急性心肌梗塞溶栓治疗后ST段改变对预后的评估
作者：贾 佳 王克英 李宗浩
单位：北京市急救中心(邮政编码 100031)
关键词：心肌梗塞；血栓溶解；心电图
北京医学990101 摘要 急性心肌梗塞(AMI)6小时内静脉溶栓108例，将溶栓前基础心电图和溶栓后3小时心电图，根据ΣST抬高恢复情况相对于早期ST段抬高情况按百分比评估分为三组：心电图恢复组(>75%,n=21);部分恢复组(25%～75%,n=59);不恢复组(<25%,n=28)。 结果表明:危险因素中随着ST段恢复程度的降低，糖尿病并发率逐渐增高，高血压并发率<25%组高于≥25%两组(P<0.05);<25%组以酶水平居高、前壁心肌梗塞多为特点，表现为住院期间并发症显著、死亡率高。结论:AMI溶栓后ST段恢复情况结合临床资料可作为早期预后评估的重要指标。
Early assessment on outcome by ST-segment analysis after
, http://www.100md.com
thromblyic therapy in acute myocardial infarction
Jia Jia, Wang Keying, Li Zonghao
(Beijing Emergency Center, Beijing 100031)
Abstract A study based upon the restoration of ST segment after thromblytic therapy beginning within 6 hours after onset of acute myocardial infarction(AMI) in 108 cases to evaluate the outcone of these patients was carried out. Three groups were defined according to complete (>75%，n=21), Partial (<75% to >25%,n=59),and (<25%, n=28)ST segment restoration，respectively.The result showed that among risk factor, the diabetic patients usually had no restoration of elevated ST segment; hypertension group was ≥25% (P<0.05)；and the gruop<25% was of high enzyme level and anterior myocardial infarction, and of higher incidence of complications and higher mortality rats. Analysis on restoration of elevated ST segment after thrombolytic therapy combined with clinical data is a useful evaluation of outcome of AMI patients.
, 百拇医药
Key words Acute myocardial infarction Thrombolytic therapy Electrocardiogram
尽管静脉内溶栓对急性心肌梗塞(AMI)病人有益，但在一些病人预后依然很差，并伴有梗塞面积扩大及左室功能损害[1]，然而目前尚无普遍接受的早期确定高危病人的方法来确定这些可能得益于积极进行介入性治疗的高危病人[2]。本文旨在既往研究[3～5]的基础上对ST段恢复者进行较以往更为细致的分组，同时就病人基本临床资料对比观察探讨有关指标以外的相关因素对预后的影响。
资料及方法
1.AMI 6小时内静脉溶栓108例(1993年1月～1994年12月)，病人具有典型临床表现，2个肢体导联ST段≥0.1mV或2个相邻心前导联ST段抬高≥0.2mV。入院后无禁忌证者予以硝酸甘油肝素和/或阿斯匹林治疗。除外溶栓前CK>130IU/L或溶栓后CK不增加、束支传导阻滞、心肺复苏的病例。
, 百拇医药
2.溶栓病人分别记录溶栓前、溶栓后即刻、30、60、90、120、150、180分钟的18导心电图，溶栓前心电图至少有2次记录，取其抬高最著者。ST段抬高之和(ΣST)从前壁心肌梗塞的Ⅰ、avL、V1-V6导联及下壁心肌梗塞的Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-6导联中确定，从溶栓前心电图和溶栓后3小时记录的心电图中，根据ΣST抬高恢复情况相对于早期ST段抬高情况作百分比进行评估，将病人分为三组:完全恢复(>75%,n=21);部分恢复(25%～75%,n=59);不恢复(<25%,n=28)。
3.酶学分析:采用美国ASCA全自动生化分析仪，血清酶活性测定采用美国CK-NAC试剂，CK上限130 IU/L(30℃)，血样在入院后取发病8、10、12、14、16、18、20、22、48、72小时血样，取24小时上述CK值计算24小时内CK总的释放曲线下面积。
4.统计学方法:组间计量数据比较采用方差分析;计数数据比较采用卡方检验或精确检验。
, 百拇医药
结果
1.基本临床资料：108例中，男92例，女16例，男∶女=5.75∶1，各组性别和年龄构成比无显著性差异，P>0.05，平均年龄构成相近χ2=2.87,P>0.05。危险因素中随着ST段程度降低，高血压、吸烟、糖尿病并发率呈增多趋势，其中糖尿病并发率逐渐升高；高血压<25%组高于≥25%两组，χ2=4.82,P<0.05，有显著性差异。
2.梗塞部位的组间比较：<25%组梗塞发生在前壁者占64.9%(18/28)，多于≥25%两组的42.5%(34/80)，χ2=3.94,P<0.05。
3.心律失常发生率的组间比较(表1):除束支阻滞以<25%组发生率17.86%，高于≥25%两组的3.75%(3/80)有显著性差异外(χ2C=4.138,P<0.05)，其它各种心律失常发生率三组间均无显著性差异，P>0.05。
, 百拇医药
表1 三组各种心律失常的发生率 组别
例数
窦缓(停)
房室传导阻滞
束支阻滞
频发室早
室 速
室 颤
例数
%
例数
%
例数
, 百拇医药
%
例数
%
例数
%
例数
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<25%
28
3
10.71
2
7.14
5
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17.86
4
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2
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59
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7
11.86
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3
5.08
3
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12
20.34
1
1.69
>75%
21
4
19.05
3
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—
—
1
4.76
6
28.59
1
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4.住院期间并发症及病死率的组间比较：<25%组梗塞后心绞痛发生率28.57%，高于≥25%组(3.75%)，χ2C=11.386，P<0.01；脑梗塞并发率虽亦高于≥25%组，χ2=5.207，P<0.05，但经校正后，χ2C=2.891，P>0.05。<25%组病死率为21.43%，高于≥25%两组(8.75%)，但无显著性差异(χ2=3.149，P>0.05)(表2)。表2 三组各种并发症的发生率及病死率 组别
, http://www.100md.com
例数
死亡
人数
并发症发生率(%)
病死率
(%)
急性
左心衰
心源性
休克
心肌
破裂
室间隔
, 百拇医药
穿孔
原位
再梗
梗后
心绞痛
左室
血栓
肢体
血栓
脑梗
<25%
28
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3.57
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21.43
25%～75%
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5
6.78
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10.17
3.39
1.69
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9.52
5.CPK峰值及CKAUC的组间比较(表3)：酶峰虽有随恢复程度降低，酶峰呈增高的趋势，但差异均未达到显著界值。表3 三组CPK峰值及CKAUC测定结果及比较(
±s) 组别
, 百拇医药
例数
CPK值
CKAUC
(24小时总释放曲线)
<25%
18
1963.4±599.0
14937.9±5370.5
25%～75%
44
1831.0±602.1
13744.0±4131.1
, 百拇医药
>75%
19
1744.5±537.8
11962.2±3877.5
F值
0.654
2.194
P均>0.05
讨 论
目前ST段恢复作为评价冠脉再灌注的一项指标研究己很多，而对以ST段抬高恢复作为预后评价指标的研究则少有报道[3～5]，溶栓后ST段恢复情况作为一种无创性指标用来筛选高危病例有积极意义。
, 百拇医药
既往研究:Barbash等[3]对286例发病4小时内AMI早期溶栓，对溶栓后1小时抬高ΣST恢复<50%的病人进行评估，发现ST段<50%的病例与酶水平高、左室功能受损严重及死亡率高显著相关。Saran等[4]观察紧急血管造影监视下45例AMI病人，早期溶栓后3小时抬高ΣST恢复<30%者有7例，其中6例有严重左室功能受损，与持续的血管闭塞有关;另外38例抬高ΣST恢复≥30%的病例有明显的相关动脉及侧支循环，左室功能显著优于ST段恢复<30%的病例。
本组资料设定了既有良好预后，又有左室功能受损的中间组以补充以往观察中的不足，临床资料比较如下:
1.AMI早期ST段恢复情况与病人的基础情况相关:危险因素中随着ST段恢复程度降低，高血压、糖尿病、吸烟的并发率增高，其中以糖尿病的并发率逐渐升高而组间差异最为显著，结果表明高危因素与心肌梗塞早期预后关系密切。
, 百拇医药
2.心肌梗塞早期ST段恢复情况与MI部位及心律失常的关系:<25%组以前壁MI为主;<25%组束支阻滞并发率显著高于≥25%，其它各种心律失常发生率组间无显著性差异。
3. 酶释放水平与住院期间预后:溶栓早期ST段恢复情况与酶释放水平、住院期间并发症及病死率有关，各组的酶释放水平随ST段恢复程度降低呈增高趋势，同时表现出梗塞后心绞痛、脑梗塞并发率高，病死率显著。
综上所述，ST段恢复>75%的病例预后良好可早期出院；部分ST段恢复的病人可能有梗塞面积扩大或血管闭塞，但功能性侧支循环保护了左室功能，这些病人可能得益于强有力的药的治疗而不是紧急介入性治疗；而<25%组病人则预后不良，这些病人冠脉的基础情况(高血压、糖尿病等)限制了药物治疗效果，应视为早期介人治疗及/或大剂量冠脉溶栓治疗[2，6]的重点群组。我们认为AMI早期溶栓后根据ST段恢复情况评估预后，简单易行，重复性好，不失为临床一种无创的评估方法，同时结合临床资料综合评估可大大提高预测的准确性。
, http://www.100md.com
参考文献
1.Braunwald E.Myocardial reperfusion limitation of size reduction of left ventricular dysfunction and improved survival: should the paradigm be expanded? Circulation, 1989, 79: 441.
2.The TAMI Study Group. Evaluation of combination thrombolutic therapy and timing of cardiac catheterization in acute myocaridial infarction:results of therombolysis and angioplasty in myocardial infarction phase 5 randomized trial. Circulation, 1991,83:1543.
, http://www.100md.com
3.Barbash GI,et al. Rapid resolution of ST elevation and prediction of clinical outcome in patients undergoing thrombolysis with alteplase (recombinant tissuetype plasminogen activator): results of the israeli study of early interbontion in myocardial infarction. Br Heart J,1990,64:241.
4.Saran RK，et al. Reduction of ST-segment elevation aftert thrombolusis predicts either coronary reperfusion or preservation of left ventricular function. Br Heart J, 1990,64:113.
, 百拇医药
5.Dissman R,et al.Early assessment of outcome by ST-segment analysis after thrombolytis therapy in acute myocardial infarction. Am Heart J，1994,128:851.
6.Gubel PA, et al. Selective infusion of thromblytic therapy in the acute myocardial infarct-realted coronary artery as an alternative to rescue percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1990,66:1021.
收稿：1997-11-27
修回：1998-08-24, http://www.100md.com
单位：北京市急救中心(邮政编码 100031)
关键词：心肌梗塞；血栓溶解；心电图
北京医学990101 摘要 急性心肌梗塞(AMI)6小时内静脉溶栓108例，将溶栓前基础心电图和溶栓后3小时心电图，根据ΣST抬高恢复情况相对于早期ST段抬高情况按百分比评估分为三组：心电图恢复组(>75%,n=21);部分恢复组(25%～75%,n=59);不恢复组(<25%,n=28)。 结果表明:危险因素中随着ST段恢复程度的降低，糖尿病并发率逐渐增高，高血压并发率<25%组高于≥25%两组(P<0.05);<25%组以酶水平居高、前壁心肌梗塞多为特点，表现为住院期间并发症显著、死亡率高。结论:AMI溶栓后ST段恢复情况结合临床资料可作为早期预后评估的重要指标。
Early assessment on outcome by ST-segment analysis after
, http://www.100md.com
thromblyic therapy in acute myocardial infarction
Jia Jia, Wang Keying, Li Zonghao
(Beijing Emergency Center, Beijing 100031)
Abstract A study based upon the restoration of ST segment after thromblytic therapy beginning within 6 hours after onset of acute myocardial infarction(AMI) in 108 cases to evaluate the outcone of these patients was carried out. Three groups were defined according to complete (>75%，n=21), Partial (<75% to >25%,n=59),and (<25%, n=28)ST segment restoration，respectively.The result showed that among risk factor, the diabetic patients usually had no restoration of elevated ST segment; hypertension group was ≥25% (P<0.05)；and the gruop<25% was of high enzyme level and anterior myocardial infarction, and of higher incidence of complications and higher mortality rats. Analysis on restoration of elevated ST segment after thrombolytic therapy combined with clinical data is a useful evaluation of outcome of AMI patients.
, 百拇医药
Key words Acute myocardial infarction Thrombolytic therapy Electrocardiogram
尽管静脉内溶栓对急性心肌梗塞(AMI)病人有益，但在一些病人预后依然很差，并伴有梗塞面积扩大及左室功能损害[1]，然而目前尚无普遍接受的早期确定高危病人的方法来确定这些可能得益于积极进行介入性治疗的高危病人[2]。本文旨在既往研究[3～5]的基础上对ST段恢复者进行较以往更为细致的分组，同时就病人基本临床资料对比观察探讨有关指标以外的相关因素对预后的影响。
资料及方法
1.AMI 6小时内静脉溶栓108例(1993年1月～1994年12月)，病人具有典型临床表现，2个肢体导联ST段≥0.1mV或2个相邻心前导联ST段抬高≥0.2mV。入院后无禁忌证者予以硝酸甘油肝素和/或阿斯匹林治疗。除外溶栓前CK>130IU/L或溶栓后CK不增加、束支传导阻滞、心肺复苏的病例。
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2.溶栓病人分别记录溶栓前、溶栓后即刻、30、60、90、120、150、180分钟的18导心电图，溶栓前心电图至少有2次记录，取其抬高最著者。ST段抬高之和(ΣST)从前壁心肌梗塞的Ⅰ、avL、V1-V6导联及下壁心肌梗塞的Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-6导联中确定，从溶栓前心电图和溶栓后3小时记录的心电图中，根据ΣST抬高恢复情况相对于早期ST段抬高情况作百分比进行评估，将病人分为三组:完全恢复(>75%,n=21);部分恢复(25%～75%,n=59);不恢复(<25%,n=28)。
3.酶学分析:采用美国ASCA全自动生化分析仪，血清酶活性测定采用美国CK-NAC试剂，CK上限130 IU/L(30℃)，血样在入院后取发病8、10、12、14、16、18、20、22、48、72小时血样，取24小时上述CK值计算24小时内CK总的释放曲线下面积。
4.统计学方法:组间计量数据比较采用方差分析;计数数据比较采用卡方检验或精确检验。
, 百拇医药
结果
1.基本临床资料：108例中，男92例，女16例，男∶女=5.75∶1，各组性别和年龄构成比无显著性差异，P>0.05，平均年龄构成相近χ2=2.87,P>0.05。危险因素中随着ST段程度降低，高血压、吸烟、糖尿病并发率呈增多趋势，其中糖尿病并发率逐渐升高；高血压<25%组高于≥25%两组，χ2=4.82,P<0.05，有显著性差异。
2.梗塞部位的组间比较：<25%组梗塞发生在前壁者占64.9%(18/28)，多于≥25%两组的42.5%(34/80)，χ2=3.94,P<0.05。
3.心律失常发生率的组间比较(表1):除束支阻滞以<25%组发生率17.86%，高于≥25%两组的3.75%(3/80)有显著性差异外(χ2C=4.138,P<0.05)，其它各种心律失常发生率三组间均无显著性差异，P>0.05。
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表1 三组各种心律失常的发生率 组别
例数
窦缓(停)
房室传导阻滞
束支阻滞
频发室早
室 速
室 颤
例数
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4.住院期间并发症及病死率的组间比较：<25%组梗塞后心绞痛发生率28.57%，高于≥25%组(3.75%)，χ2C=11.386，P<0.01；脑梗塞并发率虽亦高于≥25%组，χ2=5.207，P<0.05，但经校正后，χ2C=2.891，P>0.05。<25%组病死率为21.43%，高于≥25%两组(8.75%)，但无显著性差异(χ2=3.149，P>0.05)(表2)。表2 三组各种并发症的发生率及病死率 组别
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例数
死亡
人数
并发症发生率(%)
病死率
(%)
急性
左心衰
心源性
休克
心肌
破裂
室间隔
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穿孔
原位
再梗
梗后
心绞痛
左室
血栓
肢体
血栓
脑梗
<25%
28
6
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3.57
3.57
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5.CPK峰值及CKAUC的组间比较(表3)：酶峰虽有随恢复程度降低，酶峰呈增高的趋势，但差异均未达到显著界值。表3 三组CPK峰值及CKAUC测定结果及比较(
±s) 组别, 百拇医药
例数
CPK值
CKAUC
(24小时总释放曲线)
<25%
18
1963.4±599.0
14937.9±5370.5
25%～75%
44
1831.0±602.1
13744.0±4131.1
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>75%
19
1744.5±537.8
11962.2±3877.5
F值
0.654
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P均>0.05
讨 论
目前ST段恢复作为评价冠脉再灌注的一项指标研究己很多，而对以ST段抬高恢复作为预后评价指标的研究则少有报道[3～5]，溶栓后ST段恢复情况作为一种无创性指标用来筛选高危病例有积极意义。
, 百拇医药
既往研究:Barbash等[3]对286例发病4小时内AMI早期溶栓，对溶栓后1小时抬高ΣST恢复<50%的病人进行评估，发现ST段<50%的病例与酶水平高、左室功能受损严重及死亡率高显著相关。Saran等[4]观察紧急血管造影监视下45例AMI病人，早期溶栓后3小时抬高ΣST恢复<30%者有7例，其中6例有严重左室功能受损，与持续的血管闭塞有关;另外38例抬高ΣST恢复≥30%的病例有明显的相关动脉及侧支循环，左室功能显著优于ST段恢复<30%的病例。
本组资料设定了既有良好预后，又有左室功能受损的中间组以补充以往观察中的不足，临床资料比较如下:
1.AMI早期ST段恢复情况与病人的基础情况相关:危险因素中随着ST段恢复程度降低，高血压、糖尿病、吸烟的并发率增高，其中以糖尿病的并发率逐渐升高而组间差异最为显著，结果表明高危因素与心肌梗塞早期预后关系密切。
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2.心肌梗塞早期ST段恢复情况与MI部位及心律失常的关系:<25%组以前壁MI为主;<25%组束支阻滞并发率显著高于≥25%，其它各种心律失常发生率组间无显著性差异。
3. 酶释放水平与住院期间预后:溶栓早期ST段恢复情况与酶释放水平、住院期间并发症及病死率有关，各组的酶释放水平随ST段恢复程度降低呈增高趋势，同时表现出梗塞后心绞痛、脑梗塞并发率高，病死率显著。
综上所述，ST段恢复>75%的病例预后良好可早期出院；部分ST段恢复的病人可能有梗塞面积扩大或血管闭塞，但功能性侧支循环保护了左室功能，这些病人可能得益于强有力的药的治疗而不是紧急介入性治疗；而<25%组病人则预后不良，这些病人冠脉的基础情况(高血压、糖尿病等)限制了药物治疗效果，应视为早期介人治疗及/或大剂量冠脉溶栓治疗[2，6]的重点群组。我们认为AMI早期溶栓后根据ST段恢复情况评估预后，简单易行，重复性好，不失为临床一种无创的评估方法，同时结合临床资料综合评估可大大提高预测的准确性。
, http://www.100md.com
参考文献
1.Braunwald E.Myocardial reperfusion limitation of size reduction of left ventricular dysfunction and improved survival: should the paradigm be expanded? Circulation, 1989, 79: 441.
2.The TAMI Study Group. Evaluation of combination thrombolutic therapy and timing of cardiac catheterization in acute myocaridial infarction:results of therombolysis and angioplasty in myocardial infarction phase 5 randomized trial. Circulation, 1991,83:1543.
, http://www.100md.com
3.Barbash GI,et al. Rapid resolution of ST elevation and prediction of clinical outcome in patients undergoing thrombolysis with alteplase (recombinant tissuetype plasminogen activator): results of the israeli study of early interbontion in myocardial infarction. Br Heart J,1990,64:241.
4.Saran RK，et al. Reduction of ST-segment elevation aftert thrombolusis predicts either coronary reperfusion or preservation of left ventricular function. Br Heart J, 1990,64:113.
, 百拇医药
5.Dissman R,et al.Early assessment of outcome by ST-segment analysis after thrombolytis therapy in acute myocardial infarction. Am Heart J，1994,128:851.
6.Gubel PA, et al. Selective infusion of thromblytic therapy in the acute myocardial infarct-realted coronary artery as an alternative to rescue percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1990,66:1021.
收稿：1997-11-27
修回：1998-08-24, http://www.100md.com