Fogarty导管治疗腹主动脉骑跨栓4例体会
作者：罗云峰 潘明新 杨继震
单位：第一军医大学珠江医院普外科(510282)
关键词：
实用医学杂志990122 腹主动脉骑跨栓在临床上比较少见，但它却是一种危重且急需手术处理，死亡率较高的疾病。我院自1992年以来采用Fogarty导管取栓治疗，取得满意效果，现将诊治体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例中，男性3例，女性1例，年龄31～71岁，病程12～36小时。有风湿性心脏病、心房纤颤者3例，另1例术前无症状，术后经食管超声波检查，明确栓子来源于主动脉瓣附壁血栓。
1.2 临床表现 病人起病急骤，先出现以一过性脐周疼痛为主的腹痛，继而发生双下肢持续疼痛，麻木，无力，苍白，皮肤发凉，双侧髂、股动脉搏动消失，PPG检查双侧踝肱指数为0～0.3，除1例双下肢疼痛程度相等外，余3例均为左侧较右侧明显。术前4例行彩色多普勒超声检查了解血栓栓塞范围，1例行静脉法数字减影血管造影术(DSA)腹主动脉造影，但因肠内积气而显示不佳。
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1.3 治疗方法 手术在局部麻醉下经双侧股部纵形切口，长约10 cm，分别或同时游离双侧股动脉约5～7 cm，显露股深动脉，于股动脉近、远端及股深动脉分别置绳带用于阻断血运，静脉注射肝素1～1.5 mg/kg后，先取疼痛症状较重的一侧，于股动脉前壁纵形切开2 cm，先用7F或6F的Fogarty导管向近端逆行插入30～40 cm，向导管囊内注入肝素盐水约3 ml，使球囊扩张，然后缓慢向外顺行拉出取栓，注射器随时调整气囊压力，连续3～5次，直至没有栓子带出并出现喷射性血流为止。用4F或5F的Fogarty导管插入股动脉远侧，取出远侧栓子或继发性血栓，直至获得明显的逆行血流后向远侧端注入尿激酶12.5万u。探查股深动脉分支，如无回血时也需行导管取栓。以同样方法行对侧股动脉切开取栓，再次开放已取栓的那一侧股动脉近侧端，检查是否仍有喷射性血流，如喷血不明显，提示在取对侧血栓时，将栓子推入本侧，应重行取栓，直至恢复喷射性的血流。用5-0无创伤缝线缝合双侧股动脉切口，恢复双下肢血运，经手术取栓后，足背动脉及胫后动脉均立即恢复搏动。
, 百拇医药 2 典型病例
患者男，40岁。因气促，心悸2月，左肢体活动障碍5天，于1996年7月24日住入神经内科。查体：心律不齐，心率165次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期及舒张期杂音，左侧肢体麻木，肌力下降。CT检查提示右侧亚核—外囊—放线冠部脑梗塞。X线胸片示肺淤血征，心影中度增大。诊断：(1)右侧脑血管亚纹动脉栓塞；(2)风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能3级。予脱水、扩张血管等治疗，8月12日晚，突然诉脐周部腹痛，1小时后转至双下肢疼痛，麻木，皮肤苍白，发凉，以左下肢症状为重，双侧股动脉搏动均消失，经外科会诊，诊断为腹主动脉骑跨栓。即行DSA动脉造影提示：第3腰椎水平腹主动脉以下完全阻塞。在局麻下行双侧股动脉切开取栓术，术中取出纤维性血栓22块，分别为2.5 cm×2.0 cm，1.0 cm×1.2 cm，右侧血栓长5 cm，左侧32 cm，术毕，双下肢足背动脉均立即恢复搏动。术后恢复顺利，2周后出院，5个月后复查足背动脉搏动正常。
3 讨论
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腹主动脉骑跨栓塞是所有动脉栓中最大的一种，如本组取出栓子约2.0 cm×2.5 cm，栓子来源绝大多数来自心脏，其次为胸，腹主动脉瘤[1]。
根据典型的临床表现，骤发的双下肢疼痛或转移性下肢疼痛，双下肢缺血体征及双下肢动脉搏动消失，大致可以确定诊断。董宗俊等[2]报告一组病例以二尖瓣病变合并房颤达70%。因此，如患者同时伴有器质性心脏病或其他部位的动脉栓塞史以及心房纤颤时更有助于诊断。但需与腹主动脉瘤血栓形成或Leriche综合征相鉴别，后两种疾病通常表现为慢性发病突然加重，可行彩色多普勒超声波检查，必要时行动脉造影加以鉴别。通常腹主动脉瘤的血栓形成和Leriche综合征不适宜用导管取栓治疗。腹主动脉骑跨栓塞者多伴有严重的心脏器质性病变或脑血管疾病，病情危重、复杂，采用非手术治疗如溶栓疗法不可能将纤维性栓子溶解，抗凝和扩张血管治疗不可能在短期内促使更多的侧支循环开放。因此，过多的观望或检查会使病人因血流动力学的紊乱而失去手术机会。我们曾遇1例83岁女性，就诊时发病已36小时，在行术前准备时因循环衰竭抢救无效死亡。因此，对于这类高危病人及早手术是唯一可以治愈的方法。手术方法有两种：一种是既往常用的经腹切开腹主动脉取栓术，手术创伤大，须全身麻醉，危险性大，死亡率高达46%以上[3]；另一种是近年来开展的经股动脉切开Fogarty导管取栓术，此法为腹主动脉骑跨栓提供了极大的方便，方法简单，手术成功率高，其优点是在局麻下经股部切口入路取栓，可避免了血压的波动，同时也避免了开腹手术的松钳性休克，即使病人全身情况极差也能施行手术，Fogarty导管还可不必另作切口能取出远侧动脉内的栓子或继发性血栓，且抗凝剂对切口创面的影响少，本组手术采用该法获得良好效果。
, 百拇医药
血流恢复后，消除因缺血而产生的代谢产物对全身的影响是治疗腹主动脉骑跨栓的又一重要环节，我们常在开放血流时静脉滴入5%碳酸氢钠100～150 ml，速尿20 mg防止酸中毒，保护肾功能。
4 参考文献
1 冯友贤，主编. 血管外科学. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1992. 399.
2 董宗俊. Fogarty气囊导管取栓治疗腹主动脉骑跨栓及髂总动脉栓塞. 中华外科杂志，1986，6：325.
3 汪忠镐，曾宪九. 腹主动脉骑跨栓的外科治疗经验. 北京医学，1984，6：226., http://www.100md.com
单位：第一军医大学珠江医院普外科(510282)
关键词：
实用医学杂志990122 腹主动脉骑跨栓在临床上比较少见，但它却是一种危重且急需手术处理，死亡率较高的疾病。我院自1992年以来采用Fogarty导管取栓治疗，取得满意效果，现将诊治体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例中，男性3例，女性1例，年龄31～71岁，病程12～36小时。有风湿性心脏病、心房纤颤者3例，另1例术前无症状，术后经食管超声波检查，明确栓子来源于主动脉瓣附壁血栓。
1.2 临床表现 病人起病急骤，先出现以一过性脐周疼痛为主的腹痛，继而发生双下肢持续疼痛，麻木，无力，苍白，皮肤发凉，双侧髂、股动脉搏动消失，PPG检查双侧踝肱指数为0～0.3，除1例双下肢疼痛程度相等外，余3例均为左侧较右侧明显。术前4例行彩色多普勒超声检查了解血栓栓塞范围，1例行静脉法数字减影血管造影术(DSA)腹主动脉造影，但因肠内积气而显示不佳。
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1.3 治疗方法 手术在局部麻醉下经双侧股部纵形切口，长约10 cm，分别或同时游离双侧股动脉约5～7 cm，显露股深动脉，于股动脉近、远端及股深动脉分别置绳带用于阻断血运，静脉注射肝素1～1.5 mg/kg后，先取疼痛症状较重的一侧，于股动脉前壁纵形切开2 cm，先用7F或6F的Fogarty导管向近端逆行插入30～40 cm，向导管囊内注入肝素盐水约3 ml，使球囊扩张，然后缓慢向外顺行拉出取栓，注射器随时调整气囊压力，连续3～5次，直至没有栓子带出并出现喷射性血流为止。用4F或5F的Fogarty导管插入股动脉远侧，取出远侧栓子或继发性血栓，直至获得明显的逆行血流后向远侧端注入尿激酶12.5万u。探查股深动脉分支，如无回血时也需行导管取栓。以同样方法行对侧股动脉切开取栓，再次开放已取栓的那一侧股动脉近侧端，检查是否仍有喷射性血流，如喷血不明显，提示在取对侧血栓时，将栓子推入本侧，应重行取栓，直至恢复喷射性的血流。用5-0无创伤缝线缝合双侧股动脉切口，恢复双下肢血运，经手术取栓后，足背动脉及胫后动脉均立即恢复搏动。
, 百拇医药 2 典型病例
患者男，40岁。因气促，心悸2月，左肢体活动障碍5天，于1996年7月24日住入神经内科。查体：心律不齐，心率165次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期及舒张期杂音，左侧肢体麻木，肌力下降。CT检查提示右侧亚核—外囊—放线冠部脑梗塞。X线胸片示肺淤血征，心影中度增大。诊断：(1)右侧脑血管亚纹动脉栓塞；(2)风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能3级。予脱水、扩张血管等治疗，8月12日晚，突然诉脐周部腹痛，1小时后转至双下肢疼痛，麻木，皮肤苍白，发凉，以左下肢症状为重，双侧股动脉搏动均消失，经外科会诊，诊断为腹主动脉骑跨栓。即行DSA动脉造影提示：第3腰椎水平腹主动脉以下完全阻塞。在局麻下行双侧股动脉切开取栓术，术中取出纤维性血栓22块，分别为2.5 cm×2.0 cm，1.0 cm×1.2 cm，右侧血栓长5 cm，左侧32 cm，术毕，双下肢足背动脉均立即恢复搏动。术后恢复顺利，2周后出院，5个月后复查足背动脉搏动正常。
3 讨论
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腹主动脉骑跨栓塞是所有动脉栓中最大的一种，如本组取出栓子约2.0 cm×2.5 cm，栓子来源绝大多数来自心脏，其次为胸，腹主动脉瘤[1]。
根据典型的临床表现，骤发的双下肢疼痛或转移性下肢疼痛，双下肢缺血体征及双下肢动脉搏动消失，大致可以确定诊断。董宗俊等[2]报告一组病例以二尖瓣病变合并房颤达70%。因此，如患者同时伴有器质性心脏病或其他部位的动脉栓塞史以及心房纤颤时更有助于诊断。但需与腹主动脉瘤血栓形成或Leriche综合征相鉴别，后两种疾病通常表现为慢性发病突然加重，可行彩色多普勒超声波检查，必要时行动脉造影加以鉴别。通常腹主动脉瘤的血栓形成和Leriche综合征不适宜用导管取栓治疗。腹主动脉骑跨栓塞者多伴有严重的心脏器质性病变或脑血管疾病，病情危重、复杂，采用非手术治疗如溶栓疗法不可能将纤维性栓子溶解，抗凝和扩张血管治疗不可能在短期内促使更多的侧支循环开放。因此，过多的观望或检查会使病人因血流动力学的紊乱而失去手术机会。我们曾遇1例83岁女性，就诊时发病已36小时，在行术前准备时因循环衰竭抢救无效死亡。因此，对于这类高危病人及早手术是唯一可以治愈的方法。手术方法有两种：一种是既往常用的经腹切开腹主动脉取栓术，手术创伤大，须全身麻醉，危险性大，死亡率高达46%以上[3]；另一种是近年来开展的经股动脉切开Fogarty导管取栓术，此法为腹主动脉骑跨栓提供了极大的方便，方法简单，手术成功率高，其优点是在局麻下经股部切口入路取栓，可避免了血压的波动，同时也避免了开腹手术的松钳性休克，即使病人全身情况极差也能施行手术，Fogarty导管还可不必另作切口能取出远侧动脉内的栓子或继发性血栓，且抗凝剂对切口创面的影响少，本组手术采用该法获得良好效果。
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血流恢复后，消除因缺血而产生的代谢产物对全身的影响是治疗腹主动脉骑跨栓的又一重要环节，我们常在开放血流时静脉滴入5%碳酸氢钠100～150 ml，速尿20 mg防止酸中毒，保护肾功能。
4 参考文献
1 冯友贤，主编. 血管外科学. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1992. 399.
2 董宗俊. Fogarty气囊导管取栓治疗腹主动脉骑跨栓及髂总动脉栓塞. 中华外科杂志，1986，6：325.
3 汪忠镐，曾宪九. 腹主动脉骑跨栓的外科治疗经验. 北京医学，1984，6：226., http://www.100md.com