心源性胸腔积液37例临床分析
作者：徐刚
单位：江苏省南通市第一人民医院(226001)
关键词：
实用医学杂志990121 慢性充血性心力衰竭所致的胸腔积液(心性胸液)，由于其在发生、发展、转归以及胸腔积液的实验室检查等方面，与呼吸系统常见疾病的胸腔积液相比，有一定的特殊性。本文收集我院1987年1月～1997年12月收治的37例心性胸液，分析如下。
1 临床资料
本组37例均系住院患者，男24例，女13例，其中风湿性心瓣膜病(风心)10例，高血压性心脏病7例，冠状动脉粥样硬化性心脏病16例，心肌病3例，心包炎1例。年龄42～85岁，平均年龄68岁。双侧胸腔积液24例，单纯右侧胸腔积液9例，左侧4例。入院时有4例无胸腔积液，于住院5～12天内出现右侧胸腔积液1例，双侧少量胸腔积液3例。另有7例入院时为双侧胸腔积液，经强心利尿等治疗，24～96小时后复查时，4例少量胸腔积液消失，3例仅为右侧胸腔积液。所有病例均经胸部X线透视和X线摄片检查，31例经B超检查，18例经彩色多普勒检查，5例经胸部CT检查。14例中等量以上的胸腔积液，共作胸腔穿刺抽胸液49次，平均每次抽胸液520ml。胸液实验室检查：细胞数(0.05～4.4)×109/L，除2例3次小于0.1×109/L，17例次大于1.0×109/L外，余在(0.1～1.0)×109/L之间；胸液蛋白8.6～47 g/L，除2例3次一直小于15 g/L(为严重低蛋白血症)外，余波动在15～47 g/L之间，大于30 g/L 18例次；27例次胸液蛋白/血浆蛋白大于0.5，最大比例为0.72。其中有12例血浆蛋白仅27～48 g/L。27例次作胸液乳酸脱氢酶(LDH)测定，其中1例241 U/L,1例149 U/L，1例132 U/L，余在46～112 U/L之间。
, 百拇医药
所有病人临床均有不同程度胸闷、心悸、气促，病程中有双下肢浮肿35例。心电图示：心率80～140次/分，伴有各种心律失常，而有房颤者29例。有14例曾抗结核治疗2～6个月，全部病人均用强心、利尿等综合治疗。有29例胸液消失出院，4例治疗3个月，1例治疗5个月仍有少量胸腔积液，3例死亡。
2 讨论
2.1 胸液消长变化迅速 本组资料显示，随着临床治疗及心功能的改善，心性胸液的出现与消失，增加与减少，双侧与单侧的变化是不断的，迅速的。有人认为，充血性心力衰竭患者出现双侧胸腔积液者首先考虑心性胸液[1]。本组共发现双侧胸腔积液24例，占65%，但如果除去偶尔观察到迅速消失或变为单侧的7例，其发生率则为46%。显然，临床上双侧胸腔积液的实际发生率比观察到的要高得多，只是由于其变化迅速未能发现而已。由此可见，在充血性心力衰竭患者中，双侧胸腔积液再加上胸腔积液消长变化迅速这一特点，可望进一步提高对心性胸液的诊断率，而利尿剂在这一迅速变化中起到十分重要的作用。
, 百拇医药
2.2 胸液实验室检查的中间性、分离性、波动性 一般认为，心性胸液为漏出液，因而胸液的实验室检查应当符合漏出液(蛋白<30 g/L，细胞数<0.1×109/L)的标准。但实际上临床很多病人的胸液并不呈典型的漏出液改变，而是介于漏出液与渗出液之间的所谓“中间性胸腔积液”[2]，少数甚至呈渗出液改变[3]。本组病人有31例次为中间性胸液改变。有4例正是由于后来中间性胸液的改变，而对原先漏出液的诊断发生动摇。所谓中间性胸液，其本质为漏出液，主要是由于漏出液积聚于胸腔后，因为心功能的改善和/或由于使用了利尿剂，胸液吸收浓缩使蛋白、细胞数相对增高所致。此外，如果在漏出液的基础上伴发细菌感染，穿刺损伤或反复穿刺引起局部组织反应，漏出与渗出因素并存以及实验室误差等，均可能出现中间性胸腔积液的结果。如果能排除后几个因素，那么中间性胸腔积液就是心性胸液的一个重要线索。
Light认为，用胸液蛋白/血浆蛋白>0.5，胸液LDH>正常人血清2/3(200 U/L)，或胸液LDH/血清LDH>0.6来判断，只要出现一种或数种，则渗出液的诊断正确率为99%，本组有27例次胸液蛋白/血浆蛋白>0.5，除了低蛋白血症的因素外，由于胸液中水分的吸收大于蛋白的吸收，使蛋白浓度相对增高这一事实，应当引起我们注意。而另一方面，本组27例胸水LDH测定，除3例比值大于0.6外，余均正常。这种胸水蛋白/血浆蛋白，胸水LDH/血清LDH的分离现象，可能是心性胸液与呼吸科常见的胸腔积液不同的一个重要特点，其价值应当引起重视。
, http://www.100md.com
有许多心性胸液的病人，其胸液的实验室检查的结果时起时伏，波动很大，给临床诊断带来一定困难。我们曾系统观察1例风心伴右侧胸腔积液的病人，经治疗后复查B超，胸液为3 cm，停用利尿剂5天，胸闷心悸加重，再查B超胸液为8.4 cm，胸液蛋白18 g/L，细胞数0.84×109/L，LDH 56 U/L，再用利尿剂8天，临床症状明显缓解，B超胸液为3.2 cm，胸液蛋白34 g/L，细胞数为1.1×109/L，LDH为78 U/L。因此，当病人胸液实验室检查与临床治疗相关的波动，如能除外实验室误差，那么，波动较大的胸液实验室数值也许就是心性胸液的特点。
2.3 心性胸液的顽固性 心性胸液的始动因素系胸膜毛细血管静水压上升所引起的胸液分泌增加和/或吸收减少。尽管大部分心性胸液通过治疗，由于心功能的改善，静水压下降，使胸液在较短的时间内完全吸收，但仍有少部分心性胸液的病人，即使心功能已改善，也较长时间不能完全吸收，本组有5例即是如此。其原因可能为：(1)胸液中大分子颗粒物质(主要指蛋白质)系由壁层胸膜淋巴管吸收。长期胸腔积液，可使胸液中蛋白质在胸膜表面沉积，使胸膜增厚，淋巴管呈不同程度堵塞而影响蛋白质的吸收；(2)当胸液中水分逐渐吸收后，残液中蛋白浓度越来越高，显然也是胸液难完全吸收的一个重要原因；(3)长期胸液压迫及蛋白质在脏层胸膜的沉积等，有可能在肺表面形成一纤维膜，从而限制了肺的膨胀，俗称“包裹肺”。吸气时胸腔扩大而肺不能相应扩张，胸腔负压增大，可能是部分病人胸液不能完全吸收的原因。
, 百拇医药
2.4 年龄与心功能 本组病人平均年龄68岁，70～85岁占17例，虽然大部分病人的心律为心房纤颤，但平均心率并不十分快，却又都是慢性充血性全心衰。目前认为，壁层胸膜毛细血管经奇静脉，半奇静脉回流到上腔静脉，而脏层胸膜毛细血管则同时回流到肺循环和上述体静脉系统，胸膜的淋巴回流主要到体静脉系统。因此，单纯右心衰，虽然体循环瘀血，壁层胸膜毛细血管静水压升高，使胸液分泌增加，但由于右心衰的发生可减轻肺循环压或单纯右心衰肺循环压不高，通过增加脏层胸膜的回吸收而不发生胸腔积液。而急性左心衰时，肺循环压升高首先累及肺间质、肺泡，虽然左心衰时肺循环压升高理论上可使胸液回吸收受阻，但由于胸膜表面丰富的淋巴网可使胸液从体静脉回流，故也可不发生胸腔积液。如果左右心衰同时发生，既有胸液分泌增加的因素，又有胸液吸收减少的因素，则胸腔积液的发生就不可避免了。
由于上述特点，心性胸液的病人中有不少常被误诊为肺结核或胸部肿瘤等。因此，提高对心性胸液的认识很有必要。
3 参考文献
1 罗 勇. 以胸腔积液为主要临床表现的充血性心力衰竭19例误诊分析. 临床误诊误治，1995，8(5)：202.
2 徐 刚，邓伟吾. 咳嗽、气急、心脏增大、右侧胸腔积液. 新医学，1996，27(7)：338.
3 斐新亚. 胸液实验室检查对病因诊断的价值. 新医学，1993，24(1)：5., 百拇医药
单位：江苏省南通市第一人民医院(226001)
关键词：
实用医学杂志990121 慢性充血性心力衰竭所致的胸腔积液(心性胸液)，由于其在发生、发展、转归以及胸腔积液的实验室检查等方面，与呼吸系统常见疾病的胸腔积液相比，有一定的特殊性。本文收集我院1987年1月～1997年12月收治的37例心性胸液，分析如下。
1 临床资料
本组37例均系住院患者，男24例，女13例，其中风湿性心瓣膜病(风心)10例，高血压性心脏病7例，冠状动脉粥样硬化性心脏病16例，心肌病3例，心包炎1例。年龄42～85岁，平均年龄68岁。双侧胸腔积液24例，单纯右侧胸腔积液9例，左侧4例。入院时有4例无胸腔积液，于住院5～12天内出现右侧胸腔积液1例，双侧少量胸腔积液3例。另有7例入院时为双侧胸腔积液，经强心利尿等治疗，24～96小时后复查时，4例少量胸腔积液消失，3例仅为右侧胸腔积液。所有病例均经胸部X线透视和X线摄片检查，31例经B超检查，18例经彩色多普勒检查，5例经胸部CT检查。14例中等量以上的胸腔积液，共作胸腔穿刺抽胸液49次，平均每次抽胸液520ml。胸液实验室检查：细胞数(0.05～4.4)×109/L，除2例3次小于0.1×109/L，17例次大于1.0×109/L外，余在(0.1～1.0)×109/L之间；胸液蛋白8.6～47 g/L，除2例3次一直小于15 g/L(为严重低蛋白血症)外，余波动在15～47 g/L之间，大于30 g/L 18例次；27例次胸液蛋白/血浆蛋白大于0.5，最大比例为0.72。其中有12例血浆蛋白仅27～48 g/L。27例次作胸液乳酸脱氢酶(LDH)测定，其中1例241 U/L,1例149 U/L，1例132 U/L，余在46～112 U/L之间。
, 百拇医药
所有病人临床均有不同程度胸闷、心悸、气促，病程中有双下肢浮肿35例。心电图示：心率80～140次/分，伴有各种心律失常，而有房颤者29例。有14例曾抗结核治疗2～6个月，全部病人均用强心、利尿等综合治疗。有29例胸液消失出院，4例治疗3个月，1例治疗5个月仍有少量胸腔积液，3例死亡。
2 讨论
2.1 胸液消长变化迅速 本组资料显示，随着临床治疗及心功能的改善，心性胸液的出现与消失，增加与减少，双侧与单侧的变化是不断的，迅速的。有人认为，充血性心力衰竭患者出现双侧胸腔积液者首先考虑心性胸液[1]。本组共发现双侧胸腔积液24例，占65%，但如果除去偶尔观察到迅速消失或变为单侧的7例，其发生率则为46%。显然，临床上双侧胸腔积液的实际发生率比观察到的要高得多，只是由于其变化迅速未能发现而已。由此可见，在充血性心力衰竭患者中，双侧胸腔积液再加上胸腔积液消长变化迅速这一特点，可望进一步提高对心性胸液的诊断率，而利尿剂在这一迅速变化中起到十分重要的作用。
, 百拇医药
2.2 胸液实验室检查的中间性、分离性、波动性 一般认为，心性胸液为漏出液，因而胸液的实验室检查应当符合漏出液(蛋白<30 g/L，细胞数<0.1×109/L)的标准。但实际上临床很多病人的胸液并不呈典型的漏出液改变，而是介于漏出液与渗出液之间的所谓“中间性胸腔积液”[2]，少数甚至呈渗出液改变[3]。本组病人有31例次为中间性胸液改变。有4例正是由于后来中间性胸液的改变，而对原先漏出液的诊断发生动摇。所谓中间性胸液，其本质为漏出液，主要是由于漏出液积聚于胸腔后，因为心功能的改善和/或由于使用了利尿剂，胸液吸收浓缩使蛋白、细胞数相对增高所致。此外，如果在漏出液的基础上伴发细菌感染，穿刺损伤或反复穿刺引起局部组织反应，漏出与渗出因素并存以及实验室误差等，均可能出现中间性胸腔积液的结果。如果能排除后几个因素，那么中间性胸腔积液就是心性胸液的一个重要线索。
Light认为，用胸液蛋白/血浆蛋白>0.5，胸液LDH>正常人血清2/3(200 U/L)，或胸液LDH/血清LDH>0.6来判断，只要出现一种或数种，则渗出液的诊断正确率为99%，本组有27例次胸液蛋白/血浆蛋白>0.5，除了低蛋白血症的因素外，由于胸液中水分的吸收大于蛋白的吸收，使蛋白浓度相对增高这一事实，应当引起我们注意。而另一方面，本组27例胸水LDH测定，除3例比值大于0.6外，余均正常。这种胸水蛋白/血浆蛋白，胸水LDH/血清LDH的分离现象，可能是心性胸液与呼吸科常见的胸腔积液不同的一个重要特点，其价值应当引起重视。
, http://www.100md.com
有许多心性胸液的病人，其胸液的实验室检查的结果时起时伏，波动很大，给临床诊断带来一定困难。我们曾系统观察1例风心伴右侧胸腔积液的病人，经治疗后复查B超，胸液为3 cm，停用利尿剂5天，胸闷心悸加重，再查B超胸液为8.4 cm，胸液蛋白18 g/L，细胞数0.84×109/L，LDH 56 U/L，再用利尿剂8天，临床症状明显缓解，B超胸液为3.2 cm，胸液蛋白34 g/L，细胞数为1.1×109/L，LDH为78 U/L。因此，当病人胸液实验室检查与临床治疗相关的波动，如能除外实验室误差，那么，波动较大的胸液实验室数值也许就是心性胸液的特点。
2.3 心性胸液的顽固性 心性胸液的始动因素系胸膜毛细血管静水压上升所引起的胸液分泌增加和/或吸收减少。尽管大部分心性胸液通过治疗，由于心功能的改善，静水压下降，使胸液在较短的时间内完全吸收，但仍有少部分心性胸液的病人，即使心功能已改善，也较长时间不能完全吸收，本组有5例即是如此。其原因可能为：(1)胸液中大分子颗粒物质(主要指蛋白质)系由壁层胸膜淋巴管吸收。长期胸腔积液，可使胸液中蛋白质在胸膜表面沉积，使胸膜增厚，淋巴管呈不同程度堵塞而影响蛋白质的吸收；(2)当胸液中水分逐渐吸收后，残液中蛋白浓度越来越高，显然也是胸液难完全吸收的一个重要原因；(3)长期胸液压迫及蛋白质在脏层胸膜的沉积等，有可能在肺表面形成一纤维膜，从而限制了肺的膨胀，俗称“包裹肺”。吸气时胸腔扩大而肺不能相应扩张，胸腔负压增大，可能是部分病人胸液不能完全吸收的原因。
, 百拇医药
2.4 年龄与心功能 本组病人平均年龄68岁，70～85岁占17例，虽然大部分病人的心律为心房纤颤，但平均心率并不十分快，却又都是慢性充血性全心衰。目前认为，壁层胸膜毛细血管经奇静脉，半奇静脉回流到上腔静脉，而脏层胸膜毛细血管则同时回流到肺循环和上述体静脉系统，胸膜的淋巴回流主要到体静脉系统。因此，单纯右心衰，虽然体循环瘀血，壁层胸膜毛细血管静水压升高，使胸液分泌增加，但由于右心衰的发生可减轻肺循环压或单纯右心衰肺循环压不高，通过增加脏层胸膜的回吸收而不发生胸腔积液。而急性左心衰时，肺循环压升高首先累及肺间质、肺泡，虽然左心衰时肺循环压升高理论上可使胸液回吸收受阻，但由于胸膜表面丰富的淋巴网可使胸液从体静脉回流，故也可不发生胸腔积液。如果左右心衰同时发生，既有胸液分泌增加的因素，又有胸液吸收减少的因素，则胸腔积液的发生就不可避免了。
由于上述特点，心性胸液的病人中有不少常被误诊为肺结核或胸部肿瘤等。因此，提高对心性胸液的认识很有必要。
3 参考文献
1 罗 勇. 以胸腔积液为主要临床表现的充血性心力衰竭19例误诊分析. 临床误诊误治，1995，8(5)：202.
2 徐 刚，邓伟吾. 咳嗽、气急、心脏增大、右侧胸腔积液. 新医学，1996，27(7)：338.
3 斐新亚. 胸液实验室检查对病因诊断的价值. 新医学，1993，24(1)：5., 百拇医药