膜动脉缺血和肠系膜静脉血栓形成都应属于外科范畴疾病，两者的最终结果都可引起肠梗塞、肠缺血甚至肠坏死，都需外科处理。即使静脉血栓形成的最终结局也影响动脉血循。但静脉血栓形成不应属于肠系膜动脉闭塞并在其中分类。
急性肠系膜血管闭塞性疾病应分为动脉闭塞和静脉闭塞两大类。静脉闭塞的疾病是肠系膜静脉血栓形成。
2.3 急性肠系膜动脉闭塞性疾病 肠系膜动脉闭塞性疾病包括下列疾病。
2.3.1 急性肠系膜动脉栓塞或血栓栓塞 各种心脏病和心肌梗塞、心内膜炎、主动脉粥样硬化或动脉瘤、以及人工瓣膜等附壁栓子，随血循运行至肠系膜上动脉并引起管腔阻塞。发病突然，病情急进，60%～70%病人并发房颤，病死率达23%～77%。
本组急性肠系膜动脉栓塞10例(43%)，10例中风湿性心脏病、二尖瓣狭窄兼闭锁不全6例(合并心力衰竭、房颤3例)、高血压性心脏病及肺源性心脏病各1例。
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10例中行坏死肠段切除术5例，死亡4例(80%)，全身病情严重不能进行手术治疗的3例，分别死于心力衰竭和心肌梗塞，另有2例病情较轻，行非手术疗法治愈。
2.3.2 急性肠系膜动脉血栓形成 多数发生在进行性肠系膜动脉粥样硬化，少数为慢性动脉病变，还可发生在红细胞增多症、血液高凝状态。血液成分析出、粘集或凝固，在血管内形成固体质块的过程是血栓形成。病人多高龄，症状比肠系膜动脉栓塞隐匿，容易误诊，病死率可高达83%～100%。
本组急性肠系膜动脉血栓形成2例，无法分析其致病原因，经坏死肠段肠切除术治愈。
2.3.3 非闭塞性肠系膜动脉缺血(nonocclusive mesenteric ischemia) 作者建议用此名词，其它名词有：非梗阻性肠系膜血管缺血性肠坏死、急性非闭塞性血管缺血、非血栓性肠梗塞、非阻塞肠系膜梗塞、非器质性肠梗塞、非器质性阻塞的肠系膜动脉供血不足。
, http://www.100md.com
2.3.4 其他 动脉闭塞性疾病还包括肠系膜动脉炎、缺血性结肠炎、慢性腹部内脏(含肠系膜)动脉缺血和其它肠系膜动脉闭塞。
2.4 急性肠系膜静脉血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT) 除原发性外，继发性肠系膜静脉血栓形成包括血源、感染、创伤和手术、机械等四方面原因。病情呈亚急性经过，肠梗塞发生较慢，病情轻，较多时间形成侧支，故肠坏死范围较小。
Jackson[3](1963年)分析1 500例肠系膜血管闭塞性疾病，动脉栓塞占62%，静脉栓塞占33%，混合型占5%。Kaleya报告MVT仅占肠系膜血管闭塞性疾病的5%。
本组急性肠系膜静脉血栓形成11例，占48%，发生率较文献报道的比例为高。11例中门脉高压症4例，其中3例分别在门奇静脉断流术后16日、1年、12年发病，肝硬化血中雌激素水平升高、门脉高压症时局部血液瘀滞及脾切除术后血小板增多都可使血液呈高凝状态，容易使静脉血栓形成。3例肠系膜静脉血栓形成在MVT行肠切除术后持续腹痛，出现严重的腹膜炎，腹腔穿刺抽得不凝固血液，1例不同意治疗出院，另2例分别在第一次肠切除手术后30h及6日再次剖腹探查，发现剩余小肠又有广泛肠系膜静脉血栓形成，再行坏死肠段切除治愈。此外2例发生在阑尾切除手术后23h及15日，1例为宫颈癌放疗后。1例无明显诱发因素。
, 百拇医药
2.5 诊断 Jackson[4]认为，本病发病后应争取在16小时之内施术，可将病死率降至33%以下。但实际上临床诊断特别困难，因为临床征象和实验室检查较少特异性诊断指征。如本组仅2例在发病后12小时入院，5例在发病后1日入院，其余病例发病后入院时间平均在3.5日。当然手术时间更晚。
1975年Bargan等[5]提出的三联征，即剧烈的上腹和脐部疼痛而无相应体征；器质性和并发房颤的心脏病；胃肠排空表现(恶心呕吐、肠鸣音亢进和腹泻)，总结了本病的特点，本组9例根据三联征入院时初步诊断本病。1972年Boley[6]提出，对可疑为急性肠系膜血管闭塞性疾病要尽早，即在腹部体征常未出现之前作动脉造影。但许多学者认为常用的选择性肠系膜上动脉造影，创伤大，不能作为常规的检查方法。认为多普勒超声和断层超声联合检查法是一项无创伤性检查，可以精确地探查肠系膜动脉的形态及其功能状态。本组检查7例，仅有2例有阳性结果，尚需进一步积累经验。
, 百拇医药
1 王嘉桔，张静菊.急性肠系膜动脉闭塞的诊断和治疗.普外临床，1993，8(3)：153
2 Ottinger L W, Austen W G. A study of 136 patients with mesenteric infarction. Surg Gynecol Obstet, 1967, 124(1):251
3 Jackson B B. Occlusion of the superior mesenteric artery, in monograhy in American Lectures in Surgery. Charlesc. Thomas, Publisher, 1963.141
4 Stoney R J, Cunningham C G. Acute mesenteric ischema. Surgery, 1993, 114(3): 489
, 百拇医药
5 Bergan J J, Dean R H, Conn J, et al. Rerascularization in treatment of mesenteric infarction. Ann Surg, 1975.182
6 Boley S J, Sprayregen S, Siegelman S S, et al. Initial results from an aggressive roentgenological and surgical approach to acute mesenteric ischaemia. Surg, 1977, 82(6):848
(1998-12-01 收稿), http://www.100md.com