急诊CT颅内正常的重型颅脑外伤
作者：王辉 单国雄
单位：广东省佛山市第一人民医院神经外科(528000)
关键词：
实用医学杂志990120 对于颅脑外伤的病人，CT检查是十分必要的，但其有一定的局限性。1993年1月1日～1997年12月31日我科共收治颅脑外伤1 276例。GCS评分≤8分的重型颅脑外伤805例，均进行了CT检查，其中7例急诊CT颅内完全正常。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 7例都为男性，年龄19～25岁，平均22岁。受伤原因骑摩托车致伤5例，汽车撞伤1例，坠落伤1例。
1.2 体检 GCS评分6～8分，平均7分。入院时体温升高5例，瞳孔不等5例，缩小1例，对光反射存在，但较为迟钝，外展神经麻痹2例，心率极度波动1例，肌张力升高2例，肌力下降4例，其中双侧下降2例，植物神经紊乱2例，所有病例双侧病理征阳性。
, 百拇医药
1.3 CT检查情况 急诊CT颅内均未发现异常，其中5例有颅底骨骨折或头皮血肿。24小时～5天后都进行了第2次CT复查，结果同第1次检查，颅内仍未见异常。除1例死亡，3例恢复良好者外，其余3例做了第3次CT或MRI检查，发现有不同程度的脑萎缩性改变。
1.4 其它检查 腰穿2例，为淡红色血性脑脊液。3例恢复良好的病人做了脑干诱发电位检查，提示双侧异常，脑电图也为轻、中度异常。
2 结果
7例患者持续昏迷3～46天，无中间清醒期。在清醒的过程中，均有记忆、逻辑、语言定向力的障碍，但最终都能得到恢复。1例失语，2例有肢体运动障碍，2例死亡，死亡原因分别是多器官功能衰竭和消化道大出血。
3 讨论
本文把CT发现有任何脑挫伤或颅内血肿的重型颅脑外伤的病人排除。而且把急诊CT正常，以后出现脑挫伤、脑水肿或迟发性颅内血肿所致的重型颅脑外伤也排除在外。并且把急诊CT正常，以后出现脑梗塞的病人也排除。这类病人往往年龄较大[1]。本组病人可归为一种特殊类型的重型颅脑损伤。它有三个主要临床特点：(1)车祸占绝大多数，以摩托车为主，说明造成损伤的作用力较强，主要方式为减速伤；(2)都为年青男性患者，平均年龄22岁，抗打击能力较强。并且脑组织的顺应性较大，CT扫描时较难出现图像上的改变；(3)昏迷程度较深，且较为一致。从临床特点分析，在脑损伤的类型上，本组病人应归为原发性脑干损伤。由于没有呼吸障碍及去大脑强直，生命体征基本稳定，所以并非全脑干的损伤。而是损伤了脑干的某个部位，影响到了脑干意识中枢，使病人处于昏迷状态。这个部位应是中脑的网状结构。造成这个部位的损伤主要引起意识障碍而较少引起呼吸功能的改变[2]。从患者往往有瞳孔变化可以证实这一点。瞳孔的变化并非由于动眼神经结构的破坏，而是影响到了神经元核团，导致瞳孔的调节障碍。所以瞳孔的变化可以在较短的时间内得到恢复。
, 百拇医药
外伤直接造成脑干的原发性损伤可以非常局限，也可以很广泛，程度也有轻重不同。轻微的脑干损伤即使CT检查都难以发现，重的表现为脑干挫裂伤、出血、水肿及基底池消失。但损伤程度与CT的改变是一致的。CT正常的脑干损伤如果在早期没有得到有效的控制，到后期可以表现为脑干缩小、密度不均、边缘不整及脑干周围脑池的扩大。
CT检查都难以发现异常的脑干损伤，虽然损伤轻微，因部位重要，病人可表现为持续的昏迷。在我们的805例重型颅脑损伤中有7例是这种情况，不足百分之一。实际上应远远高于这个比例。在临床上经常遇到，部分病人CT检查发现大脑凸面有很小范围的脑挫伤、出血或者小的颅内血肿，虽然积极清除血肿或去骨瓣减压，患者仍处于昏迷状态，此时应考虑到脑干的轻微损伤。反之CT的改变难以解释的昏迷状态就应该考虑到脑干意识中枢受损的可能性。
CT检查对判断颅脑损伤的程度极其重要，而CT正常的重型颅脑外伤往往得不到应有的重视。由于治疗不及时，耽误病情，造成病情加重。需强调，遇到这种情况应依靠严格细致的神经系统检查来判断病情，而不是等待CT发现异常再处理。治疗原则应按重型颅脑损伤处理，脱水剂要足量，早期使用大剂量的激素，防止脑干等重要部位的损伤向不可逆的方向发展，达到减少死亡及伤残的目的。
4 参考文献
1 黄绳耀，王开宇，黄克清. 颅脑损伤与大面积脑梗塞. 中华神经外科杂志，1998，14(1)：48～49.
2 张亚卓，王忠诚，李振宗，等. 脑干意识中枢损伤的实验研究. 中华神经外科杂志，1998，14(1)：4～7., 百拇医药
单位：广东省佛山市第一人民医院神经外科(528000)
关键词：
实用医学杂志990120 对于颅脑外伤的病人，CT检查是十分必要的，但其有一定的局限性。1993年1月1日～1997年12月31日我科共收治颅脑外伤1 276例。GCS评分≤8分的重型颅脑外伤805例，均进行了CT检查，其中7例急诊CT颅内完全正常。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 7例都为男性，年龄19～25岁，平均22岁。受伤原因骑摩托车致伤5例，汽车撞伤1例，坠落伤1例。
1.2 体检 GCS评分6～8分，平均7分。入院时体温升高5例，瞳孔不等5例，缩小1例，对光反射存在，但较为迟钝，外展神经麻痹2例，心率极度波动1例，肌张力升高2例，肌力下降4例，其中双侧下降2例，植物神经紊乱2例，所有病例双侧病理征阳性。
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1.3 CT检查情况 急诊CT颅内均未发现异常，其中5例有颅底骨骨折或头皮血肿。24小时～5天后都进行了第2次CT复查，结果同第1次检查，颅内仍未见异常。除1例死亡，3例恢复良好者外，其余3例做了第3次CT或MRI检查，发现有不同程度的脑萎缩性改变。
1.4 其它检查 腰穿2例，为淡红色血性脑脊液。3例恢复良好的病人做了脑干诱发电位检查，提示双侧异常，脑电图也为轻、中度异常。
2 结果
7例患者持续昏迷3～46天，无中间清醒期。在清醒的过程中，均有记忆、逻辑、语言定向力的障碍，但最终都能得到恢复。1例失语，2例有肢体运动障碍，2例死亡，死亡原因分别是多器官功能衰竭和消化道大出血。
3 讨论
本文把CT发现有任何脑挫伤或颅内血肿的重型颅脑外伤的病人排除。而且把急诊CT正常，以后出现脑挫伤、脑水肿或迟发性颅内血肿所致的重型颅脑外伤也排除在外。并且把急诊CT正常，以后出现脑梗塞的病人也排除。这类病人往往年龄较大[1]。本组病人可归为一种特殊类型的重型颅脑损伤。它有三个主要临床特点：(1)车祸占绝大多数，以摩托车为主，说明造成损伤的作用力较强，主要方式为减速伤；(2)都为年青男性患者，平均年龄22岁，抗打击能力较强。并且脑组织的顺应性较大，CT扫描时较难出现图像上的改变；(3)昏迷程度较深，且较为一致。从临床特点分析，在脑损伤的类型上，本组病人应归为原发性脑干损伤。由于没有呼吸障碍及去大脑强直，生命体征基本稳定，所以并非全脑干的损伤。而是损伤了脑干的某个部位，影响到了脑干意识中枢，使病人处于昏迷状态。这个部位应是中脑的网状结构。造成这个部位的损伤主要引起意识障碍而较少引起呼吸功能的改变[2]。从患者往往有瞳孔变化可以证实这一点。瞳孔的变化并非由于动眼神经结构的破坏，而是影响到了神经元核团，导致瞳孔的调节障碍。所以瞳孔的变化可以在较短的时间内得到恢复。
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外伤直接造成脑干的原发性损伤可以非常局限，也可以很广泛，程度也有轻重不同。轻微的脑干损伤即使CT检查都难以发现，重的表现为脑干挫裂伤、出血、水肿及基底池消失。但损伤程度与CT的改变是一致的。CT正常的脑干损伤如果在早期没有得到有效的控制，到后期可以表现为脑干缩小、密度不均、边缘不整及脑干周围脑池的扩大。
CT检查都难以发现异常的脑干损伤，虽然损伤轻微，因部位重要，病人可表现为持续的昏迷。在我们的805例重型颅脑损伤中有7例是这种情况，不足百分之一。实际上应远远高于这个比例。在临床上经常遇到，部分病人CT检查发现大脑凸面有很小范围的脑挫伤、出血或者小的颅内血肿，虽然积极清除血肿或去骨瓣减压，患者仍处于昏迷状态，此时应考虑到脑干的轻微损伤。反之CT的改变难以解释的昏迷状态就应该考虑到脑干意识中枢受损的可能性。
CT检查对判断颅脑损伤的程度极其重要，而CT正常的重型颅脑外伤往往得不到应有的重视。由于治疗不及时，耽误病情，造成病情加重。需强调，遇到这种情况应依靠严格细致的神经系统检查来判断病情，而不是等待CT发现异常再处理。治疗原则应按重型颅脑损伤处理，脱水剂要足量，早期使用大剂量的激素，防止脑干等重要部位的损伤向不可逆的方向发展，达到减少死亡及伤残的目的。
4 参考文献
1 黄绳耀，王开宇，黄克清. 颅脑损伤与大面积脑梗塞. 中华神经外科杂志，1998，14(1)：48～49.
2 张亚卓，王忠诚，李振宗，等. 脑干意识中枢损伤的实验研究. 中华神经外科杂志，1998，14(1)：4～7., 百拇医药