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编号:10208933
呼吸病学研究的若干新进展
http://www.100md.com 《北京医学》 1999年第1期
     作者:高元明 翁心植

    单位:高元明:首都医科大学附属北京安贞医院呼吸科(邮政编码 100029); 翁心植:北京红十字朝阳医院

    关键词:

    北京医学990114 随着基础医学等学科的迅猛发展,近年来呼吸病学的研究也取得了一系列成就,现结合国内外文献作一概述。

    一、支气管哮喘

    支气管哮喘是一种常见病,过去认为它是由多种因素引起的以支气管平滑肌收缩、气道可逆性痉挛为特征的一种疾病。90年代以来,由于应用纤维支气管镜获取支气管粘膜、灌洗和活检标本而对哮喘有了更客观的认识。不久前,美国国立卫生研究院等提出一个较全面的哮喘概念[1]:支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症,在易感者此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等,多在夜间和(或)凌晨发生,常伴有广泛而多变的通气受限,可部分地自行缓解或经治疗缓解,此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性的增高。简言之,哮喘是一种气道慢性变态反应炎症性疾病。
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    哮喘患者的肺功能检查近年颇受重视,常用指标是深吸气后第一秒最大呼出量(FEV1)及用力呼气峰速(PEF)。PEF操作简便、重复性好,哮喘患者的日变异率常≥20%。PEF不仅可用于诊断哮喘,还可客观了解气道阻塞程度,判定病情严重性,评定各种平喘药的疗效等。FEV1也是评判气流阻塞严重程度的良好参数。

    哮喘的治疗上也有很大进展。一是药物品种不断增加[2]:如β2受体兴奋剂的全特宁、博利康尼,茶碱类的舒弗美、葆乐辉,M胆碱受体拮抗剂的爱喘乐,抗过敏药奈多米尔,钾通道激活剂克洛吗卡啉等,对哮喘均有良好的疗效。二是强调激素的局部应用[3]:局部吸入激素既可避免其全身毒副作用,也可有效地减轻气道局部炎症。目前常用的有必可酮、普米克都保等。三是一氧化氮(NO)吸入的试用:国内外均有不少报道,我们试用40PPM的NO治疗9例哮喘,效果良好。四是机械通气的应用:目前常用于哮喘的通气方式有:间歇正压通气(IPPV)、压力支持通气(PSV)、呼气末正压(PEEP)等,无创性面罩机械通气亦有用于哮喘治疗的报道。在机械通气治疗哮喘中,麻醉镇静剂、肌肉松弛剂的应用也积累了一定经验。
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    二、慢性阻塞性肺疾病

    慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以慢性气流阻塞或慢性气流受限而其可逆性不大为特征的一组肺部疾病的总称,包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等。近年研究发现我国约60%的COPD患者存在营养不良,合并呼吸衰竭者发生率更高,为此也摸索出了一系列诊断方法,如实际体重和理想体重的比值,三角肌皮皱厚度、上臂中部肌围、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、肌肝-身高指数等。在营养治疗中,认识到要注意碳水化合物、蛋白质、脂肪的合理比例,一般认为这三者分别占能量总需求的50%~60%、15%~20%、20%~30%比较合理[4]。另外,还要注意多种维生素和微量元素的补充。

    10余年来,COPD患者的呼吸肌疲劳也渐为人们所认识。人们发现,最大吸气压(PImax)、最大跨膈肌压(Pdimax)、肌张力时间指数(TTdi)、膈肌肌电图频谱分析(EMG)等指标测定,对研究COPD患者的呼吸肌疲劳有一定的实用价值[5]
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    三、慢性肺心病

    慢性肺心病是由慢性支气管炎、肺气肿以及其它肺、胸部疾病引起的心脏病。近年来,国内外在其诊治方面取得不少进展,主要表现在下述两个方面:

    早期诊断:近来一些大型医院利用多普勒超声技术测定肺心病患者右室流出道内径、右室内径及肺动脉压力等,发现肺心病患者和正常人有明显区别,其敏感性和特异性均在90%以上,认为是一种简便有效的肺心病诊断方法[6]。心导管检查是直接测定肺动脉压力变化的有效手段,临床上其它诊断方法常以此检查结果作为对比的标准,目前在一些人的诊疗中心已普遍开展起来,提高了慢性肺心病

    的诊断水平。

    治疗上的改进,主要表现在下述几点[7]

    1.重症呼吸监护病房(RICU)的建立:RICU配备有专门的医护人员、先进的心电监护设备和呼吸机、电动输液泵、除颤仪等,可昼夜对患者的体温、呼吸、血压、心电图、血氧饱和度、二氧化碳分压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压等进行监护并记录下来,从而为制订合理的治疗方案提供了依据,提高了治疗效果。
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    2.新型抗生素的应用:肺心病急性发作的主要诱因是呼吸道感染,因此在肺心病的综合治疗中控制感染特别重要。对铜绿假单胞菌、三代头孢菌素类的头孢噻甲羧肟(商品名复达欣)最为有效,新型氨基糖苷类抗生素丁胺卡那霉素、乙基西梭霉素对其也有一定疗效。对金黄色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金葡菌(MRSA),万古霉素是迄今为止唯一未发现耐药菌的抗生素,值得推广。一些新型复合抗生素如优力新(氨卡青霉素/舒巴坦)、安灭菌(羟氨苄青霉素/棒酸)、特美汀(羟噻吩青霉素/棒酸)、舒普深(头孢哌酮/舒巴坦)、泰能(伊米配能/西司他丁)等,近年来陆续投入临床,其疗效比相应的单一抗生素为好。新研制的抗生素氟康唑、伊曲康唑等,副作用较少,临床上正推广应用。

    3.经鼻插管机械通气技术的引进和提高:过去机械通气的建立多采用经口插管,不仅清醒患者难以忍受,插管时可能发生迷走神经反射性心脏骤停,而且插管时间不宜过长,否则易致支气管粘膜溃疡、出血和气囊脱落发生窒息等。80年代中期以来,随着插管材料的改进,低压高容气囊的采用,经鼻插管逐步推广,患者易于接受,而且可以进食,可以长期机械通气而很少发生气管粘膜损伤等,较经口插管优越。在通气方式的选择上,国内外亦积累了一些经验,对无自主呼吸或自主呼吸微弱的严重Ⅱ型呼衰患者,可采用IPPV、PEEP等方式。当病情得到控制,患者存在一定自主呼吸时,可采用同步间歇强制通气(SIMV)、PSV等方式,以后根据病情逐步调低有关参数,最后拔管。上述各种措施的采用和改进,使肺心病呼衰抢救成功率大为提高。
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    四、胸腔积液

    胸腔积液在临床上颇为常见,结核性胸膜炎、胸膜癌转移、风湿性疾病、心衰、肝硬化、肾病综合征等均可引起,其中结核性胸膜炎和癌性胸水的鉴别临床上最为重要,有时也最为困难。既往采用的方法有胸腔穿刺抽液送检常规、生化、肿瘤细胞、细菌培养、涂片找抗酸杆菌以及针刺胸膜活检等,这些措施解决了一部分胸水的鉴别诊断,但也有一部分最终难以明确,给治疗带来困难。近年来开展的一系列检查项目,给我们增添了新的手段。这些项目是:①腺苷脱氨酶(ADA)。据报道,结核性胸水中ADA含量显著升高,且胸水/血清ADA比值>1,而癌性胸水多不升高或有所降低,胸水/血清ADA比值也多<1。②癌胚抗原(CEA)[8]。癌性胸水CEA>10μg/ml者占37.8%,多数患者胸水/血清比值>1,而大多数结核性胸水CEA<10μg/ml,且胸水/血清CEA比值也多<1,③多聚酶链反应技术找胸水抗酸杆菌(胸水TB-PCR)。有报道50%~60%的结核性胸水中可呈阳性,较传统的涂片法和培养法明显为优,但特异性尚低。④流式细胞术检查(FCM)。据报道恶性胸水中80%左右的癌细胞DNA含量异常(异倍体),利用FCM可大量、快速检测癌性胸水中DNA含量异常的单个癌细胞,其阳性率约64%~88%,不失为一种新的有效方法。⑤电视胸腔镜下(VATS)胸膜活检[9]。过去癌性胸水患者行普通针刺胸膜活检阳性率不高,约30%左右,因胞膜癌转移并非均匀分布。而VATS下在可疑病变处进行活检,其阳性率可达80%~90%。其它检查指标尚有铁蛋白、乳酸脱氢酶、胸水脱落细胞染色体分析等。这些项目均有助于胸水的鉴别诊断,多项指标联合检测可提高诊断率。
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    恶性胸水的治疗。传统上主要采用反复胸腔穿刺抽液、胸腔导管引流和胸膜腔闭合术,后者的机制为经导管将恶性胸水引流后再注入粘着剂如四环素等,引起反应性胸膜炎,使脏、壁层胸膜粘连和胸腔闭锁而阻止液体再产生。这一疗法迄今仍为临床所采用。近年来也开展了一些新疗法,主要有:①VATS下喷洒滑石粉。在VATS下直接喷洒滑石粉于胸膜表面,从而引起强烈的化学性胸膜炎致胸膜腔闭锁,几乎100%有效,是目前较好的治疗方法。该法在局麻下即可实施,其最大优点是视野广,可窥见胸膜全貌,对多房分隔的粘连带可予分割切断,并可在直视下将滑石粉均匀喷洒于整个胸膜表面,从而大大提高了胸膜闭锁术的成功率[10]。②胸、腹腔分流术。此法是将一导管两端经皮肤分别置于胸膜腔和腹腔中,同时安装一手工加压泵吸出胸水,分流于腹腔中,从而缓解呼吸症状,并可有助于肺萎陷复张。一般认为此法极少引起肿瘤细胞种植于腹腔。由于开展时间不长,其确切效果尚待进一步观察。

    五、诊疗技术及其它

    近年来,随着影像医学等学科的长足进步,一些新的呼吸诊疗技术也大批涌现,如支气管动脉栓塞术治疗大咯血,支气管动脉灌注化疗药物治疗肺癌等都已开展。纤支镜检查不仅用于肺病的诊断,而且也已广泛用于肺癌、大咯气、肺不张、支气管胸膜瘘、支气管内膜结核等的治疗。支气管肺胞灌洗术除用于结节病、特发性肺间质纤维化、肺孢子虫肺炎、石棉肺等的诊断和鉴别诊断外,还已用于尘肺、肺泡蛋白沉着症等疾病的治疗。新近开展的PCR技术已用于肺结核、结核性胸膜炎、支原体肺炎、军团菌肺炎等的诊断。其它如肺泡表面活性物质和NO吸入治疗ARDS在国外已应用于临床,提高了ARDS的治愈率。肺移值治疗晚期肺间质纤维化在我国已取得成功。
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    参考文献

    1.National Heart Lung and Blood Institute.International consensus report on diagnosis and treatment of asthma.Clin Exp Allergy,1992,22(suppl.1):1.

    2.Roger C.Goals of asthma management:a step-careapproach.Chest,1996,109:1056.

    3.Barnes N.Role of inhaled corticosteroids in the treatment of asthma.Respiratory Medicime,1994,88(suppl):1.

    4.候 恕.呼吸疾病的营养支持.中华结核和呼吸杂志,1996,19:133.
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    5.Similowski T,Derenne JPH.Inspiratory muscle testing in stable COPD patients.Eur Respir J,1994,7:1871.

    6.Burghuber DC.Doppler assement of pulmonary haemodynamics in chronic hypoxic lung disease.Thorax,1996,51:9.

    7.翁心植.慢性肺心病急性发作呼衰治疗的进展.北京医学,1996,18:39.

    8.Romero S,Arriero JM,Espasa A,et al.CEA,CA15-3 and CYFRA21-1 in serum and pleural fluid of patientswith pleural effusion.Eur Respir J,1996,9:17.

    9.Editorial.The impact of video assisted thoracoscopicsurgery (VATS).Respiratory Medicine,1994,88:403.

    10.Anthony PC, Shiu S, Tok WL. Thoracoscopic management of malignant pleural effusion.Chest,1996,109:1234.

    收稿:1996-10-28

    修回:1997-03-25, http://www.100md.com