肝癌肝切除术中热缺血的安全时限及围手术期处理(附113例分析)
作者：赫 军 罗建强 李辛平 胡德宏 杨建荣
单位：赫 军 罗建强 李辛平 胡德宏 杨建荣 广西区人民医院肝胆外科
关键词：肝癌；肝切除术；肝脏
广西医学990117
摘要 1990年6月～1997年2月我们采用常温下一次性肝门阻断法行肝癌肝切除手术113例，全组肝硬化伴发率为94/113，肝功能分级Child A、B级，手术肝门阻断时间6～15分钟，我们提倡肝门阻断时间最好不超过15分钟，肝热缺血的处理，主要是阻断前10分钟静推10mg地塞米松，阻断解除后静推20mg速尿，持续低流量吸氧等的应用。全组术后并发症：胸水14/113，膈下积液7/113，住院死亡2/113，低于文献报道。
肝脏是人体各种物质代谢的中心，血供丰富，对缺血敏感(1)。而手术切除是目前治疗原发性肝癌最有效手段。术中控制出血是肝脏手术成功的关键。自1990年6月～1997年2月我们采用传统常温下一次性肝门阻断法行肝癌肝切除手术113例，全组术后并发症及手术死亡率均低于文献报道(2)，现就有关肝切除术中热缺血的安全时限及围手术期处理进行讨论。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组男92例，女21例，年龄18～69岁，中位年龄43.3岁。既往有肝病史98例，病史2～18年。肝功能分级：Child A级76例，B级37例，凝血酶原时间延长78例，r-GT>40单位81例，A/G倒置56例，白蛋白<3.5g/L47例，ALT异常18例，AFP≥400ug/L 81例。肿瘤部位：左半肝53例，右半肝60例。肿瘤大小0.6～16cm。术式：非典型性肝切除59例，肝段切除12例，肝叶切除19例，右半肝切除9例，左半肝切除14例。手术采用常温下一次性肝门阻断切肝法，肝门阻断时间6～15分钟。其中≥10分钟42例。术中输血0～1600ml，手术时间60～150分钟。
1.2 病理：肝细胞肝癌109例，胆管细胞肝癌4例，合并不同程度肝硬化94例。
1.3 术后肝功能恢复情况及并发症：术后7天内肝功能完全恢复69例，术后14天恢复86例。术后并发胸水14例，膈下积液7例，肝昏迷5例，住院死亡2例。
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2 讨论
2.1 肝脏手术热缺血的安全时限：肝脏是人体各种物质代谢的中心，肝细胞的正常功能对维持细胞、器官以至机体生命的意义在于向诸器官不断提供能源(ATP)，ATP又是细胞介质CAMP的生成底物，而CAMP的水平影响着许多激素效应的显现，细胞功能的研究表明，在低血流灌注下，肝脏是维持内环境稳定的关键脏器。肝脏手术中，由于肝门阻断使肝缺血(缺血期)，及阻断解除血流再通(再灌注期)，均能引起肝细胞损害，导致缺血——再灌注综合征(3)。缺血期和再灌注期产生的肝细胞损害是相互关联的，随着缺血时间延长，肝细胞耐受再灌注损害能力的降低，加重再灌注期的损害(4)。肝硬化病人肝血流较常人减少20～40%，且肝动脉供血比例减少，门静脉供血增加，肝组织中血红蛋白、血红蛋白的氧饱和度下降，常伴发肝细胞低氧血症。而肝脏手术中有效控制出血是手术成功的关键，减少手术出血最常用的肝门或半肝血流阻断法。近来王成锋报道采用传统肝门阻断法阻断肝门可达28分钟，我们认为肝癌手术一次性阻断肝门最好不超过15分钟，因为国人肝癌病人常合并肝硬化，本组达94例，且手术中由于需离断所有肝韧带，血供完全由肝动脉及门静脉来完成，一旦肝门阻断，更易导致肝缺血——再灌注综合征。另肝癌手术需行肝门阻断的均属肿瘤较大或位于肝中央的肝癌，手术切除范围大，残存肝组织相对较少，如果不严格控制肝门阻断时间，术后易发生肝衰。本组2例住院死亡的病人，均因肿瘤较大，肝门阻断时间超过15分钟，术后肝功能失代偿死亡。
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2.2 重视对伴有肝硬化肝癌病人围手术期处理：国人大多数原发性肝癌病人伴有HBV、HCV引起肝损害和肝硬化，此类病人往往肝功能处于代偿及失代偿状态，手术风险大，一方面要尽量“根治性”切除肿瘤组织，另一方面又要尽量保留残存肝组织，术中往往需行肝门阻断，如果术前不做好充分准备，术后极易发生肝衰。对伴有肝硬化的肝癌患者来说，影响长期生存的因素不仅是复发，术后肝功能的稳定程度以及并发症均是导致早期死亡的原因。本组病例术后并发胸水、肺炎、膈下感染、上消化道出血、胆瘘及住院死亡率均低于国内外报道，这与做好病人的围手术期处理是分不开的。我们常规对肝癌病人术前进行肝功能分级、评分、确定肝有无硬化，有否并发门脉高压、食道静脉曲张，再根据B超、CT检查了解肿块大小、位置及肝脏体积，做好术前准备和制订手术计划，包括积极保肝治疗，纠正内环境紊乱，补充凝血因子，胶体晶体、微量元素、预防性应用抗生素，严格掌握手术指征等，在机体最佳状态下施行手术。术中合理掌握肝切除量，一般对Child B、C级以局部切除为主，另对有肝硬化的患者，要最大限度地缩短热缺血时间，术中对需要行肝门阻断患者，我们主张在肝门阻断前10～15分钟静推10mg地塞米松，肝门阻断解除后静推20mg速尿。地塞米松可减轻肝缺血再灌注综合征，速尿可协助肝缺血后体内毒素排泄。术后宜采用高糖、高蛋白、补充凝血因子等保肝治疗。早期禁食期间，合理使用抑酸药物、减少应激溃疡发生，术后持续低浓度吸氧等，还需合理使用较强抗生素预防感染及积极对症治疗。
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近年来肝脏手术中热缺血问题愈来愈受到人们重视，有人提出了半肝血流阻断切肝法，该方法最大限度地使残余肝组织免受热缺血损害；有人改进肝脏手术方法，缩短肝热缺血时间；还有人通过物理降温的方法或通过氯丙嗪的药理作用，达到药物性降温，以减少肝细胞的损害。总之，肝脏外科手术成功的关键在于严格掌握适应征，正确估计残肝代偿功能，改进提高手术技巧疗效，合理使用肝门阻断，以及充分做好围手术期处理。
参 考 文 献
[1] Feindd CM, Harper R, Wallace AC, et al. Talerance of the live to ischemia: an experimental study. Cand J Surg 1981;24:147
[2] 吴孟超，张伯和.肝脏外科进展.外科 1996；1(1)：1
[3] Deitch EA. Multiple organ failure. Ann Surg 1992;216:117
[4] Hasselgien Per-Olof. Prevention and treatment of ischemia of the live. Surg Gynecol Obstet 1987;164:187, http://www.100md.com
单位：赫 军 罗建强 李辛平 胡德宏 杨建荣 广西区人民医院肝胆外科
关键词：肝癌；肝切除术；肝脏
广西医学990117
摘要 1990年6月～1997年2月我们采用常温下一次性肝门阻断法行肝癌肝切除手术113例，全组肝硬化伴发率为94/113，肝功能分级Child A、B级，手术肝门阻断时间6～15分钟，我们提倡肝门阻断时间最好不超过15分钟，肝热缺血的处理，主要是阻断前10分钟静推10mg地塞米松，阻断解除后静推20mg速尿，持续低流量吸氧等的应用。全组术后并发症：胸水14/113，膈下积液7/113，住院死亡2/113，低于文献报道。
肝脏是人体各种物质代谢的中心，血供丰富，对缺血敏感(1)。而手术切除是目前治疗原发性肝癌最有效手段。术中控制出血是肝脏手术成功的关键。自1990年6月～1997年2月我们采用传统常温下一次性肝门阻断法行肝癌肝切除手术113例，全组术后并发症及手术死亡率均低于文献报道(2)，现就有关肝切除术中热缺血的安全时限及围手术期处理进行讨论。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组男92例，女21例，年龄18～69岁，中位年龄43.3岁。既往有肝病史98例，病史2～18年。肝功能分级：Child A级76例，B级37例，凝血酶原时间延长78例，r-GT>40单位81例，A/G倒置56例，白蛋白<3.5g/L47例，ALT异常18例，AFP≥400ug/L 81例。肿瘤部位：左半肝53例，右半肝60例。肿瘤大小0.6～16cm。术式：非典型性肝切除59例，肝段切除12例，肝叶切除19例，右半肝切除9例，左半肝切除14例。手术采用常温下一次性肝门阻断切肝法，肝门阻断时间6～15分钟。其中≥10分钟42例。术中输血0～1600ml，手术时间60～150分钟。
1.2 病理：肝细胞肝癌109例，胆管细胞肝癌4例，合并不同程度肝硬化94例。
1.3 术后肝功能恢复情况及并发症：术后7天内肝功能完全恢复69例，术后14天恢复86例。术后并发胸水14例，膈下积液7例，肝昏迷5例，住院死亡2例。
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2 讨论
2.1 肝脏手术热缺血的安全时限：肝脏是人体各种物质代谢的中心，肝细胞的正常功能对维持细胞、器官以至机体生命的意义在于向诸器官不断提供能源(ATP)，ATP又是细胞介质CAMP的生成底物，而CAMP的水平影响着许多激素效应的显现，细胞功能的研究表明，在低血流灌注下，肝脏是维持内环境稳定的关键脏器。肝脏手术中，由于肝门阻断使肝缺血(缺血期)，及阻断解除血流再通(再灌注期)，均能引起肝细胞损害，导致缺血——再灌注综合征(3)。缺血期和再灌注期产生的肝细胞损害是相互关联的，随着缺血时间延长，肝细胞耐受再灌注损害能力的降低，加重再灌注期的损害(4)。肝硬化病人肝血流较常人减少20～40%，且肝动脉供血比例减少，门静脉供血增加，肝组织中血红蛋白、血红蛋白的氧饱和度下降，常伴发肝细胞低氧血症。而肝脏手术中有效控制出血是手术成功的关键，减少手术出血最常用的肝门或半肝血流阻断法。近来王成锋报道采用传统肝门阻断法阻断肝门可达28分钟，我们认为肝癌手术一次性阻断肝门最好不超过15分钟，因为国人肝癌病人常合并肝硬化，本组达94例，且手术中由于需离断所有肝韧带，血供完全由肝动脉及门静脉来完成，一旦肝门阻断，更易导致肝缺血——再灌注综合征。另肝癌手术需行肝门阻断的均属肿瘤较大或位于肝中央的肝癌，手术切除范围大，残存肝组织相对较少，如果不严格控制肝门阻断时间，术后易发生肝衰。本组2例住院死亡的病人，均因肿瘤较大，肝门阻断时间超过15分钟，术后肝功能失代偿死亡。
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2.2 重视对伴有肝硬化肝癌病人围手术期处理：国人大多数原发性肝癌病人伴有HBV、HCV引起肝损害和肝硬化，此类病人往往肝功能处于代偿及失代偿状态，手术风险大，一方面要尽量“根治性”切除肿瘤组织，另一方面又要尽量保留残存肝组织，术中往往需行肝门阻断，如果术前不做好充分准备，术后极易发生肝衰。对伴有肝硬化的肝癌患者来说，影响长期生存的因素不仅是复发，术后肝功能的稳定程度以及并发症均是导致早期死亡的原因。本组病例术后并发胸水、肺炎、膈下感染、上消化道出血、胆瘘及住院死亡率均低于国内外报道，这与做好病人的围手术期处理是分不开的。我们常规对肝癌病人术前进行肝功能分级、评分、确定肝有无硬化，有否并发门脉高压、食道静脉曲张，再根据B超、CT检查了解肿块大小、位置及肝脏体积，做好术前准备和制订手术计划，包括积极保肝治疗，纠正内环境紊乱，补充凝血因子，胶体晶体、微量元素、预防性应用抗生素，严格掌握手术指征等，在机体最佳状态下施行手术。术中合理掌握肝切除量，一般对Child B、C级以局部切除为主，另对有肝硬化的患者，要最大限度地缩短热缺血时间，术中对需要行肝门阻断患者，我们主张在肝门阻断前10～15分钟静推10mg地塞米松，肝门阻断解除后静推20mg速尿。地塞米松可减轻肝缺血再灌注综合征，速尿可协助肝缺血后体内毒素排泄。术后宜采用高糖、高蛋白、补充凝血因子等保肝治疗。早期禁食期间，合理使用抑酸药物、减少应激溃疡发生，术后持续低浓度吸氧等，还需合理使用较强抗生素预防感染及积极对症治疗。
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近年来肝脏手术中热缺血问题愈来愈受到人们重视，有人提出了半肝血流阻断切肝法，该方法最大限度地使残余肝组织免受热缺血损害；有人改进肝脏手术方法，缩短肝热缺血时间；还有人通过物理降温的方法或通过氯丙嗪的药理作用，达到药物性降温，以减少肝细胞的损害。总之，肝脏外科手术成功的关键在于严格掌握适应征，正确估计残肝代偿功能，改进提高手术技巧疗效，合理使用肝门阻断，以及充分做好围手术期处理。
参 考 文 献
[1] Feindd CM, Harper R, Wallace AC, et al. Talerance of the live to ischemia: an experimental study. Cand J Surg 1981;24:147
[2] 吴孟超，张伯和.肝脏外科进展.外科 1996；1(1)：1
[3] Deitch EA. Multiple organ failure. Ann Surg 1992;216:117
[4] Hasselgien Per-Olof. Prevention and treatment of ischemia of the live. Surg Gynecol Obstet 1987;164:187, http://www.100md.com