腹腔镜在隐睾中的应用
作者：叶 辉 马汝柏 张 颖
单位：首都儿科研究所(邮政绵码100020)
关键词：腹腔镜；隐睾；睾丸
北京医学990106 摘 要 通过对7例10侧术前触不到睾丸的隐睾患者行腹腔镜检查及相应的治疗，探讨了腹腔镜在此类病例的诊断及治疗中的价值。10侧隐睾的睾丸均准确定位。1侧行睾丸切除，4侧行第一期Fowler-Stephens术。随访1～2年，疗效满意。提示本方法因其安全、可靠、准确性高而在临床诊断及治疗上有重要的应用价值。
Laparoscopy for the impalpable testes
Ye Hui,Ma Rubo,Zhang Ying
(Surgical Deprtment of Capital Institute of Pediatrics,Beijing 100020
, 百拇医药
Abstract To investigate the value of laparoscopy on the diagnosis and management of children with impalpable testes,seven patients underwent laparoscopy for ten impalpable testes.Laparoscopy was successful in locating the testes in all cases.One testes was removed and fourtestes were given first-stage Fowler-Stephens procedure.The patients were followed up 1～2 years,showing satisfactory result.Laparoscopy is a safe,reliable,accurate and valuable method on diagmosis and management of patient with impalpable testes.
, 百拇医药
Key words Laparoscopy Cryptorchidism
隐睾是小儿泌尿外科一种常见的疾病，在全部病例中约20% 术前不能扪及睾丸，其睾丸可位于腹股沟管内、腹腔内或睾丸缺如。传统方法是经手术探查明确诊断。腹腔镜应用于扪及不到睾丸的隐睾患者的诊断始于1976年应用，其目的在于判断患侧有无睾丸及隐睾所处的位置，并介入部分病例的治疗。本院1994折应用腹腔镜诊断及治疗了7例护不到睾丸的隐睾患者，收到了满意的疗效。
临床资料
本组共7例10侧隐睾。左侧2例，右侧2例，双侧3例。年龄2～8岁，平均4.65岁。术前均经两位以上的医师仔细检查，并在麻醉后再次检查腹股沟区及阴囊部确认没有扪及睾丸。3例4侧术前曾作过B超检查，均末探及睾丸回声。
手术方法
, http://www.100md.com
一、腹腔镜检查及治疗
气管插管全麻，仰卧头低足高15°～20°，留置胃肠减压管及导尿管。采用德国产Storz腹腔镜设备。脐下缘做1.0cm弧形切口。提起腹壁将气腹针插入腹腔，注入CO2气体，使腹腔内压达到：1.86kPa(14mmHg)，进气量1.5～2.0L。气腹建立后，原切口插入套管针，置人腹腔镜。在内环与结肠系膜间寻找确定精索及睾丸的位置。左右麦氏点分别做0.5cm穿刺孔，插入套管针，置入操作剪、钳。
1.睾丸切除：切开侧腹膜，锐性、钝性解剖出精索，于睾丸近端置钛夹2枚后，剪断精索，经套管将睾丸取出。
2.第一期Fowler-Stephens术：切开侧腹膜，游离出精索血管，距睾丸近端至少2cm处，远近两端分别置钛夹2枚，剪断精索血管。此时应注意保护输精管。
3.在不需要腹腔镜介人治疗的病例，不做双麦氏点穿刺。检查治疗后放出CO2，消除气腹，缝合伤口，手术完毕。
, 百拇医药
二、第二期Fowler-Stephens术
患侧行腹股沟上斜切口，显露腹股沟管。在内环处找到睾丸，其近端均可发现第一期手术时钳夹血管的钛夹。高位结扎鞘膜囊后游离精索睾丸，保留精索血管与输精管间的系膜样结构。睾丸引带不予切断。在无张力的状态下将睾丸经隧道固定于阴囊肉膜囊内。
结 果
10侧隐睾的睾丸均被准确定位，其中9侧睾丸位于腹腔内(90%)，1侧睾丸位于腹股沟管内(10%)，未发现睾丸缺如病例。1例单侧隐睾，由于睾丸位于近肾下极，发育极差，精索短，对侧睾丸临床检查基本正常，行睾丸切除(10%)。2例3侧隐睾单纯行腹腔镜检查(30%)，其中1例双侧隐睾，同时患左肾母细胞瘤。术中见睾丸位于内环处，精索长度足够行一期睾丸固定术(术中估计如将睾丸游离后横过盆腔可牵到对侧内环，说明精索够长能引至阴囊)。终止腹腔镜检查，同期行左肾母细胞瘤切除术。12个月后行双侧睾丸固定术。另1例术中见睾丸位于内环内，精索够长，同期行患侧睾丸固定术。4侧睾丸行第一期Fowler-Stephens术。2例单侧隐睾分别于术后11个月及16个月行第二期Fowler-Stephens术。另外2例双侧隐睾，其中1例检查发现左侧精索血管及输精管进入内环，因此行右侧第一期Fowler-Stephens术。8个月后行右侧第二期Fowler-Stephens术及左侧睾丸固定术。另1例因左侧已行第一期Fowler-Stephens术，因而另一侧未予处理。1年后在行左侧第二期Fowler-Stephens术的同时行右侧第一期睾丸固定术。本组病例无一例因腹腔镜检查及治疗而出现并发症。
, 百拇医药
4例经腹腔镜行第一期Fowler-Stephens术的患者，于术后8～16个月行第二期Fowler-Stephens睾丸固定术。术中均在无张力情况下将睾丸放入阴囊肉膜囊内，并追踪随访1～2年，睾丸均位于阴囊内亦无明显萎缩。
讨 论
隐睾是小儿泌尿外科的一种常见病。一般认为其发病率1岁时为0.66%，至成年时为0.3%。而术前不能扪及睾丸者约占全部病例的20%[1]，其睾丸可能位于腹股沟管内、腹腔内，其中睾丸缺如约占30%～60%[2]。睾丸恶性肿瘤的10%～17%发生于有隐睾史的患者。隐睾的恶变率是阴囊内睾丸的36～48倍[3]。因此对扪及不到睾丸的隐睾应当明确患侧有无睾丸及隐睾所处的位置。传统的方法是腹股沟区探查，如果未发现睾丸或精索的盲端则需要开腹探查。
应用B超或CT检查扪及不到睾丸的隐睾，准确率为30%～65%。CT检查腹股沟区睾丸较敏感，但一般不能探及腹腔内睾丸。而磁共振对腹腔内睾丸诊断准确率为50%[2]，因此其临床应用受到一定的限制。睾丸静脉及动脉造影因其有一定的损伤及并发症，结果也不容易明确，现已很少应用；对双侧触不到睾丸者，应用性激素试验来判断有无睾丸亦有假阴性的报道[4]。
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Cortesi等[5]于1976年首次将腹腔镜应用于扪及不到睾丸的隐睾患者，其主要目的在于确定睾丸的位置，准确率达88%～100%。本组病例达100%。亦有助于手术方式的选择及判断睾丸本身有无发育缺陷，如睾丸发育异常可切除。在计划行二期Fowler-Stephens睾丸固定术的患者，钳夹精索血管，完成第一期手术。如睾丸缺如，可避免腹股沟及腹腔的手术探查。
腹腔镜检查可以发现下列情况：①腹腔内睾丸；②精索经内环进入腹股沟管；③睾丸缺如。对腹腔内睾丸手术方式的选择除考虑睾丸的位置外，更重要的是了解精索的长度及睾丸的发育情况。如果精索过短，应考虑二期睾丸固定术、自体睾丸移植，而首选的方法是第一期Fowler-Stephens术[6]。对发育不良无法行睾丸固定的睾丸，应予以切除。本组病例中1例因睾丸位置高，发育差，精索过短而行睾丸切除。4侧睾丸因精索短而行第一期Fowler-Stephens术。原则上第二期Fowler-Stephens术应在第一期手术后6～12个月内完成。3侧隐睾检查中发现睾丸位于内环处，精索长度足以行一期睾丸固定术，因此终止腹腔镜检查，经腹股沟区行睾丸固定术。当发现精索经内环进行腹股沟管时，应行腹股沟区探查。睾丸缺如的病因尚未完全清楚，目前认为是：①睾丸不发痛；②出生前或后睾丸的缺血性坏死，主要原因可能是睾丸扭转[4]。Gulanikar曾报道10例睾丸缺如行精索残端切除，经病理检查证实其中4例存在睾丸的残余结构。为预防恶性变，在检查中发现精索血管及输精管的盲端应予以切除并行病理检查。
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应用腹腔镜检查及治疗扪及不到睾丸的隐睾，很少出现并发症。但潜在的并发症包括在插入气腹针时可能引起腹壁血管的损伤，腹腔内脏器或血管的损伤。而最常见的是气腹针未插入腹腔而位于腹膜外，注入气体后引起皮下气肿，此时应终止腹腔镜检查。
Ransley等于1984年首次应用二期Fowler-Stephens睾丸固定术并取得满意疗效。随腹腔镜技术的提高，目前第一期手术可经腹腔镜来完成。本组4例隐睾采用了该项技术，疗效满意。
参考文献
1.龚以榜.隐睾与附睾畸形、睾丸横过异位.见：黄澄如主编.小儿泌尿外科学，第1版.山东：山东科学技术出版社.1996：216～226.
2.Milad MF,FRCS,FICS,et al.Laparoscopy for the impalpable testes.Int Surg,1994,79：163.
, http://www.100md.com
3.Hauser R,Lessing JB,Samuel D,et al.Management of bilateral nonpalpable testes:laparoscopic diagmosis and orchidectomy.Int J Andro,1994,17:74.
4.Perovic S,Janic N.Laparoscopy in the diagnosis of nonpalpable testes.Brit J Urol,1994,73:310.
5.Moore RG,Peters CA,Bauer SB,et al.Laparoscopic evaluation of the nonpalpable testes:a prospective assessment of accuracy.J Urol,1994,151:728.
6.Ferro,F,Lais A,Gonzalez-serva,et al.Benefits and afterthoughts of laparoscopy for the nonpalpable testes.J Urol,1996,156:795.
收稿：1998-07-01
修回：1998-12-16, http://www.100md.com
单位：首都儿科研究所(邮政绵码100020)
关键词：腹腔镜；隐睾；睾丸
北京医学990106 摘 要 通过对7例10侧术前触不到睾丸的隐睾患者行腹腔镜检查及相应的治疗，探讨了腹腔镜在此类病例的诊断及治疗中的价值。10侧隐睾的睾丸均准确定位。1侧行睾丸切除，4侧行第一期Fowler-Stephens术。随访1～2年，疗效满意。提示本方法因其安全、可靠、准确性高而在临床诊断及治疗上有重要的应用价值。
Laparoscopy for the impalpable testes
Ye Hui,Ma Rubo,Zhang Ying
(Surgical Deprtment of Capital Institute of Pediatrics,Beijing 100020
, 百拇医药
Abstract To investigate the value of laparoscopy on the diagnosis and management of children with impalpable testes,seven patients underwent laparoscopy for ten impalpable testes.Laparoscopy was successful in locating the testes in all cases.One testes was removed and fourtestes were given first-stage Fowler-Stephens procedure.The patients were followed up 1～2 years,showing satisfactory result.Laparoscopy is a safe,reliable,accurate and valuable method on diagmosis and management of patient with impalpable testes.
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Key words Laparoscopy Cryptorchidism
隐睾是小儿泌尿外科一种常见的疾病，在全部病例中约20% 术前不能扪及睾丸，其睾丸可位于腹股沟管内、腹腔内或睾丸缺如。传统方法是经手术探查明确诊断。腹腔镜应用于扪及不到睾丸的隐睾患者的诊断始于1976年应用，其目的在于判断患侧有无睾丸及隐睾所处的位置，并介入部分病例的治疗。本院1994折应用腹腔镜诊断及治疗了7例护不到睾丸的隐睾患者，收到了满意的疗效。
临床资料
本组共7例10侧隐睾。左侧2例，右侧2例，双侧3例。年龄2～8岁，平均4.65岁。术前均经两位以上的医师仔细检查，并在麻醉后再次检查腹股沟区及阴囊部确认没有扪及睾丸。3例4侧术前曾作过B超检查，均末探及睾丸回声。
手术方法
, http://www.100md.com
一、腹腔镜检查及治疗
气管插管全麻，仰卧头低足高15°～20°，留置胃肠减压管及导尿管。采用德国产Storz腹腔镜设备。脐下缘做1.0cm弧形切口。提起腹壁将气腹针插入腹腔，注入CO2气体，使腹腔内压达到：1.86kPa(14mmHg)，进气量1.5～2.0L。气腹建立后，原切口插入套管针，置人腹腔镜。在内环与结肠系膜间寻找确定精索及睾丸的位置。左右麦氏点分别做0.5cm穿刺孔，插入套管针，置入操作剪、钳。
1.睾丸切除：切开侧腹膜，锐性、钝性解剖出精索，于睾丸近端置钛夹2枚后，剪断精索，经套管将睾丸取出。
2.第一期Fowler-Stephens术：切开侧腹膜，游离出精索血管，距睾丸近端至少2cm处，远近两端分别置钛夹2枚，剪断精索血管。此时应注意保护输精管。
3.在不需要腹腔镜介人治疗的病例，不做双麦氏点穿刺。检查治疗后放出CO2，消除气腹，缝合伤口，手术完毕。
, 百拇医药
二、第二期Fowler-Stephens术
患侧行腹股沟上斜切口，显露腹股沟管。在内环处找到睾丸，其近端均可发现第一期手术时钳夹血管的钛夹。高位结扎鞘膜囊后游离精索睾丸，保留精索血管与输精管间的系膜样结构。睾丸引带不予切断。在无张力的状态下将睾丸经隧道固定于阴囊肉膜囊内。
结 果
10侧隐睾的睾丸均被准确定位，其中9侧睾丸位于腹腔内(90%)，1侧睾丸位于腹股沟管内(10%)，未发现睾丸缺如病例。1例单侧隐睾，由于睾丸位于近肾下极，发育极差，精索短，对侧睾丸临床检查基本正常，行睾丸切除(10%)。2例3侧隐睾单纯行腹腔镜检查(30%)，其中1例双侧隐睾，同时患左肾母细胞瘤。术中见睾丸位于内环处，精索长度足够行一期睾丸固定术(术中估计如将睾丸游离后横过盆腔可牵到对侧内环，说明精索够长能引至阴囊)。终止腹腔镜检查，同期行左肾母细胞瘤切除术。12个月后行双侧睾丸固定术。另1例术中见睾丸位于内环内，精索够长，同期行患侧睾丸固定术。4侧睾丸行第一期Fowler-Stephens术。2例单侧隐睾分别于术后11个月及16个月行第二期Fowler-Stephens术。另外2例双侧隐睾，其中1例检查发现左侧精索血管及输精管进入内环，因此行右侧第一期Fowler-Stephens术。8个月后行右侧第二期Fowler-Stephens术及左侧睾丸固定术。另1例因左侧已行第一期Fowler-Stephens术，因而另一侧未予处理。1年后在行左侧第二期Fowler-Stephens术的同时行右侧第一期睾丸固定术。本组病例无一例因腹腔镜检查及治疗而出现并发症。
, 百拇医药
4例经腹腔镜行第一期Fowler-Stephens术的患者，于术后8～16个月行第二期Fowler-Stephens睾丸固定术。术中均在无张力情况下将睾丸放入阴囊肉膜囊内，并追踪随访1～2年，睾丸均位于阴囊内亦无明显萎缩。
讨 论
隐睾是小儿泌尿外科的一种常见病。一般认为其发病率1岁时为0.66%，至成年时为0.3%。而术前不能扪及睾丸者约占全部病例的20%[1]，其睾丸可能位于腹股沟管内、腹腔内，其中睾丸缺如约占30%～60%[2]。睾丸恶性肿瘤的10%～17%发生于有隐睾史的患者。隐睾的恶变率是阴囊内睾丸的36～48倍[3]。因此对扪及不到睾丸的隐睾应当明确患侧有无睾丸及隐睾所处的位置。传统的方法是腹股沟区探查，如果未发现睾丸或精索的盲端则需要开腹探查。
应用B超或CT检查扪及不到睾丸的隐睾，准确率为30%～65%。CT检查腹股沟区睾丸较敏感，但一般不能探及腹腔内睾丸。而磁共振对腹腔内睾丸诊断准确率为50%[2]，因此其临床应用受到一定的限制。睾丸静脉及动脉造影因其有一定的损伤及并发症，结果也不容易明确，现已很少应用；对双侧触不到睾丸者，应用性激素试验来判断有无睾丸亦有假阴性的报道[4]。
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Cortesi等[5]于1976年首次将腹腔镜应用于扪及不到睾丸的隐睾患者，其主要目的在于确定睾丸的位置，准确率达88%～100%。本组病例达100%。亦有助于手术方式的选择及判断睾丸本身有无发育缺陷，如睾丸发育异常可切除。在计划行二期Fowler-Stephens睾丸固定术的患者，钳夹精索血管，完成第一期手术。如睾丸缺如，可避免腹股沟及腹腔的手术探查。
腹腔镜检查可以发现下列情况：①腹腔内睾丸；②精索经内环进入腹股沟管；③睾丸缺如。对腹腔内睾丸手术方式的选择除考虑睾丸的位置外，更重要的是了解精索的长度及睾丸的发育情况。如果精索过短，应考虑二期睾丸固定术、自体睾丸移植，而首选的方法是第一期Fowler-Stephens术[6]。对发育不良无法行睾丸固定的睾丸，应予以切除。本组病例中1例因睾丸位置高，发育差，精索过短而行睾丸切除。4侧睾丸因精索短而行第一期Fowler-Stephens术。原则上第二期Fowler-Stephens术应在第一期手术后6～12个月内完成。3侧隐睾检查中发现睾丸位于内环处，精索长度足以行一期睾丸固定术，因此终止腹腔镜检查，经腹股沟区行睾丸固定术。当发现精索经内环进行腹股沟管时，应行腹股沟区探查。睾丸缺如的病因尚未完全清楚，目前认为是：①睾丸不发痛；②出生前或后睾丸的缺血性坏死，主要原因可能是睾丸扭转[4]。Gulanikar曾报道10例睾丸缺如行精索残端切除，经病理检查证实其中4例存在睾丸的残余结构。为预防恶性变，在检查中发现精索血管及输精管的盲端应予以切除并行病理检查。
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应用腹腔镜检查及治疗扪及不到睾丸的隐睾，很少出现并发症。但潜在的并发症包括在插入气腹针时可能引起腹壁血管的损伤，腹腔内脏器或血管的损伤。而最常见的是气腹针未插入腹腔而位于腹膜外，注入气体后引起皮下气肿，此时应终止腹腔镜检查。
Ransley等于1984年首次应用二期Fowler-Stephens睾丸固定术并取得满意疗效。随腹腔镜技术的提高，目前第一期手术可经腹腔镜来完成。本组4例隐睾采用了该项技术，疗效满意。
参考文献
1.龚以榜.隐睾与附睾畸形、睾丸横过异位.见：黄澄如主编.小儿泌尿外科学，第1版.山东：山东科学技术出版社.1996：216～226.
2.Milad MF,FRCS,FICS,et al.Laparoscopy for the impalpable testes.Int Surg,1994,79：163.
, http://www.100md.com
3.Hauser R,Lessing JB,Samuel D,et al.Management of bilateral nonpalpable testes:laparoscopic diagmosis and orchidectomy.Int J Andro,1994,17:74.
4.Perovic S,Janic N.Laparoscopy in the diagnosis of nonpalpable testes.Brit J Urol,1994,73:310.
5.Moore RG,Peters CA,Bauer SB,et al.Laparoscopic evaluation of the nonpalpable testes:a prospective assessment of accuracy.J Urol,1994,151:728.
6.Ferro,F,Lais A,Gonzalez-serva,et al.Benefits and afterthoughts of laparoscopy for the nonpalpable testes.J Urol,1996,156:795.
收稿：1998-07-01
修回：1998-12-16, http://www.100md.com