鼓室成形术73例临床分析
作者：李 蓓 颜 炜
单位：李 蓓 颜 炜 广西钦州市第一人民医院耳鼻咽喉科
关键词：鼓室成形术；慢性化脓性中耳炎；鼓膜
广西医学990126
摘要 采用开放式和闭合式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳乳突炎患者73例(78耳)，随访0.5～5年，鼓膜愈合良好75耳(96%)，听力提高10dB以上共65耳(83%)。表明鼓室成形术既消除了炎症，又能增进听力。同时强调保持咽鼓管通畅是手术成功的关键。
慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科常见病，我科自1993年始开展鼓室成形术治疗该疾病，获得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com 1.1 一般资料：73例(78耳)中，男45例，女28例，病程1～35年，年龄13～60岁。其中胆脂瘤型中耳炎30耳，单纯型及骨疡型48耳，术前骨导听力损失5～50dB，平均25dB，气导损失20～70dB，平均50dB。听力重建材料有自体听骨、乳突皮质骨、颞肌筋膜、耳屏软骨膜。
1.2 手术方法：大部分病人均采用局部麻醉，少儿和合作差的成人采用全麻(15例)。病灶较广泛的胆脂瘤中耳炎和慢性中耳乳突炎采用开放式鼓室成形术，其余的采用联合进路鼓室成形术。(1)开放式(45耳)：取耳后切口，完成乳突“轮廓化”(1)，开放上鼓室，去除外耳道后壁，取出砧骨，剪断锤骨头，清除上鼓室中鼓室的病变组织，仔细清除面神经隐窝和镫骨周围之病变，探查咽鼓管鼓室开口，清除病变组织，使之保持通畅。取颞肌筋膜作鼓膜内植，取砧骨体(18耳)、锤骨头(12耳)和乳突皮质骨(15耳)修整后作镫骨单关节戴帽，另一端与筋膜相贴，将带蒂外耳道皮瓣复位。(2)闭合式(33耳)：取耳后切口，完成乳突“轮廓化”，开放上鼓室，显露砧镫关节，取出砧骨，剪断锤骨头，清除该部位的病变，扩大鼓峡，使鼓窦与鼓室之间的通道保持通畅。开放面神经隐窝，暴露镫骨、前庭窗及蜗窗结构，仔细清除该部位病变，探查咽鼓管鼓室开口，使之保持通畅。若鼓室粘膜炎症严重，清除后置一片硅胶膜防止粘连。取颞肌筋膜或耳屏软骨膜作鼓膜内植。取砧骨(24耳)和锤骨头(9耳)修整后一端置在蹬骨头上，另一端与锤骨柄连接。
, 百拇医药
2 结果
2.1 一般情况：大多数病人术后有轻度头晕，3～5天后缓解。1例第2天出现耳鸣伴轻度面瘫，1周后耳鸣消失，10天后面瘫消失。术后眩晕3例，1～2天后缓解。
2.2 局部检查：术后2～3个月随访，鼓膜全部愈合，0.5～5年随访，鼓膜愈合良好不流脓75耳(96%)，其中内陷6耳(开放式2耳，闭合式4耳)，鼓膜穿孔再流脓3耳。
2.3 听力检查：术后随访0.5～5年，两术式气导听力提高见表1。
表1 78耳鼓室成形术后气导听力提高情况 气导听力提高值
(dB)
开放式
(耳)
, http://www.100md.com
闭合式
(耳)
合计
(耳)
30～40
1
3
4
20～30
18
15
33
10～20
, 百拇医药 17
11
28
≤10
9
4
13
3 讨论
对于非胆脂瘤慢性化脓性中耳乳突炎，既往多采取保守治疗，胆脂瘤中耳炎多行乳突根治术，清除病灶，防止颅内并发症，而不注重提高听力。化脓性中耳炎不仅使气导听阈提高，还因其对耳蜗的损害而造成骨导听阈提高。随着中耳炎病程的延长，骨导听力的损失也加重，提示对内耳的损害也渐加重(2)，若等待干耳，将使不少患者失去手术治疗的机会。鼓室成形术的开展和推广使不少患者既获得病灶的清除又解决了长期听力损失的痛苦。
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开放式鼓室成形术，其特点为鼓室的病变在镜下一览无遗，能彻底清除病变组织，防止术后胆脂瘤复发。但其最大的缺点为破坏性大，即切除了外耳道后壁及“桥部”，在此基础上成形的鼓室腔必然窄小，术后易发生鼓膜粘连，使听力再度下降。此外，要待乳突术腔鳞状上皮化后才能干耳，时间较长，且须经常清理术腔脱落上皮屑。
闭合式鼓室成形术，又名联合进路鼓室成形术，是近二、三十年迅速发展起来的耳外科学，其优点为既能彻底清除中耳乳突病变，又能保留外耳道后壁，术后中耳可保持接近正常的解剖和功能。术后干耳快，避免术后清除皮屑的弊端，但本术式技术要求高。有些学者认为，本术式主要适用于上鼓室袋状内陷性胆脂瘤侵入鼓窦和鼓室腔，而乳突气化良好者(3)。硬化型乳突、乙状窦过度前置或疑有颅内并发症者不宜施行(4)。本组闭合式病例中有31耳为单纯型，其中22耳为硬化型乳突。术后发现硬化型与气化型乳突术后听力无明显差异。切莫因硬化型乳突手术难度大而轻易放弃此术式。
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正常咽鼓管功能是鼓室成形术成功的必要条件。咽鼓管既是维持中耳气压功能的必需通道，也是鼓室渗液排向鼻咽部的通道。咽鼓管功能不良，可致中耳负压，鼓膜内陷，回缩袋形成，发生胆脂瘤、鼓室粘连、听力下降。若咽鼓管堵塞，术中又不能恢复其功能，决不能勉强行Ⅰ期鼓室成形术，宜行分期手术。
本组病例提示：(1)慢性化脓性中耳炎施行Ⅰ期鼓室成形术，只要做到术中彻底清除炎性病变组织，恢复中耳腔与乳突腔之间的通气引流等，大多数病例是可以消除炎症(75/78)和提高听力(65/78)的。(2)术中应彻底清除面神经隐窝及后鼓室炎性病变。本组3例再流脓者，2例系因未能彻底清除面神经隐窝的病变所致。(3)术后鼓膜内陷6耳，除因咽鼓管功能不良外，尚与鼓室与乳突腔的通道峡小有关，本组闭合式中的2耳未取出砧骨和锤骨头，术后鼓室气压功能未能改善，远期疗效不佳。(4)术后3例出现眩晕主要因清除听骨链周围肉芽时动作不够轻柔，刺激前庭窗所致。术中清除听骨链周围病变时应用钩针先分离砧镫关节，以免清除上鼓室病变时触动锤砧关节引起镫骨脱位或造成内耳损伤。(5)术后1例出现轻度迟发性面瘫，原因可能为面神经水平段裸露，手术刺激致面神经反应性水肿或外耳道填塞过紧所致。因而在清除面神经骨管周围的病变时，应用小金刚石钻头仔细磨去病变组织，避免直接损伤面神经，同时在钻磨过程中还要用足量的盐水连续冲洗，防止热灼伤面神经。
, 百拇医药
本组病例经0.5～5年随访，未见胆脂瘤复发，术后听力提高占83%，但仍需作更长时间的追踪观察，以确定其远期疗效。
参 考 文 献
[1] 王正敏.耳显微外科.上海科学技术文献出版社，1989：40
[2] 丁健慧，陈秋坚，陈洁珠.慢性化脓性中耳炎对骨导听阈的影响.临床耳鼻咽喉科杂志 1997；11(11)：516
[3] 中国人民解放军总后勤部卫生部.手术学全集耳鼻咽喉科卷.北京：人民军医出版社，1994：148～153
[4] 孙建军，何 英，郭红江，等.联合径路鼓室成形术治疗胆脂瘤性中耳炎.临床耳鼻咽喉科杂志 1992：6(1)：1, http://www.100md.com
单位：李 蓓 颜 炜 广西钦州市第一人民医院耳鼻咽喉科
关键词：鼓室成形术；慢性化脓性中耳炎；鼓膜
广西医学990126
摘要 采用开放式和闭合式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳乳突炎患者73例(78耳)，随访0.5～5年，鼓膜愈合良好75耳(96%)，听力提高10dB以上共65耳(83%)。表明鼓室成形术既消除了炎症，又能增进听力。同时强调保持咽鼓管通畅是手术成功的关键。
慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科常见病，我科自1993年始开展鼓室成形术治疗该疾病，获得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com 1.1 一般资料：73例(78耳)中，男45例，女28例，病程1～35年，年龄13～60岁。其中胆脂瘤型中耳炎30耳，单纯型及骨疡型48耳，术前骨导听力损失5～50dB，平均25dB，气导损失20～70dB，平均50dB。听力重建材料有自体听骨、乳突皮质骨、颞肌筋膜、耳屏软骨膜。
1.2 手术方法：大部分病人均采用局部麻醉，少儿和合作差的成人采用全麻(15例)。病灶较广泛的胆脂瘤中耳炎和慢性中耳乳突炎采用开放式鼓室成形术，其余的采用联合进路鼓室成形术。(1)开放式(45耳)：取耳后切口，完成乳突“轮廓化”(1)，开放上鼓室，去除外耳道后壁，取出砧骨，剪断锤骨头，清除上鼓室中鼓室的病变组织，仔细清除面神经隐窝和镫骨周围之病变，探查咽鼓管鼓室开口，清除病变组织，使之保持通畅。取颞肌筋膜作鼓膜内植，取砧骨体(18耳)、锤骨头(12耳)和乳突皮质骨(15耳)修整后作镫骨单关节戴帽，另一端与筋膜相贴，将带蒂外耳道皮瓣复位。(2)闭合式(33耳)：取耳后切口，完成乳突“轮廓化”，开放上鼓室，显露砧镫关节，取出砧骨，剪断锤骨头，清除该部位的病变，扩大鼓峡，使鼓窦与鼓室之间的通道保持通畅。开放面神经隐窝，暴露镫骨、前庭窗及蜗窗结构，仔细清除该部位病变，探查咽鼓管鼓室开口，使之保持通畅。若鼓室粘膜炎症严重，清除后置一片硅胶膜防止粘连。取颞肌筋膜或耳屏软骨膜作鼓膜内植。取砧骨(24耳)和锤骨头(9耳)修整后一端置在蹬骨头上，另一端与锤骨柄连接。
, 百拇医药
2 结果
2.1 一般情况：大多数病人术后有轻度头晕，3～5天后缓解。1例第2天出现耳鸣伴轻度面瘫，1周后耳鸣消失，10天后面瘫消失。术后眩晕3例，1～2天后缓解。
2.2 局部检查：术后2～3个月随访，鼓膜全部愈合，0.5～5年随访，鼓膜愈合良好不流脓75耳(96%)，其中内陷6耳(开放式2耳，闭合式4耳)，鼓膜穿孔再流脓3耳。
2.3 听力检查：术后随访0.5～5年，两术式气导听力提高见表1。
表1 78耳鼓室成形术后气导听力提高情况 气导听力提高值
(dB)
开放式
(耳)
, http://www.100md.com
闭合式
(耳)
合计
(耳)
30～40
1
3
4
20～30
18
15
33
10～20
, 百拇医药 17
11
28
≤10
9
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13
3 讨论
对于非胆脂瘤慢性化脓性中耳乳突炎，既往多采取保守治疗，胆脂瘤中耳炎多行乳突根治术，清除病灶，防止颅内并发症，而不注重提高听力。化脓性中耳炎不仅使气导听阈提高，还因其对耳蜗的损害而造成骨导听阈提高。随着中耳炎病程的延长，骨导听力的损失也加重，提示对内耳的损害也渐加重(2)，若等待干耳，将使不少患者失去手术治疗的机会。鼓室成形术的开展和推广使不少患者既获得病灶的清除又解决了长期听力损失的痛苦。
, http://www.100md.com
开放式鼓室成形术，其特点为鼓室的病变在镜下一览无遗，能彻底清除病变组织，防止术后胆脂瘤复发。但其最大的缺点为破坏性大，即切除了外耳道后壁及“桥部”，在此基础上成形的鼓室腔必然窄小，术后易发生鼓膜粘连，使听力再度下降。此外，要待乳突术腔鳞状上皮化后才能干耳，时间较长，且须经常清理术腔脱落上皮屑。
闭合式鼓室成形术，又名联合进路鼓室成形术，是近二、三十年迅速发展起来的耳外科学，其优点为既能彻底清除中耳乳突病变，又能保留外耳道后壁，术后中耳可保持接近正常的解剖和功能。术后干耳快，避免术后清除皮屑的弊端，但本术式技术要求高。有些学者认为，本术式主要适用于上鼓室袋状内陷性胆脂瘤侵入鼓窦和鼓室腔，而乳突气化良好者(3)。硬化型乳突、乙状窦过度前置或疑有颅内并发症者不宜施行(4)。本组闭合式病例中有31耳为单纯型，其中22耳为硬化型乳突。术后发现硬化型与气化型乳突术后听力无明显差异。切莫因硬化型乳突手术难度大而轻易放弃此术式。
, http://www.100md.com
正常咽鼓管功能是鼓室成形术成功的必要条件。咽鼓管既是维持中耳气压功能的必需通道，也是鼓室渗液排向鼻咽部的通道。咽鼓管功能不良，可致中耳负压，鼓膜内陷，回缩袋形成，发生胆脂瘤、鼓室粘连、听力下降。若咽鼓管堵塞，术中又不能恢复其功能，决不能勉强行Ⅰ期鼓室成形术，宜行分期手术。
本组病例提示：(1)慢性化脓性中耳炎施行Ⅰ期鼓室成形术，只要做到术中彻底清除炎性病变组织，恢复中耳腔与乳突腔之间的通气引流等，大多数病例是可以消除炎症(75/78)和提高听力(65/78)的。(2)术中应彻底清除面神经隐窝及后鼓室炎性病变。本组3例再流脓者，2例系因未能彻底清除面神经隐窝的病变所致。(3)术后鼓膜内陷6耳，除因咽鼓管功能不良外，尚与鼓室与乳突腔的通道峡小有关，本组闭合式中的2耳未取出砧骨和锤骨头，术后鼓室气压功能未能改善，远期疗效不佳。(4)术后3例出现眩晕主要因清除听骨链周围肉芽时动作不够轻柔，刺激前庭窗所致。术中清除听骨链周围病变时应用钩针先分离砧镫关节，以免清除上鼓室病变时触动锤砧关节引起镫骨脱位或造成内耳损伤。(5)术后1例出现轻度迟发性面瘫，原因可能为面神经水平段裸露，手术刺激致面神经反应性水肿或外耳道填塞过紧所致。因而在清除面神经骨管周围的病变时，应用小金刚石钻头仔细磨去病变组织，避免直接损伤面神经，同时在钻磨过程中还要用足量的盐水连续冲洗，防止热灼伤面神经。
, 百拇医药
本组病例经0.5～5年随访，未见胆脂瘤复发，术后听力提高占83%，但仍需作更长时间的追踪观察，以确定其远期疗效。
参 考 文 献
[1] 王正敏.耳显微外科.上海科学技术文献出版社，1989：40
[2] 丁健慧，陈秋坚，陈洁珠.慢性化脓性中耳炎对骨导听阈的影响.临床耳鼻咽喉科杂志 1997；11(11)：516
[3] 中国人民解放军总后勤部卫生部.手术学全集耳鼻咽喉科卷.北京：人民军医出版社，1994：148～153
[4] 孙建军，何 英，郭红江，等.联合径路鼓室成形术治疗胆脂瘤性中耳炎.临床耳鼻咽喉科杂志 1992：6(1)：1, http://www.100md.com