58例甲状腺结节的外科治疗
作者：陈炳深
单位：陈炳深 藤县人民医院外科
关键词：
广西医学990161 我院1995～1996年收治58例甲状腺结节性疾病，经外科手术治疗，取得满意疗效，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男7例，女51例，男女之比为1∶7.3。年龄16～63岁，平均年龄39岁。病程最5年，病程在1年以内共34例。
1.2 临床表现：几乎所有病例都是以颈前肿块就诊。多无自觉症状，多数患者在发现肿块数月后或更长时间就诊。有5例因肿物囊内出血局部出现胀痛，3例肿物较大，有气管受压移位并出现吞咽不适、声嘶。6例有心悸、多汗、活动后气喘等甲亢症状。
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1.3 病理：本组58例切除标本全部病理切片检查。其中诊断为甲状腺瘤的46例，占79.3%，结节性甲状腺肿6例，占10.3%，甲状腺癌5例，占8.6%，滤泡型腺瘤伴毒性改变1例，占1.7%。
1.4 治疗方法及结果：本组全部施行手术治疗，其中单纯结节切除38例，单侧腺叶加峡部切除17例，两叶次全切除3例。术后1例出现呛咳，2周后逐渐好转，无手足抽搐及声嘶的发生。术前3例声嘶患者，除1例甲状腺滤泡性癌术后无明显改善外，其余2例都有不同程度恢复。本组1例术前诊断为甲状腺腺瘤，仅做了肿瘤摘除，术后病理报告为乳头状腺癌，再次行了腺叶加峡部切除术。本组病例均痊愈出院，但因术后时间短，尚未发现复发病例。
2 讨论
2.1 甲状腺结节虽以良性居多，但由于甲癌的发病率在逐年增加(1)，占甲状腺肿瘤的2.7%～17%，故应与重视。一般而言，单发结节的恶性病变比多发结节高，亦有文献报告两者相近(2)。在临床中要鉴别良、恶性病变有时比较困难。我们认为只要有下面几种情况，就应高度怀疑有恶变的可能：(1)凡在非地方性甲状腺肿流行地区，14岁以下儿童的甲状腺结节，或成年男性的甲状腺单发结节，以及多年存在的甲状腺结节，短期内增大明显者。(2)体检时发现结节质地较硬，边界不清，形态呈分叶状，活动度差者，或在多发性结节中，有一个结节特别突出且较硬时。(3)B超提示实体性而X线示有散在钙化点者。在一些有条件的医院可以开展细针穿刺抽吸细胞学检查，该法尽管还存在一定的局限性，如有足够的标本，仍是目前指导外科诊断甲状腺结节性疾病的最好方法，有文献报道其正确率达80%以上(3)。
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2.2 手术切除是治疗甲状腺结节最有效的方法，除了亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎外，我们主张行手术治疗。虽然在甲状腺结节中绝大多数为腺瘤，而临床诊断为腺瘤者有10%左右病理为癌(1)。即使是囊性病变，临床上也不能完全排除癌的可能，尤其是腺癌。我们曾遇1例患者术前诊断为“甲状腺瘤囊性变”，术后病理报告为滤泡性腺癌。有报道在结节性甲状腺肿病例中，也可与腺瘤并存(4)。至于手术方式，各家主张不一。有人认为良性肿瘤行单纯肿物切除或加甲状腺局部切除已足够，过多的切除甲状腺没有必要(5)。也有人考虑到它有恶变的可能，主张单侧腺叶切除或加峡部切除(4)。我们赞同后一种看法。这是基于以下理由：(1)目前许多医院，术前还不普遍开展细胞学检查，单凭病史和体检，难以避免还有一些恶性病漏诊。如果单行肿瘤切除，术后病理报告为癌，势必要追加第二次手术，既增加病人的痛苦与负担，又影响其预后。我们曾有一例在体检时触及的甲状腺结节较软，误以为是腺瘤，而行单纯肿物切除，术后病理报告为乳头状癌，而行了第二次手术。另一例经B超证实为囊性结节，术中见囊壁与腺体粘连较紧，而行了腺叶加峡部切除，术后病理报告为滤泡性腺癌，因而避免了再次手术。(2)在甲状腺结节中，绝大部份是腺瘤，除了考虑有癌变外，还应考虑肿瘤的多发问题。有人报道有6.4%术前诊为单发性腺瘤，术中却发现为多发(4)，应予注意，以免导致术后复发或癌变。(3)在甲状腺恶性病变中，多数为分化好的乳头状或滤泡状腺癌。后者很少有多灶状生长，前者虽有多灶状生长的可能，但对侧叶微小癌灶生长缓慢，其意义不大。有报道(6)乳头状癌单叶切除术后随访多年，对侧腺叶出现癌者一般在10%以下。即使是复发癌也易于发现，再次手术仍可全部切除。术后加用甲状腺片治疗，其复发率会更低。
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甲状腺腺叶切除目前在基层医院多能开展，只要熟悉其解剖结构，术中操作小心，其并发症的发生率是较低的。本组一例术后发生呛咳，主要是术前在院外诊断为“甲状腺囊肿”行多次穿刺抽液和注药，致使局部粘连严重，在分离甲状腺上极时，不慎损伤了喉上神经内支所致。
至于双侧多发性结节的治疗，大多主张行双叶次全切除术。但术中如发现某一结节特别硬时，则行该侧腺叶加峡部切除，对侧次全切除为宜，这样既避免了恶性病变手术的不彻底，又可减少甲状腺功能低下的发生率。
参考文献
[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.主编.实用外科学上册.北京：人民卫生出版社，1992；497～499
[2] 苏 伟，黄美雄，王在同，等.各临床因素对甲状腺癌的筛选意义.中国实用外科杂志 1996；16(3)：148
[3] 张美蕊.细针抽吸活检对甲状腺结节的诊断.中华外科杂志 1984；11：641
[4] 夏振龙，王玉魁，徐凤桐，等.甲状腺腺瘤的处理及其与癌变关系.实用外科杂志 1985；5(3)：141
[5] 唐海林.甲状腺腺瘤729例临床及手术分析.桂林医学院学报 1995；4：47
[6]` 张 众.甲状腺癌病理类型与治疗的关系.实用外科杂志 1986；6(5)：231, http://www.100md.com
单位：陈炳深 藤县人民医院外科
关键词：
广西医学990161 我院1995～1996年收治58例甲状腺结节性疾病，经外科手术治疗，取得满意疗效，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男7例，女51例，男女之比为1∶7.3。年龄16～63岁，平均年龄39岁。病程最5年，病程在1年以内共34例。
1.2 临床表现：几乎所有病例都是以颈前肿块就诊。多无自觉症状，多数患者在发现肿块数月后或更长时间就诊。有5例因肿物囊内出血局部出现胀痛，3例肿物较大，有气管受压移位并出现吞咽不适、声嘶。6例有心悸、多汗、活动后气喘等甲亢症状。
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1.3 病理：本组58例切除标本全部病理切片检查。其中诊断为甲状腺瘤的46例，占79.3%，结节性甲状腺肿6例，占10.3%，甲状腺癌5例，占8.6%，滤泡型腺瘤伴毒性改变1例，占1.7%。
1.4 治疗方法及结果：本组全部施行手术治疗，其中单纯结节切除38例，单侧腺叶加峡部切除17例，两叶次全切除3例。术后1例出现呛咳，2周后逐渐好转，无手足抽搐及声嘶的发生。术前3例声嘶患者，除1例甲状腺滤泡性癌术后无明显改善外，其余2例都有不同程度恢复。本组1例术前诊断为甲状腺腺瘤，仅做了肿瘤摘除，术后病理报告为乳头状腺癌，再次行了腺叶加峡部切除术。本组病例均痊愈出院，但因术后时间短，尚未发现复发病例。
2 讨论
2.1 甲状腺结节虽以良性居多，但由于甲癌的发病率在逐年增加(1)，占甲状腺肿瘤的2.7%～17%，故应与重视。一般而言，单发结节的恶性病变比多发结节高，亦有文献报告两者相近(2)。在临床中要鉴别良、恶性病变有时比较困难。我们认为只要有下面几种情况，就应高度怀疑有恶变的可能：(1)凡在非地方性甲状腺肿流行地区，14岁以下儿童的甲状腺结节，或成年男性的甲状腺单发结节，以及多年存在的甲状腺结节，短期内增大明显者。(2)体检时发现结节质地较硬，边界不清，形态呈分叶状，活动度差者，或在多发性结节中，有一个结节特别突出且较硬时。(3)B超提示实体性而X线示有散在钙化点者。在一些有条件的医院可以开展细针穿刺抽吸细胞学检查，该法尽管还存在一定的局限性，如有足够的标本，仍是目前指导外科诊断甲状腺结节性疾病的最好方法，有文献报道其正确率达80%以上(3)。
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2.2 手术切除是治疗甲状腺结节最有效的方法，除了亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎外，我们主张行手术治疗。虽然在甲状腺结节中绝大多数为腺瘤，而临床诊断为腺瘤者有10%左右病理为癌(1)。即使是囊性病变，临床上也不能完全排除癌的可能，尤其是腺癌。我们曾遇1例患者术前诊断为“甲状腺瘤囊性变”，术后病理报告为滤泡性腺癌。有报道在结节性甲状腺肿病例中，也可与腺瘤并存(4)。至于手术方式，各家主张不一。有人认为良性肿瘤行单纯肿物切除或加甲状腺局部切除已足够，过多的切除甲状腺没有必要(5)。也有人考虑到它有恶变的可能，主张单侧腺叶切除或加峡部切除(4)。我们赞同后一种看法。这是基于以下理由：(1)目前许多医院，术前还不普遍开展细胞学检查，单凭病史和体检，难以避免还有一些恶性病漏诊。如果单行肿瘤切除，术后病理报告为癌，势必要追加第二次手术，既增加病人的痛苦与负担，又影响其预后。我们曾有一例在体检时触及的甲状腺结节较软，误以为是腺瘤，而行单纯肿物切除，术后病理报告为乳头状癌，而行了第二次手术。另一例经B超证实为囊性结节，术中见囊壁与腺体粘连较紧，而行了腺叶加峡部切除，术后病理报告为滤泡性腺癌，因而避免了再次手术。(2)在甲状腺结节中，绝大部份是腺瘤，除了考虑有癌变外，还应考虑肿瘤的多发问题。有人报道有6.4%术前诊为单发性腺瘤，术中却发现为多发(4)，应予注意，以免导致术后复发或癌变。(3)在甲状腺恶性病变中，多数为分化好的乳头状或滤泡状腺癌。后者很少有多灶状生长，前者虽有多灶状生长的可能，但对侧叶微小癌灶生长缓慢，其意义不大。有报道(6)乳头状癌单叶切除术后随访多年，对侧腺叶出现癌者一般在10%以下。即使是复发癌也易于发现，再次手术仍可全部切除。术后加用甲状腺片治疗，其复发率会更低。
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甲状腺腺叶切除目前在基层医院多能开展，只要熟悉其解剖结构，术中操作小心，其并发症的发生率是较低的。本组一例术后发生呛咳，主要是术前在院外诊断为“甲状腺囊肿”行多次穿刺抽液和注药，致使局部粘连严重，在分离甲状腺上极时，不慎损伤了喉上神经内支所致。
至于双侧多发性结节的治疗，大多主张行双叶次全切除术。但术中如发现某一结节特别硬时，则行该侧腺叶加峡部切除，对侧次全切除为宜，这样既避免了恶性病变手术的不彻底，又可减少甲状腺功能低下的发生率。
参考文献
[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.主编.实用外科学上册.北京：人民卫生出版社，1992；497～499
[2] 苏 伟，黄美雄，王在同，等.各临床因素对甲状腺癌的筛选意义.中国实用外科杂志 1996；16(3)：148
[3] 张美蕊.细针抽吸活检对甲状腺结节的诊断.中华外科杂志 1984；11：641
[4] 夏振龙，王玉魁，徐凤桐，等.甲状腺腺瘤的处理及其与癌变关系.实用外科杂志 1985；5(3)：141
[5] 唐海林.甲状腺腺瘤729例临床及手术分析.桂林医学院学报 1995；4：47
[6]` 张 众.甲状腺癌病理类型与治疗的关系.实用外科杂志 1986；6(5)：231, http://www.100md.com