胰岛素抵抗与高血压关系研究进展
作者：刘洪涛 陈家铎
单位：广东省汕头市中心医院内一区(515031)
关键词：
实用医学杂志990135 血压的调节和高血压的发病机制是一个复杂的过程，包括心肌、血流动力学、肾脏、体液和肌源因素的相互作用，作为与这些因素相互作用交织在一起的胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)能否导致高血压?其在高血压发病中的作用机制如何?已成为近来人们研究的热点问题，现对有关研究加以综述。
1 概况
1966年，Welbor首先报道原发性高血压、正常血糖患者存在高胰岛素血症，但在当时未引起人们的注意。1985年Modan等[1]首次提出高胰岛素血症可作为高血压、肥胖及糖耐量异常的一个纽带。1987年Ferrannini等[2]第一次用正常血糖胰岛素钳夹技术证实原发性高血压患者存在IR。1988年Reaven[3]提出IR和高胰岛素血症参与了三种主要疾病，即非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)、原发性高血压和缺血性心脏病的病因和自然史。他提出用“X综合征”来表示趋于发生于同一个个体的一组变化，这些变化包括IR、糖耐量异常或NIDDM、高胰岛素血症、极低密度脂蛋白-甘油三酯(VLDL-TG)升高、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-CH)降低和原发性高血压，虽未提到向心性肥胖，后者也应包括在内。目前IR与NIDDM及缺血性心脏病的关系已经明确，但IR是高血压病的伴随现象，还是其后果或原因，仍是一个悬而未决的问题。
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2 高血压与IR的关系
虽然很多资料表明患原发性高血压的一些患者为IR和高胰岛素血症，但在肥胖或糖耐量异常者中，高胰岛素血症并不总是与高血压相关，提示胰岛素水平增多并不是高血压发展的唯一因素。一些学者报道仅有41%高血压有高胰岛素血症，另一方面，高胰岛素血症患者多无高血压，因此高胰岛素血症并不是高血压的一个先决条件，在一些人中与高血压相关，但并不是所有个体或种族，个体或种族间胰岛素血症与高血压的不一致可能是由于肥胖、脂肪分布、种族、年龄、性别和血糖的混合作用。
目前对于IR是否能导致高血压尚有争论，也没有有力的实验证据，但普遍认为IR本身不可能导致高血压，两者可能没有因果联系，推测(1)他们是同一个代谢紊乱的两个独立后果；(2)IR是各种代谢异常的一个原发标志或一个病因机制，而这些代谢紊乱常与高血压相关。然而，IR与其它加压机制一起，可能在某种类型高血压的发生中发挥作用。最近，林金秀等[4]用正常血糖胰岛素钳夹技术对24例正常血压患者、38例高血压患者、14例肾血管性高血压患者的葡萄糖代谢率(M)进行了测定，结果显示高血压患者的M值明显低于正常血压及肾血管性高血压患者，高血压患者的胰岛素敏感性降低发生率显著高于正常血压者及肾血管性高血压组，而后两组之间无显著性差异；高血压患者M值与收缩压、平均动脉压高度相关，而后两组的M值与收缩压、平均动脉压无明显相关，提示胰岛素敏感性降低可能原发于高血压，而非继发于血压增高，测定胰岛素敏感性可作为高血压和肾血管性高血压的鉴别诊断参考指标之一。
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3 IR致高血压的可能机制
目前认为IR可能通过如下几个方面的作用导致高血压[5]：(1)钠潴留：在糖尿病控制不良者建立胰岛素治疗后，胰岛素的抗利尿作用首先是通过泌尿道钠分泌下降而得到提示的。目前认为胰岛素是通过对肾脏的直接作用而不是改变肾小球的滤过率而促进钠潴留的；(2)刺激交感神经：最近的研究(包括用微神经图直接记录交感神经的兴奋性)证实胰岛素在生理和超生理水平上对交感神经有刺激作用；(3)阳离子转运的调节：胰岛素可以：①增加血管平滑肌细胞内Na+，使其对儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ更加敏感；②增加细胞内Na+与增加细胞内Ca2+通常相关，使血管张力增加；③使细胞浆碱化，刺激细胞生长，导致血管平滑肌细胞增生和肥大；④该系统在肾小管的过度活动导致钠潴留，进一步升高血压；(4)血管平滑肌肥大：有证据表明这种作用的产生是通过刺激胰岛样生长因子Ⅰ而不是胰岛素受体。血管平滑肌细胞肥大使阻力血管腔狭窄，从而增加外周血管阻力，导致高血压；(5)血管舒张的减弱：除了肌肉代谢活动增加释放血管扩张代谢物外，血管舒张是通过胰岛素对血管平滑肌的直接作用、β-肾上腺能阻滞剂和α-肾上腺能拮抗剂的联合作用导致的。在正常条件下，胰岛素的拟交感作用被其血管扩张作用所平衡。然而在更高水平的胰岛素血症，其加压作用可能占优势。另外，伴随营养摄取的胰岛素释放而致反应性血管扩张的减弱可能导致高血压的发生。有些学者推测由于IR或慢性而非急性高胰岛素血症导致血管舒张的衰竭能导致高血压的发生。The obese zucker rat(OZR)是一个肥胖、IR和高胰岛素血症模型。Zemel等[6]证实年轻的OZR的血压升高和血管的兴奋性增强，同时提出血管平滑肌对胰岛素的血管扩张作用的抵抗在OZR高血压发病中发挥作用。从另一方面来讲，高血压可通过(1)改变胰岛素和葡萄糖向骨骼肌细胞的传递，导致葡萄糖摄取的损害；(2)骨骼肌Ⅱ型纤维的盛行可能导致IR的发生。
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4 IR与高血压联系的纽带
研究IR与高血压关系必然要涉及IR究竟是通过什么中间环节导致高血压的。目前认为最有可能的是交感神经系统，因为增强的肾上腺张力一方面导致IR的增加，另一方面能导致血压升高(通过肌收缩、交感性的和外围血管收缩剂作用)。交感活性的种族差异(如黑人<白人)可部分解释IR与高血压关系的种族差异。另外，在高血压和IR状态中发现Na+-K+-ATP酶活性降低。Doria等[7]的研究提示红细胞Na+-Lithium逆向转运是IR和高血压的纽带。Resnick等[8]则认为细胞内镁的利用性降低将增强钙介导的血管收缩和降低细胞葡萄糖利用。种族间存在离子调节的差异，可解释IR与高血压关系的变化。最后，有可能导致IR的基因与高血压的基因相连。最近，Ying等[9]证明胰岛素受体的限制性多态片段与原发性高血压相关。
, 百拇医药 5 防治意义
尽管高血压的监测和治疗有提高，但高血压常与脂质紊乱、IR、糖耐量异常、肥胖同时存在，其独立的发病率不超过20%，提示我们进行原发预防的迫切要求，如通过体重控制、体育锻炼、低盐饮食及减少酒精摄入等。钙通道阻滞剂、ACEI和选择性周围受体α1-受体阻滞剂(哌唑嗪)可增加高血压患者的胰岛素敏感性，可供临床上选用。
6 参考文献
1 Modan M,Halkin H,Almog S,et al. Hyperinsulinemia,a link between hypertension,obesity and glocose intolerance. J Clin Invest,1985,75(3):809～817.
2 Ferrannini E,Buzzigoli G,Bonadonna R,et al. Inaulin resistance in essential hypertension. N Engl J Med,1987,317(6):350～357.
, http://www.100md.com
3 Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes,1988,37(12):1595～1607.
4 林金秀，等. 原发性高血压和肾血管性高血压患者的胰岛素敏感性. 高血压杂志，1997，5(3)：196～198.
5 Meehan WP,Darwin CH,Maalouf NB,et al. Insulin and hypertension:are they related?Steroids,1993,58(12):621～634.
6 Zemel MB,Peuler JD,Sowers JR,et al. Hypertension in insulin resistant Zucker obese rats is independent of sympathetic neural support. Am J Physiol,1992,262(3 Ptl):E368～E371.
, 百拇医药
7 Doria A,Fioretto P,Avogaro A,et al. Insulin resistance is associated with high sodium-lithium countertransport in essential hypertension. Am J Physiol,1991,261(6 Ptl):E684～E691.
8 Resnick LM,Gupta RK,Gruenspan H,et al. Hypertension and peripheral insulin resistance:possible mediating role of intracellular free magnesium. Am J Hypertens,1990,3(5 Ptl):373～379.
9 Ying LH,Zee RY,Griffiths LR,et al. Association of a RFLP for the insulm receptor gene,but not insulin,with essential hypertension. Biochem Biophys Res Comm,1991,181(1):486～492., http://www.100md.com
单位：广东省汕头市中心医院内一区(515031)
关键词：
实用医学杂志990135 血压的调节和高血压的发病机制是一个复杂的过程，包括心肌、血流动力学、肾脏、体液和肌源因素的相互作用，作为与这些因素相互作用交织在一起的胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR)能否导致高血压?其在高血压发病中的作用机制如何?已成为近来人们研究的热点问题，现对有关研究加以综述。
1 概况
1966年，Welbor首先报道原发性高血压、正常血糖患者存在高胰岛素血症，但在当时未引起人们的注意。1985年Modan等[1]首次提出高胰岛素血症可作为高血压、肥胖及糖耐量异常的一个纽带。1987年Ferrannini等[2]第一次用正常血糖胰岛素钳夹技术证实原发性高血压患者存在IR。1988年Reaven[3]提出IR和高胰岛素血症参与了三种主要疾病，即非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)、原发性高血压和缺血性心脏病的病因和自然史。他提出用“X综合征”来表示趋于发生于同一个个体的一组变化，这些变化包括IR、糖耐量异常或NIDDM、高胰岛素血症、极低密度脂蛋白-甘油三酯(VLDL-TG)升高、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-CH)降低和原发性高血压，虽未提到向心性肥胖，后者也应包括在内。目前IR与NIDDM及缺血性心脏病的关系已经明确，但IR是高血压病的伴随现象，还是其后果或原因，仍是一个悬而未决的问题。
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2 高血压与IR的关系
虽然很多资料表明患原发性高血压的一些患者为IR和高胰岛素血症，但在肥胖或糖耐量异常者中，高胰岛素血症并不总是与高血压相关，提示胰岛素水平增多并不是高血压发展的唯一因素。一些学者报道仅有41%高血压有高胰岛素血症，另一方面，高胰岛素血症患者多无高血压，因此高胰岛素血症并不是高血压的一个先决条件，在一些人中与高血压相关，但并不是所有个体或种族，个体或种族间胰岛素血症与高血压的不一致可能是由于肥胖、脂肪分布、种族、年龄、性别和血糖的混合作用。
目前对于IR是否能导致高血压尚有争论，也没有有力的实验证据，但普遍认为IR本身不可能导致高血压，两者可能没有因果联系，推测(1)他们是同一个代谢紊乱的两个独立后果；(2)IR是各种代谢异常的一个原发标志或一个病因机制，而这些代谢紊乱常与高血压相关。然而，IR与其它加压机制一起，可能在某种类型高血压的发生中发挥作用。最近，林金秀等[4]用正常血糖胰岛素钳夹技术对24例正常血压患者、38例高血压患者、14例肾血管性高血压患者的葡萄糖代谢率(M)进行了测定，结果显示高血压患者的M值明显低于正常血压及肾血管性高血压患者，高血压患者的胰岛素敏感性降低发生率显著高于正常血压者及肾血管性高血压组，而后两组之间无显著性差异；高血压患者M值与收缩压、平均动脉压高度相关，而后两组的M值与收缩压、平均动脉压无明显相关，提示胰岛素敏感性降低可能原发于高血压，而非继发于血压增高，测定胰岛素敏感性可作为高血压和肾血管性高血压的鉴别诊断参考指标之一。
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3 IR致高血压的可能机制
目前认为IR可能通过如下几个方面的作用导致高血压[5]：(1)钠潴留：在糖尿病控制不良者建立胰岛素治疗后，胰岛素的抗利尿作用首先是通过泌尿道钠分泌下降而得到提示的。目前认为胰岛素是通过对肾脏的直接作用而不是改变肾小球的滤过率而促进钠潴留的；(2)刺激交感神经：最近的研究(包括用微神经图直接记录交感神经的兴奋性)证实胰岛素在生理和超生理水平上对交感神经有刺激作用；(3)阳离子转运的调节：胰岛素可以：①增加血管平滑肌细胞内Na+，使其对儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ更加敏感；②增加细胞内Na+与增加细胞内Ca2+通常相关，使血管张力增加；③使细胞浆碱化，刺激细胞生长，导致血管平滑肌细胞增生和肥大；④该系统在肾小管的过度活动导致钠潴留，进一步升高血压；(4)血管平滑肌肥大：有证据表明这种作用的产生是通过刺激胰岛样生长因子Ⅰ而不是胰岛素受体。血管平滑肌细胞肥大使阻力血管腔狭窄，从而增加外周血管阻力，导致高血压；(5)血管舒张的减弱：除了肌肉代谢活动增加释放血管扩张代谢物外，血管舒张是通过胰岛素对血管平滑肌的直接作用、β-肾上腺能阻滞剂和α-肾上腺能拮抗剂的联合作用导致的。在正常条件下，胰岛素的拟交感作用被其血管扩张作用所平衡。然而在更高水平的胰岛素血症，其加压作用可能占优势。另外，伴随营养摄取的胰岛素释放而致反应性血管扩张的减弱可能导致高血压的发生。有些学者推测由于IR或慢性而非急性高胰岛素血症导致血管舒张的衰竭能导致高血压的发生。The obese zucker rat(OZR)是一个肥胖、IR和高胰岛素血症模型。Zemel等[6]证实年轻的OZR的血压升高和血管的兴奋性增强，同时提出血管平滑肌对胰岛素的血管扩张作用的抵抗在OZR高血压发病中发挥作用。从另一方面来讲，高血压可通过(1)改变胰岛素和葡萄糖向骨骼肌细胞的传递，导致葡萄糖摄取的损害；(2)骨骼肌Ⅱ型纤维的盛行可能导致IR的发生。
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4 IR与高血压联系的纽带
研究IR与高血压关系必然要涉及IR究竟是通过什么中间环节导致高血压的。目前认为最有可能的是交感神经系统，因为增强的肾上腺张力一方面导致IR的增加，另一方面能导致血压升高(通过肌收缩、交感性的和外围血管收缩剂作用)。交感活性的种族差异(如黑人<白人)可部分解释IR与高血压关系的种族差异。另外，在高血压和IR状态中发现Na+-K+-ATP酶活性降低。Doria等[7]的研究提示红细胞Na+-Lithium逆向转运是IR和高血压的纽带。Resnick等[8]则认为细胞内镁的利用性降低将增强钙介导的血管收缩和降低细胞葡萄糖利用。种族间存在离子调节的差异，可解释IR与高血压关系的变化。最后，有可能导致IR的基因与高血压的基因相连。最近，Ying等[9]证明胰岛素受体的限制性多态片段与原发性高血压相关。
, 百拇医药 5 防治意义
尽管高血压的监测和治疗有提高，但高血压常与脂质紊乱、IR、糖耐量异常、肥胖同时存在，其独立的发病率不超过20%，提示我们进行原发预防的迫切要求，如通过体重控制、体育锻炼、低盐饮食及减少酒精摄入等。钙通道阻滞剂、ACEI和选择性周围受体α1-受体阻滞剂(哌唑嗪)可增加高血压患者的胰岛素敏感性，可供临床上选用。
6 参考文献
1 Modan M,Halkin H,Almog S,et al. Hyperinsulinemia,a link between hypertension,obesity and glocose intolerance. J Clin Invest,1985,75(3):809～817.
2 Ferrannini E,Buzzigoli G,Bonadonna R,et al. Inaulin resistance in essential hypertension. N Engl J Med,1987,317(6):350～357.
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3 Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes,1988,37(12):1595～1607.
4 林金秀，等. 原发性高血压和肾血管性高血压患者的胰岛素敏感性. 高血压杂志，1997，5(3)：196～198.
5 Meehan WP,Darwin CH,Maalouf NB,et al. Insulin and hypertension:are they related?Steroids,1993,58(12):621～634.
6 Zemel MB,Peuler JD,Sowers JR,et al. Hypertension in insulin resistant Zucker obese rats is independent of sympathetic neural support. Am J Physiol,1992,262(3 Ptl):E368～E371.
, 百拇医药
7 Doria A,Fioretto P,Avogaro A,et al. Insulin resistance is associated with high sodium-lithium countertransport in essential hypertension. Am J Physiol,1991,261(6 Ptl):E684～E691.
8 Resnick LM,Gupta RK,Gruenspan H,et al. Hypertension and peripheral insulin resistance:possible mediating role of intracellular free magnesium. Am J Hypertens,1990,3(5 Ptl):373～379.
9 Ying LH,Zee RY,Griffiths LR,et al. Association of a RFLP for the insulm receptor gene,but not insulin,with essential hypertension. Biochem Biophys Res Comm,1991,181(1):486～492., http://www.100md.com