10例车祸伤肺部X线误诊分析
作者：戚跃勇
单位：第三军医大学新桥医院放射科(400037)
关键词：
实用医学杂志990138 本文收集我院1994年12月～1997年12月期间，因车祸伤急诊胸部摄片，X线肺部病变误诊的10例进行回顾性分析，以探讨其X线误诊原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女3例，年龄20～58岁，平均39岁，均为机动车辆撞伤，站立后前位胸片6例，平卧前后位胸片4例，误诊病例选取以我院住院医师值班期间首次报告为准。
1.2 X线误诊情况以及X线表现
1.2.1 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)误诊为创伤性湿肺4例。左股骨颈骨折合并ARDS 2例，右股骨中段粉碎性骨折及右侧第六后肋骨折合并ARDS各1例。均经临床血气分析及治疗证实。3例X线表现为双肺磨玻璃样改变，其中2例可见双肺外带小片状影。余1例表现为双肺大片状影。
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1.2.2 气胸误诊3例。1例为摄片条件太高，仅见左侧第二、三后肋骨折而漏诊左上气胸。审签报告时在强光灯下观片时发现左上肺野外带无肺纹，其内可见胸膜线影，肺组织压缩约30%，再通知病人胸部透视时发现左侧气胸已发展至70%左右。1例卧位胸片诊断为双侧多发性肋骨骨折，右下肺创伤性湿肺，行CT检查时见右侧少量气胸。另外，将1例右侧巨大肺大泡误诊为气胸，该患者在本院摄有系列片，审报告时抽旧片对照而确诊。
1.2.3 胸腔积液误诊2例。将1例右侧少量胸腔积液误诊为肺挫伤，该患者为左股骨颈骨折摄卧位前后位胸片，X线表现为右侧第五后肋骨折，右肺透亮度较左侧低，右肺纹表现增多增粗伴有斑点状、斑片状模糊影。报告时疑为右侧胸腔积液，再作坐位胸透才确诊为右侧胸腔少量积液。另1例左侧肋膈角处胸膜增厚误为左侧胸腔少量积液，审签报告时抽老片对比发现1年前的胸片即有如此改变。
1.2.4 右主支气管断裂漏诊1例。X线表现为右侧大量气胸，右侧“悬垂肺”，心影气管左侧移位，右主支气管气柱“截断”征，纵隔气肿。X线诊断右侧气胸，肺组织压缩约为90%，并右侧二、三后肋骨折。该患者行右主支气管离断吻合术。
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2 讨论
2.1 影像学检查不完善 因卧位摄片，漏诊1例气胸，误诊1例胸腔积液，如能立位或坐位摄片即可避免。疑有肋骨骨折者摄片时可加2 kV，疑有气胸者可降2 kV，照片不能达到诊断要求时应重照。对有疑难者，要结合胸部透视多角度动态观察。有条件者可行CT检查。
2.2 对骨折并发ARDS的X线诊断未引起重视。严重外伤是产生ARDS的原因之一，其发病机制迄今尚未完全阐明，死亡率仍高达50%，因此X线早期诊断具有极其重要的意义[1，2]。其早期X线阳性表现多为双肺磨玻璃样改变，逐渐发展成双肺外带的斑片状影，并相互融合形成两肺广泛分布的不规则阴影，其间可见含气支气管征。严重者形成“白肺”样改变。ARDS的肺部损伤为非均一性。如行CT检查可将其分为肺泡萎陷区、接近正常区和浸润实变区三个部分[3]。本组病人均被误诊为创伤性湿肺，其鉴别诊断有：(1)产生ARDS的原发骨折部位多为四肢骨骨折，而创伤性湿肺多为肋骨骨折；(2)ARDS的斑片状实变影多分布在双肺外带，而创伤性湿肺多发生在受撞部位及肋骨骨折附近；(3)ARDS很少并发胸腔积液，而创伤性湿肺可伴胸腔积液；(4)ARDS和创伤性湿肺的临床表现，血气分析，治疗方式均不相同，创伤性湿肺吸收较快。
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2.3 车祸伤多为高速行驶时突然刹车，方向盘致伤或前后座顶撞挤压伤，易导致隆突附近支气管断裂。其早期诊断困难，文献报道35%～68%的患者缺少典型症状而延误诊断[4]。胸部平片是首选检查，最好摄高千伏片，必要时行支气管断层或CT检查。其直接X线征象为主支气管气柱呈“截断征”，患侧肺不张、气胸、血胸等，常并发锁骨内段及多根肋骨骨折，特别是1～4肋骨骨折[4]。本例具备上述典型的X线征象，因值班医生不熟悉这些征象，满足于气胸的诊断，缺乏对支气管断裂的警惕性而误诊。
2.4 车祸伤发生气胸者较常见，胸片较易诊断。本组病人误诊3例的原因如下：(1)对卧位胸片上气胸的X线的表现认识不足。前后卧位及侧卧胸片，少量气胸的X线表现为气胸部位透亮度增加，前肋膈角显示双膈征，侧肋膈增深，心脏和心包脂肪垫在气体衬托下边缘清晰。如气胸量较少，在卧位胸片上实难发现线索，此时行CT扫描有助诊断；(2)将1例巨大肺大泡误诊为局限性气胸，如若仔细询问病史，亲自查体，抽老片对照，则可避免；(3)照片投照条件太高，医生观察不仔细漏诊1例。
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2.5 减少误诊的措施 (1)提高值班医生的诊断水平，未达到一定诊断水平的医生不应单独值班。值班医生多为刚从学校毕业的实践经验较少的住院医生，值班期间如遇到疑难问题应向二线值班医生汇报；(2)增强值班医生的责任心和法律意识。车祸伤病人一次检查的人数较多，投照部位较多，特别是半夜时值班医生较疲倦，此时诊断医生更应做到亲自询问病史，亲自查体，亲自指导投照。照片不合诊断要求时应重照，照片部位不能反应病灶者应补照其它体位。有疑难者应结合透视观察。以往在本院照过片者应抽旧片对比。同时行CT检查者，应借CT片观察以相互应证。X线诊断确有困难者，不应草率下结论，而应提交全科讨论；(3)完善二级审签制度，当上级医生审签报告时有不同意见者应通知病人复查，诊断确有错误者应将正确诊断报告即时通知病人；(4)提高临床医生的X线诊断水平。我院实行双片制，交病人自带一份片。另外临床医生可向放射科借片，部分医院实现多媒体与放射科联网。因此，临床医生均可自己阅片而不局限于X线诊断报告。当发现X线诊断有误诊时可即时纠正，有异议者可同放射科医生一起共同探讨，以期将误诊率降低到最低水平。
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3 参考文献
1 万向荣，周国龙，程国勤. 胸部创伤84例X线平片、CT影像分析. 人民军医，1997，40(7)：420.
2 Erans TW,Haslett C. Acute respiratory distress in adults. London:Chapman & Hall,1996. 361～378.
3 Bone RC. The ARDS lung. New insights from computed tomography. JAMA,1993,269(16):2134.
4 Symbas PN,Justicz A,Ricketts RR. Pupture of the airways from blunt trauma:treatment of complex injuries.Ann Thorac Surg,1992,54(1):177., 百拇医药
单位：第三军医大学新桥医院放射科(400037)
关键词：
实用医学杂志990138 本文收集我院1994年12月～1997年12月期间，因车祸伤急诊胸部摄片，X线肺部病变误诊的10例进行回顾性分析，以探讨其X线误诊原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女3例，年龄20～58岁，平均39岁，均为机动车辆撞伤，站立后前位胸片6例，平卧前后位胸片4例，误诊病例选取以我院住院医师值班期间首次报告为准。
1.2 X线误诊情况以及X线表现
1.2.1 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)误诊为创伤性湿肺4例。左股骨颈骨折合并ARDS 2例，右股骨中段粉碎性骨折及右侧第六后肋骨折合并ARDS各1例。均经临床血气分析及治疗证实。3例X线表现为双肺磨玻璃样改变，其中2例可见双肺外带小片状影。余1例表现为双肺大片状影。
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1.2.2 气胸误诊3例。1例为摄片条件太高，仅见左侧第二、三后肋骨折而漏诊左上气胸。审签报告时在强光灯下观片时发现左上肺野外带无肺纹，其内可见胸膜线影，肺组织压缩约30%，再通知病人胸部透视时发现左侧气胸已发展至70%左右。1例卧位胸片诊断为双侧多发性肋骨骨折，右下肺创伤性湿肺，行CT检查时见右侧少量气胸。另外，将1例右侧巨大肺大泡误诊为气胸，该患者在本院摄有系列片，审报告时抽旧片对照而确诊。
1.2.3 胸腔积液误诊2例。将1例右侧少量胸腔积液误诊为肺挫伤，该患者为左股骨颈骨折摄卧位前后位胸片，X线表现为右侧第五后肋骨折，右肺透亮度较左侧低，右肺纹表现增多增粗伴有斑点状、斑片状模糊影。报告时疑为右侧胸腔积液，再作坐位胸透才确诊为右侧胸腔少量积液。另1例左侧肋膈角处胸膜增厚误为左侧胸腔少量积液，审签报告时抽老片对比发现1年前的胸片即有如此改变。
1.2.4 右主支气管断裂漏诊1例。X线表现为右侧大量气胸，右侧“悬垂肺”，心影气管左侧移位，右主支气管气柱“截断”征，纵隔气肿。X线诊断右侧气胸，肺组织压缩约为90%，并右侧二、三后肋骨折。该患者行右主支气管离断吻合术。
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2 讨论
2.1 影像学检查不完善 因卧位摄片，漏诊1例气胸，误诊1例胸腔积液，如能立位或坐位摄片即可避免。疑有肋骨骨折者摄片时可加2 kV，疑有气胸者可降2 kV，照片不能达到诊断要求时应重照。对有疑难者，要结合胸部透视多角度动态观察。有条件者可行CT检查。
2.2 对骨折并发ARDS的X线诊断未引起重视。严重外伤是产生ARDS的原因之一，其发病机制迄今尚未完全阐明，死亡率仍高达50%，因此X线早期诊断具有极其重要的意义[1，2]。其早期X线阳性表现多为双肺磨玻璃样改变，逐渐发展成双肺外带的斑片状影，并相互融合形成两肺广泛分布的不规则阴影，其间可见含气支气管征。严重者形成“白肺”样改变。ARDS的肺部损伤为非均一性。如行CT检查可将其分为肺泡萎陷区、接近正常区和浸润实变区三个部分[3]。本组病人均被误诊为创伤性湿肺，其鉴别诊断有：(1)产生ARDS的原发骨折部位多为四肢骨骨折，而创伤性湿肺多为肋骨骨折；(2)ARDS的斑片状实变影多分布在双肺外带，而创伤性湿肺多发生在受撞部位及肋骨骨折附近；(3)ARDS很少并发胸腔积液，而创伤性湿肺可伴胸腔积液；(4)ARDS和创伤性湿肺的临床表现，血气分析，治疗方式均不相同，创伤性湿肺吸收较快。
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2.3 车祸伤多为高速行驶时突然刹车，方向盘致伤或前后座顶撞挤压伤，易导致隆突附近支气管断裂。其早期诊断困难，文献报道35%～68%的患者缺少典型症状而延误诊断[4]。胸部平片是首选检查，最好摄高千伏片，必要时行支气管断层或CT检查。其直接X线征象为主支气管气柱呈“截断征”，患侧肺不张、气胸、血胸等，常并发锁骨内段及多根肋骨骨折，特别是1～4肋骨骨折[4]。本例具备上述典型的X线征象，因值班医生不熟悉这些征象，满足于气胸的诊断，缺乏对支气管断裂的警惕性而误诊。
2.4 车祸伤发生气胸者较常见，胸片较易诊断。本组病人误诊3例的原因如下：(1)对卧位胸片上气胸的X线的表现认识不足。前后卧位及侧卧胸片，少量气胸的X线表现为气胸部位透亮度增加，前肋膈角显示双膈征，侧肋膈增深，心脏和心包脂肪垫在气体衬托下边缘清晰。如气胸量较少，在卧位胸片上实难发现线索，此时行CT扫描有助诊断；(2)将1例巨大肺大泡误诊为局限性气胸，如若仔细询问病史，亲自查体，抽老片对照，则可避免；(3)照片投照条件太高，医生观察不仔细漏诊1例。
, 百拇医药
2.5 减少误诊的措施 (1)提高值班医生的诊断水平，未达到一定诊断水平的医生不应单独值班。值班医生多为刚从学校毕业的实践经验较少的住院医生，值班期间如遇到疑难问题应向二线值班医生汇报；(2)增强值班医生的责任心和法律意识。车祸伤病人一次检查的人数较多，投照部位较多，特别是半夜时值班医生较疲倦，此时诊断医生更应做到亲自询问病史，亲自查体，亲自指导投照。照片不合诊断要求时应重照，照片部位不能反应病灶者应补照其它体位。有疑难者应结合透视观察。以往在本院照过片者应抽旧片对比。同时行CT检查者，应借CT片观察以相互应证。X线诊断确有困难者，不应草率下结论，而应提交全科讨论；(3)完善二级审签制度，当上级医生审签报告时有不同意见者应通知病人复查，诊断确有错误者应将正确诊断报告即时通知病人；(4)提高临床医生的X线诊断水平。我院实行双片制，交病人自带一份片。另外临床医生可向放射科借片，部分医院实现多媒体与放射科联网。因此，临床医生均可自己阅片而不局限于X线诊断报告。当发现X线诊断有误诊时可即时纠正，有异议者可同放射科医生一起共同探讨，以期将误诊率降低到最低水平。
, 百拇医药
3 参考文献
1 万向荣，周国龙，程国勤. 胸部创伤84例X线平片、CT影像分析. 人民军医，1997，40(7)：420.
2 Erans TW,Haslett C. Acute respiratory distress in adults. London:Chapman & Hall,1996. 361～378.
3 Bone RC. The ARDS lung. New insights from computed tomography. JAMA,1993,269(16):2134.
4 Symbas PN,Justicz A,Ricketts RR. Pupture of the airways from blunt trauma:treatment of complex injuries.Ann Thorac Surg,1992,54(1):177., 百拇医药