颅脑损伤血浆内皮素动态变化与分析
作者：姚洁民 曾先捷 张建华 梁秀华 卢 科 林 立 朱 晟 魏 风 陈 俭 陶 毅
单位：姚洁民 曾先捷 张建华 梁秀华 卢 科 林 立 朱 晟 魏 风 陈 俭 陶 毅 广西医科大学第三附属医院 南宁市第二人民医院
关键词：颅脑损伤；内皮素；脑血管痉挛；预后
广西医学990129 摘要 目的：探讨颅脑创伤后血浆中内皮素(Endothelin, ET)的动态变化规律，以及ET的动态变化对损伤的脑组织血液灌注的影响，ET在继发性脑损害的病理过程中所起的作用，并为临床救治工作提供较科学的依据和指标。方法：采用放射免疫法测定中、重型颅脑损伤患者血浆中的ET各动态时点水平，同时监测伤情程度(采用GCS计分)，治疗后的效果及预后指标，并与ET水平进行相关性分析。结果：ET水平在伤后4小时开始上升，于12小时到达高峰期，约维持到伤后48小时，以后渐下降，2～3周后趋于正常。颅脑损伤程度越重，ET水平越高，维持高水平时间越长，预后越差。结论：颅脑创伤后血浆ET水平升高与伤情程度有密切关系，它直接或间接地影响患者治疗效果及预后。
, 百拇医药
内皮素(Enodothe-lin, ET)是由血管内皮释放的一种具有强烈收缩血管作用的物质。在颅脑创伤的救治过程中，我们观测了血浆内皮素的动态变化，以探讨其通过改变血流动力学，造成脑灌注不足，继发性损害脑组织功能的病理过程。同时为临床救治工作提供了科学的依据、指标。现将我院1996年9月至1997年5月救治的单纯颅脑中、重型损伤患者观察情况总结如下。
1 临床资料
1.1 对象：本组病例总共26例，其中男15例，女11例，平均年龄为40.12±18.28岁，其中GCS评分≤8分者：17例，GCS9-13分者：9例。手术治疗18例。对照组：健康体检者16例。
1.2 检测方法：在受伤后12小时内，按照2、4、6、8、10、12小时以及在24、48小时、2～3周各时点抽取静脉血2ml，离心分离血浆，加入EDTA及抑肽酶在-20℃下保存。(2)检测指标：检测各时点的血浆内皮素含量，采用放免法(RIA)测定，由解放军东亚免疫技术研究所提供试剂盒，并严格按试剂盒步骤操作。(3)患者入院1个月后，按GCS评分为预后良好(痊愈、好转、中残)共18例，预后不良(重残、植物状态、死亡)共8例。
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1.3 统计学方法：采用t检验。
2 结果
2.1 颅脑损伤血浆ET动态变化：
由表1各时点总体血浆ET浓度的变化可观察到，颅脑创伤后4小时血浆ET水平由64.89ng/L开始上升，12小时达最高峰为83.79±11.28ng/L，在12～24小时中维持在81.22～83.79ng/L的高水平，而在48小时后开始降至76.09ng/L，以上各时点ET水平均高于对照组水平(P<0.05)。采用GCS评分方法评定伤情程度，分为GCS≤8分组、GCS9～13分组进行分析，发现两组的病情变化趋势与ET水平的总体变化趋势有密切关系，而且6～24小时期间GCS≤8分组的血浆ET要明显高于GCS9～13分组，两者差别有显著意义(P<0.05)。
2.2 血浆ET水平与预后关系：取12～24小时测定时点血浆中的ET最高值进行分析，预后良好组：83.79±7.64ng/L，预后不良组：97.37±7.36ng/L，两组有显著差异别(P<0.05)。
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表1 颅脑损伤后血浆ET动态变化 伤后时点
血浆ET浓度
GCS
≤8分
9-13分
2小时
52.08±14.66
58.08±19.45
49.08±12.66
4小时
64.89±10.86△
65.56±11.92
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63.54±9.11
6小时
67.65±20.49△
82.13±11.45*
58.22±1.98
8小时
76.37±10.91△
80.27±11.78*
71.34±7.76
10小时
78.05±12.67△
, 百拇医药
86.28±11.75*
69.82±7.45
12小时
83.79±11.28△
89.98±10.38*
76.31±6.28
24小时
81.22±11.98△
86.78±11.05*
72.88±8.02
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48小时
76.09±6.60△
77.80±5.90
72.92±7.06
2～3周
54.19±6.48
50.70±1.97
56.51±7.56
对照组
48.36±9.86
*：GCS≤8分组与GCS9-13分比较P<0.05 △：与对照组比较，P<0.05
, 百拇医药
3 讨论
内皮素是一种由血管内皮细胞等诸多组织细胞合成及释放的具有强烈收缩血管作用的多肽，是目前所知收缩血管最强的血管活性物。ET分三个亚型：ET-1，ET-2，ET-3，其中ET-1收缩血管效应最强烈，ET-2、ET-3则次之(1)。我们在本研究中检测的ET-1在颅脑损伤后4小时开始上升，于12小时到高峰，并在12～24小时内维持高水平状态，48小时后下降，2～3周后趋于正常水平。这提示ET水平在伤后的2天内处于较高水平，引起血管收缩，尤其是脑血管的收缩痉挛，导致脑灌注不足，脑组织呈无氧代谢状态，脑细胞Na+-K+ATP酶功能受损，细胞水肿肿胀，因此认为ET是导致脑外伤后继发性损伤的原因之一。从实验结果分析发现，GCS≤8分组(即重型颅脑损伤组)其血浆ET上升的速率与水平均要高于GCS>8分组，提示颅脑创伤的损伤程度、意识障碍水平与血浆ET水平相关。提醒我们对于ET水平较高者应格外注意观察，对意识障碍、生命体征、神经功能应反复检查，必要时行CT复查，以防病情恶化而延误诊断治疗。
, 百拇医药
颅脑损伤后血浆ET变化的问题，诸多文献报道颅脑创伤后3天内血浆ET水平都有不同程度升高，结合本研究详细的动态测定血浆ET水平，都表明颅脑损伤后ET水平升高有重要的临床意义：由于颅脑创伤，使血管内皮受损，蛛网膜下腔出血、以及应激性肾上腺素升高都促使脑组织、脑脊液、血液中的ET升高，导致血管收缩痉挛，脑组织因缺血、缺氧致代谢障碍，明显加重了脑组织的继发性损伤，脑损伤后的这种继发性病理损害过程，已在动物实验的病理检查中得到证实(2，3)；这也与我们的临床研究观察一致。此外，有研究表明ET水平升高可能通过激活磷酸酯酶C，诱导细胞中贮存Ca释放与细胞膜钙通道开放使Ca逆流入细胞内，使细胞内钙的含量为正常的16～17倍，造成钙超载；ET还促进花生四烯酸的代谢，促进氧自由基产生，导致脂质过氧化反应，大量的细胞膜被破坏，细胞崩解，组织坏死，使脑功能障碍进入恶性循环(4，5，6)。
本研究结果显示，颅脑损伤后血浆中ET水平会异常升高，伤情越严重血浆中ET的水平越高，治疗的效果越差，预后不良。伤后血浆中ET与伤情程度、预后的密切相关性，揭示了ET所致继发性损害的病理过程，明确了减少脑组织继发性损害的治疗途径。对ET的动态监测也为临床工作中病情程度分级、疗效、预后的判断提供精确的科学依据。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 占世坤.内皮素和一氧化氮在脑血管痉挛发生中的作用.国外医学脑血管分册 1994；5(2)：80
[2] 尤 晨，胡秉诚，沈建康，等.脑外伤后内皮素及脑水肿变化的实验研究.上海第二医科大学学报 1997；17(3)：195
[3] Miyauchi T, Yanagisawa M, Tomiza wa T, et al. Increased plasma concentration of endothelin-1 and bigenthelin-1 in acute myocardial infarction. Lancet 1989;2:53
[4] Benvebiste H. Calcium accumulate by glutamate receptor activation is involved in hippocampal cell after ischemia. Acta Neurol Scand 1988;78:529
[5] 卞留贯.内皮素与脑血管痉挛.上海第二医科大学学报 1991；13：285
[6] 卞留贯，张天锡，赵卫国.内皮素和自由基在致脑缺血脑损伤中的相互作用.中风与神经疾病杂志 1993；12：203, 百拇医药
单位：姚洁民 曾先捷 张建华 梁秀华 卢 科 林 立 朱 晟 魏 风 陈 俭 陶 毅 广西医科大学第三附属医院 南宁市第二人民医院
关键词：颅脑损伤；内皮素；脑血管痉挛；预后
广西医学990129 摘要 目的：探讨颅脑创伤后血浆中内皮素(Endothelin, ET)的动态变化规律，以及ET的动态变化对损伤的脑组织血液灌注的影响，ET在继发性脑损害的病理过程中所起的作用，并为临床救治工作提供较科学的依据和指标。方法：采用放射免疫法测定中、重型颅脑损伤患者血浆中的ET各动态时点水平，同时监测伤情程度(采用GCS计分)，治疗后的效果及预后指标，并与ET水平进行相关性分析。结果：ET水平在伤后4小时开始上升，于12小时到达高峰期，约维持到伤后48小时，以后渐下降，2～3周后趋于正常。颅脑损伤程度越重，ET水平越高，维持高水平时间越长，预后越差。结论：颅脑创伤后血浆ET水平升高与伤情程度有密切关系，它直接或间接地影响患者治疗效果及预后。
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内皮素(Enodothe-lin, ET)是由血管内皮释放的一种具有强烈收缩血管作用的物质。在颅脑创伤的救治过程中，我们观测了血浆内皮素的动态变化，以探讨其通过改变血流动力学，造成脑灌注不足，继发性损害脑组织功能的病理过程。同时为临床救治工作提供了科学的依据、指标。现将我院1996年9月至1997年5月救治的单纯颅脑中、重型损伤患者观察情况总结如下。
1 临床资料
1.1 对象：本组病例总共26例，其中男15例，女11例，平均年龄为40.12±18.28岁，其中GCS评分≤8分者：17例，GCS9-13分者：9例。手术治疗18例。对照组：健康体检者16例。
1.2 检测方法：在受伤后12小时内，按照2、4、6、8、10、12小时以及在24、48小时、2～3周各时点抽取静脉血2ml，离心分离血浆，加入EDTA及抑肽酶在-20℃下保存。(2)检测指标：检测各时点的血浆内皮素含量，采用放免法(RIA)测定，由解放军东亚免疫技术研究所提供试剂盒，并严格按试剂盒步骤操作。(3)患者入院1个月后，按GCS评分为预后良好(痊愈、好转、中残)共18例，预后不良(重残、植物状态、死亡)共8例。
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1.3 统计学方法：采用t检验。
2 结果
2.1 颅脑损伤血浆ET动态变化：
由表1各时点总体血浆ET浓度的变化可观察到，颅脑创伤后4小时血浆ET水平由64.89ng/L开始上升，12小时达最高峰为83.79±11.28ng/L，在12～24小时中维持在81.22～83.79ng/L的高水平，而在48小时后开始降至76.09ng/L，以上各时点ET水平均高于对照组水平(P<0.05)。采用GCS评分方法评定伤情程度，分为GCS≤8分组、GCS9～13分组进行分析，发现两组的病情变化趋势与ET水平的总体变化趋势有密切关系，而且6～24小时期间GCS≤8分组的血浆ET要明显高于GCS9～13分组，两者差别有显著意义(P<0.05)。
2.2 血浆ET水平与预后关系：取12～24小时测定时点血浆中的ET最高值进行分析，预后良好组：83.79±7.64ng/L，预后不良组：97.37±7.36ng/L，两组有显著差异别(P<0.05)。
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表1 颅脑损伤后血浆ET动态变化 伤后时点
血浆ET浓度
GCS
≤8分
9-13分
2小时
52.08±14.66
58.08±19.45
49.08±12.66
4小时
64.89±10.86△
65.56±11.92
, 百拇医药
63.54±9.11
6小时
67.65±20.49△
82.13±11.45*
58.22±1.98
8小时
76.37±10.91△
80.27±11.78*
71.34±7.76
10小时
78.05±12.67△
, 百拇医药
86.28±11.75*
69.82±7.45
12小时
83.79±11.28△
89.98±10.38*
76.31±6.28
24小时
81.22±11.98△
86.78±11.05*
72.88±8.02
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48小时
76.09±6.60△
77.80±5.90
72.92±7.06
2～3周
54.19±6.48
50.70±1.97
56.51±7.56
对照组
48.36±9.86
*：GCS≤8分组与GCS9-13分比较P<0.05 △：与对照组比较，P<0.05
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内皮素是一种由血管内皮细胞等诸多组织细胞合成及释放的具有强烈收缩血管作用的多肽，是目前所知收缩血管最强的血管活性物。ET分三个亚型：ET-1，ET-2，ET-3，其中ET-1收缩血管效应最强烈，ET-2、ET-3则次之(1)。我们在本研究中检测的ET-1在颅脑损伤后4小时开始上升，于12小时到高峰，并在12～24小时内维持高水平状态，48小时后下降，2～3周后趋于正常水平。这提示ET水平在伤后的2天内处于较高水平，引起血管收缩，尤其是脑血管的收缩痉挛，导致脑灌注不足，脑组织呈无氧代谢状态，脑细胞Na+-K+ATP酶功能受损，细胞水肿肿胀，因此认为ET是导致脑外伤后继发性损伤的原因之一。从实验结果分析发现，GCS≤8分组(即重型颅脑损伤组)其血浆ET上升的速率与水平均要高于GCS>8分组，提示颅脑创伤的损伤程度、意识障碍水平与血浆ET水平相关。提醒我们对于ET水平较高者应格外注意观察，对意识障碍、生命体征、神经功能应反复检查，必要时行CT复查，以防病情恶化而延误诊断治疗。
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颅脑损伤后血浆ET变化的问题，诸多文献报道颅脑创伤后3天内血浆ET水平都有不同程度升高，结合本研究详细的动态测定血浆ET水平，都表明颅脑损伤后ET水平升高有重要的临床意义：由于颅脑创伤，使血管内皮受损，蛛网膜下腔出血、以及应激性肾上腺素升高都促使脑组织、脑脊液、血液中的ET升高，导致血管收缩痉挛，脑组织因缺血、缺氧致代谢障碍，明显加重了脑组织的继发性损伤，脑损伤后的这种继发性病理损害过程，已在动物实验的病理检查中得到证实(2，3)；这也与我们的临床研究观察一致。此外，有研究表明ET水平升高可能通过激活磷酸酯酶C，诱导细胞中贮存Ca释放与细胞膜钙通道开放使Ca逆流入细胞内，使细胞内钙的含量为正常的16～17倍，造成钙超载；ET还促进花生四烯酸的代谢，促进氧自由基产生，导致脂质过氧化反应，大量的细胞膜被破坏，细胞崩解，组织坏死，使脑功能障碍进入恶性循环(4，5，6)。
本研究结果显示，颅脑损伤后血浆中ET水平会异常升高，伤情越严重血浆中ET的水平越高，治疗的效果越差，预后不良。伤后血浆中ET与伤情程度、预后的密切相关性，揭示了ET所致继发性损害的病理过程，明确了减少脑组织继发性损害的治疗途径。对ET的动态监测也为临床工作中病情程度分级、疗效、预后的判断提供精确的科学依据。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 占世坤.内皮素和一氧化氮在脑血管痉挛发生中的作用.国外医学脑血管分册 1994；5(2)：80
[2] 尤 晨，胡秉诚，沈建康，等.脑外伤后内皮素及脑水肿变化的实验研究.上海第二医科大学学报 1997；17(3)：195
[3] Miyauchi T, Yanagisawa M, Tomiza wa T, et al. Increased plasma concentration of endothelin-1 and bigenthelin-1 in acute myocardial infarction. Lancet 1989;2:53
[4] Benvebiste H. Calcium accumulate by glutamate receptor activation is involved in hippocampal cell after ischemia. Acta Neurol Scand 1988;78:529
[5] 卞留贯.内皮素与脑血管痉挛.上海第二医科大学学报 1991；13：285
[6] 卞留贯，张天锡，赵卫国.内皮素和自由基在致脑缺血脑损伤中的相互作用.中风与神经疾病杂志 1993；12：203, 百拇医药