老年急性重症胆管炎的治疗
作者：刘卫军 运 涛
单位：天津市塘沽医院外科，天津 300450
关键词：
中国老年学杂志/990133 随着人口的老龄化，老年胆管疾患发病率不断增高急性重症胆管炎(ACST)也明显增多，而且老年ACST具有起病急、病情重、变化快、并发症多及死亡率高等特点。如何正确处理，是我们目前所面临的重要课题。我科自1990年1月～1998年4月共收治老年ACST52例，对其的治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例中男性21例，女性31例；年龄62～87岁(平均71.3岁)。有胆道手术史27例(52%)，有并存病33例(63%)，其中心血管疾病(冠心病、肺心病、心律失常、高血压)12例，呼吸系统疾病9例，糖尿病7例，肝硬化3例，脑梗塞后遗症2例。病程6 h～14 d。52例均有不同程度的腹痛、黄疸。体温升高42例(81%)，白细胞增高46例(88%)，最高35.7×109/L。中毒性休克37例(71%)。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 手术治疗41例，胆囊切除及总胆管探查17例，胆总管探查21例，其中胆总管结石35例，壶腹部癌2例，胰头癌1例。41例均有胆总管积脓。非手术治疗11例，均经B超证实为胆总管结石及胆管扩张。
1.3 结果 手术治疗组痊愈40例，死亡1例(2%)；非手术治疗组痊愈7例，死亡4例(36%)。统计学检验采用χ2检验P<0.01。
2 讨 论
2.1 老年ACST的特点
2.1.1 临床表现不典型 由于老年人反应能力低下，虽然胆管感染已很严重，但临床表现常不典型，症状体征与实际病理变化不一致。故以临床表现估计疾病的严重程度是不可靠的。对此，我们常规入院后行B超检查，可有助于明确诊断。
2.1.2 易发生中毒性休克 老年ACST早期即存在革兰氏阴性杆菌内毒素血症〔1，2〕，加之老年人各脏器的代偿能力和免疫功能低下，故中毒性休克发生率很高，本组为37例(71%)。
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2.1.3 并存病多 其中以心血管系统疾病居首，其次为呼吸系统疾病。此外，隐性糖尿病也不可忽视。在ACST下，会使并存病加重而直接影响病人预后。
2.2 治疗 老年人并存病多，抗病能力差，只有不失时机地解除胆管梗阻，引流脓性胆汁，阻断大量细菌和毒素入血这一关键环节，才能在重要脏器功能不可逆性损害和严重并发症发生之前逆转病情发展。许多作者都强调在现代医疗条件下，年龄本身并非手术禁忌症，但是由于老年患者对麻醉及手术的应激能力降低，耐受性差，增加了手术的危险性，故而在决定手术时，患者及家属往往犹豫不决，手术者也顾虑重重而采用较保守的措施，而保守治疗常不能有效地控制感染，更无法解除胆管梗阻，故很难打破ACST的恶性循环和病情发展。所以对老年ACST患者采用保守治疗或延误手术均会带来严重后果，出现中毒性休克者也应在抗休克的同时积极手术，使胆管得到减压，脓液得到引流，才有可能纠正休克；对有严重并存病者，要全面分析对患者构成生命威胁的主要疾病。对必须施行手术才能挽救生命的患者，应积极处理并存病后作胆管引流术。
, 百拇医药
老年ACST手术治疗患者原则是在梗阻近端作减压引流。手术方式要根据患者的全身情况，并存病情况及胆道手术史作全面考虑。手术应力求简单，以解除胆道梗阻为主，其中以胆总管切开T管引流术为首选，我们不主张以胆囊造口术代替胆总管引流术，因为，胆囊管口径细小，又有生理性弯曲，加之在急症条件下胆囊粘膜炎性水肿或瘢痕性狭窄，以致于手术效果不佳，如梗阻狭窄部分在肝左右管汇合部或肝内胆管，可采用Y管或带有内导管的T管，内导管应置于病侧肝内胆管狭窄部位以上，术后经内导管作抗生素溶液冲洗。对于肿瘤致梗阻引起ACST，一般不勉强行一期病灶切除术，而应先行简单的外引流术，待病情好转后再行二期根治性手术。如果患者条件许可尚可作一些比较彻底的手术，如胆总管引流术+胆囊切除术或内引流术，但后者较为费时，应慎之。
2.3 并存病处理
2.3.1 心脏病 在术前应谨慎地估计心功能状态，并与心血管及麻醉等专科医师共同研究，密切配合，做好术中术后的监测，并作相应的处理。诸骏仁〔3〕认为：老年心血管疾病患者施行非心脏手术时，除了近期有心肌梗死和重度心衰外，其余心血管病极少属于手术禁忌症。
, 百拇医药
2.3.2 呼吸系统疾病 术前术后应予高流量吸氧，间断超声雾化吸入，鼓励患者咯痰，并加用解痉、化痰、平喘等药物治疗，以预防ARDS的发生。
2.3.3 糖尿病 此类患者施行手术的危险性在于：①可能出现酮症酸中毒和昏迷；②容易发生化脓性感染和败血症；③手术和麻醉可使血糖进一步增高；④水、电解质代谢和酸碱失衡较严重，在术前准备过程中应对此予积极处理，使血糖控制于5.8～11 mmol/L之间，尿糖在+～++之间。术中术后应持续监测血糖并予相应的治疗。近两年，我们对糖尿病患者施行上腹部手术时采用了全麻复合硬膜外阻滞，效果较满意。
作者简介：刘卫军，男，48岁，副主任医师
参考文献
1 Reles R.Septic complication and bilecultue in 800 consecutive cholecystectomies.World Jsurg，1982；6：195
2 黎占良.厌氧菌与重症胆管炎.实用外科杂志，1989；9：14
3 诸骏仁.心血管疾病患者161例非心脏手术的估价与处理.中华内科杂志，1982；21：15
〔1997-08-17收稿 1998-04-01修回〕, 百拇医药
单位：天津市塘沽医院外科，天津 300450
关键词：
中国老年学杂志/990133 随着人口的老龄化，老年胆管疾患发病率不断增高急性重症胆管炎(ACST)也明显增多，而且老年ACST具有起病急、病情重、变化快、并发症多及死亡率高等特点。如何正确处理，是我们目前所面临的重要课题。我科自1990年1月～1998年4月共收治老年ACST52例，对其的治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例中男性21例，女性31例；年龄62～87岁(平均71.3岁)。有胆道手术史27例(52%)，有并存病33例(63%)，其中心血管疾病(冠心病、肺心病、心律失常、高血压)12例，呼吸系统疾病9例，糖尿病7例，肝硬化3例，脑梗塞后遗症2例。病程6 h～14 d。52例均有不同程度的腹痛、黄疸。体温升高42例(81%)，白细胞增高46例(88%)，最高35.7×109/L。中毒性休克37例(71%)。
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1.2 治疗方法 手术治疗41例，胆囊切除及总胆管探查17例，胆总管探查21例，其中胆总管结石35例，壶腹部癌2例，胰头癌1例。41例均有胆总管积脓。非手术治疗11例，均经B超证实为胆总管结石及胆管扩张。
1.3 结果 手术治疗组痊愈40例，死亡1例(2%)；非手术治疗组痊愈7例，死亡4例(36%)。统计学检验采用χ2检验P<0.01。
2 讨 论
2.1 老年ACST的特点
2.1.1 临床表现不典型 由于老年人反应能力低下，虽然胆管感染已很严重，但临床表现常不典型，症状体征与实际病理变化不一致。故以临床表现估计疾病的严重程度是不可靠的。对此，我们常规入院后行B超检查，可有助于明确诊断。
2.1.2 易发生中毒性休克 老年ACST早期即存在革兰氏阴性杆菌内毒素血症〔1，2〕，加之老年人各脏器的代偿能力和免疫功能低下，故中毒性休克发生率很高，本组为37例(71%)。
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2.1.3 并存病多 其中以心血管系统疾病居首，其次为呼吸系统疾病。此外，隐性糖尿病也不可忽视。在ACST下，会使并存病加重而直接影响病人预后。
2.2 治疗 老年人并存病多，抗病能力差，只有不失时机地解除胆管梗阻，引流脓性胆汁，阻断大量细菌和毒素入血这一关键环节，才能在重要脏器功能不可逆性损害和严重并发症发生之前逆转病情发展。许多作者都强调在现代医疗条件下，年龄本身并非手术禁忌症，但是由于老年患者对麻醉及手术的应激能力降低，耐受性差，增加了手术的危险性，故而在决定手术时，患者及家属往往犹豫不决，手术者也顾虑重重而采用较保守的措施，而保守治疗常不能有效地控制感染，更无法解除胆管梗阻，故很难打破ACST的恶性循环和病情发展。所以对老年ACST患者采用保守治疗或延误手术均会带来严重后果，出现中毒性休克者也应在抗休克的同时积极手术，使胆管得到减压，脓液得到引流，才有可能纠正休克；对有严重并存病者，要全面分析对患者构成生命威胁的主要疾病。对必须施行手术才能挽救生命的患者，应积极处理并存病后作胆管引流术。
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老年ACST手术治疗患者原则是在梗阻近端作减压引流。手术方式要根据患者的全身情况，并存病情况及胆道手术史作全面考虑。手术应力求简单，以解除胆道梗阻为主，其中以胆总管切开T管引流术为首选，我们不主张以胆囊造口术代替胆总管引流术，因为，胆囊管口径细小，又有生理性弯曲，加之在急症条件下胆囊粘膜炎性水肿或瘢痕性狭窄，以致于手术效果不佳，如梗阻狭窄部分在肝左右管汇合部或肝内胆管，可采用Y管或带有内导管的T管，内导管应置于病侧肝内胆管狭窄部位以上，术后经内导管作抗生素溶液冲洗。对于肿瘤致梗阻引起ACST，一般不勉强行一期病灶切除术，而应先行简单的外引流术，待病情好转后再行二期根治性手术。如果患者条件许可尚可作一些比较彻底的手术，如胆总管引流术+胆囊切除术或内引流术，但后者较为费时，应慎之。
2.3 并存病处理
2.3.1 心脏病 在术前应谨慎地估计心功能状态，并与心血管及麻醉等专科医师共同研究，密切配合，做好术中术后的监测，并作相应的处理。诸骏仁〔3〕认为：老年心血管疾病患者施行非心脏手术时，除了近期有心肌梗死和重度心衰外，其余心血管病极少属于手术禁忌症。
, 百拇医药
2.3.2 呼吸系统疾病 术前术后应予高流量吸氧，间断超声雾化吸入，鼓励患者咯痰，并加用解痉、化痰、平喘等药物治疗，以预防ARDS的发生。
2.3.3 糖尿病 此类患者施行手术的危险性在于：①可能出现酮症酸中毒和昏迷；②容易发生化脓性感染和败血症；③手术和麻醉可使血糖进一步增高；④水、电解质代谢和酸碱失衡较严重，在术前准备过程中应对此予积极处理，使血糖控制于5.8～11 mmol/L之间，尿糖在+～++之间。术中术后应持续监测血糖并予相应的治疗。近两年，我们对糖尿病患者施行上腹部手术时采用了全麻复合硬膜外阻滞，效果较满意。
作者简介：刘卫军，男，48岁，副主任医师
参考文献
1 Reles R.Septic complication and bilecultue in 800 consecutive cholecystectomies.World Jsurg，1982；6：195
2 黎占良.厌氧菌与重症胆管炎.实用外科杂志，1989；9：14
3 诸骏仁.心血管疾病患者161例非心脏手术的估价与处理.中华内科杂志，1982；21：15
〔1997-08-17收稿 1998-04-01修回〕, 百拇医药