144例产后出血的防治探讨
作者：张旭云 闻安民 梁品容
单位：广东省人民医院妇产科(510080)
关键词：
实用医学杂志990115 产后出血是产科常见的并发症，至今仍为我国孕产妇死亡的首要因素[1]，我院妇产科1987年1月～1997年12月共发生产后出血144例。本文通过回顾性分析，进一步探讨产后出血的临床防治措施。
1 临床资料
我院1987年1月～1997年12月分娩总数13 495例，产后出血144例，发生率1.06%。最小年龄22岁，最大年龄39岁。初产妇121例，经产妇19例，双胎妊娠4例。产后出血时间发生在产后2小时内128例，2小时后16例。诊断标准为产后24小时阴道出血量≥500 ml为产后出血，采用目测估计法加盆接法测量出血量。
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2 结果
2.1 产后出血量 出血1 000 ml以下136例，1 000～2 000 ml 4例，2 000 ml以上4例，最多为4 500 ml。
2.2 产后出血原因 (1)子宫收缩乏力93例，占64.3%；(2)软产道损伤31例，占21.7%。其中宫颈裂伤20例，阴道壁裂伤11例，剖宫产血窦大量出血10例；(3)胎盘因素16例，占12.3%。其中前置胎盘6例，胎盘粘连滞留10例；(4)凝血机制障碍4例，占2.7%。1例产后溶血性尿毒症综合征，1例妊高征并发HELLP综合征，1例重度妊高征及1例妊娠合并肝炎。
2.3 分娩方式 (1)自然分娩53例，占36.95%；(2)阴道手术产68例，占47.22%，包括钳产38例及吸引产30例；(3)剖宫产23例，占15.97%。可见阴道手术产的产后出血发生率比自然分娩及剖宫产分娩高。与子宫收缩乏力致第二产程延长及软产道损伤有关。
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2.4 失血性休克14例，产后出血量与休克的发生率呈正比关系，见表1。其中凝血功能障碍的4例产后出血均发生失血性休克。
表1 产后出血量与失血性休克发生率的关系 出血量(ml)
例数
休克例数
休克发生率(%)
500～
118
2
1.6
700～
18
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5
27.7
1000～
4
3
75.0
≥2000
4
4
100.0
3 讨论
3.1 正确判定产后出血量 本组资料中产后出血量与出血性休克呈正比，产后出血量的正确测量是防治产后出血及其并发症的首要前提。测量产后出血量的方法有多种，包括目测法、盆接法、面积法、称重法及比色法。目前国内多采用产后收集出血量加目测估计产后出血量，这种方法很不准确，有研究证实目测法估计产后出血量仅为实际出血量的50%[1]。但至今国内尚无简单而准确测量产后出血的方法。较精确的比色法、称重法在临床难以推广应用。产后出血量的估计不足，可使一些实际发生产后出血的患者没得到重视和及时处理，增加产后出血并发症的发生率，亦可能是至今产后出血仍是我国孕产妇死亡首要因素的原因之一。因此，准确判定产后出血量有着十分重要的意义。
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3.2 影响产后出血原因 (1)子宫收缩乏力：子宫收缩乏力是引起产后出血的最主要的原因之一[1]，本组占64.3%。子宫收缩乏力可导致产程延长，而产程延长亦可引起产后子宫收缩乏力发生产后出血。其次子宫高度膨胀，如巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展，影响正常收缩及缩复作用，致使产后出血率明显升高[2]；(2)软产道损伤：阴道手术产的宫颈裂伤及阴道壁损伤是软产道损伤的主要原因，本组31例软产道损伤中有21例引起产后出血，且大多数是阴道手术产。剖宫产切口血窦大出血皆是常见原因，其次阴道助产及剖宫产时，由于手术的创伤或止血不彻底，加之操作时间的延长，均可额外增加出血量[3]。此外会阴切开亦是增加产后出血量的一个因素[1]，特别是不予压迫止血或进行血管结扎时；(3)胎盘因素：包括前置胎盘、胎盘粘连等，其中胎盘粘连滞留亦是引起产后出血的最主要的原因之一[1]。在产后出血的因素中，胎盘粘连发生产后出血的相对危险性最大[4]；(4)凝血功能障碍：本组资料可见凝血功能障碍引起产后出血的发生率虽少，但失血性休克的发生率却很高，本组4例全部发生失血性休克。
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3.3 产后出血的处理 (1)处理时机：产后出血的临床正确处理关键在于早期发现和诊断，但产后出血的诊断依据是指胎儿娩出后24小时内的失血量为标准的[1]，临床上产后出血的处理主要在产后24小时内。国内有资料表明，产后2小时内总失血量可以较好地反映失血情况，因此，主张产后2小时失血量≥400 ml可视为产后出血而处理的指征[4]；(2)输血：一般认为产后出血应予输血，输血量以等量为原则，出多少补多少，最好输同型新鲜血或输红细胞。输红细胞的量可按输血量的50%计算，特别是对心功能不好的患者可避免过度扩大血容量而发生心衰。产后出血输血与否应取决于失血量、血红蛋白下降情况、产后血压及心率变化等而定。我们的体会是产后出血量<500 ml，可不需输血或输代血浆，出血量500～700 ml者，若无贫血或血压及心率正常者亦不需输血，出血量>700 ml者可出现不同程度的失血性休克，可酌情输血或输红细胞，一般失血量<1 000 ml者，予输红细胞。对失血性休克严重者输血，有条件最好在中心静脉压监测下进行输血。
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3.4 产后出血的防治 (1)积极防治各种高危妊娠，特别是妊高征及妊娠合并肝炎，纠正产前贫血以提高机体对失血的耐受性；(2)加强产程管理，重点是处理好第三产程。注意防止产后子宫收缩乏力，及时娩出胎盘，及时处理胎盘滞留，对软产道损伤要及时充分止血等；(3)精确测量产时、产后失血量，对目测法估计应加倍计算。
4 参考文献
1 全国孕产妇死亡监测研究协助组. 全国孕产妇死亡监测结果分析. 中华妇产科杂志，1994，29：514.
2 郑怀美，主编. 妇产科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990. 206.
3 胡志远，胡振桂. 产后出血相关因素分析. 中国实用妇产科杂志，1993，9：211～212.
4 华成伟，李 竹. 对产后出血临床处理的探讨. 中华妇产科杂志，1988，23：353～355., http://www.100md.com
单位：广东省人民医院妇产科(510080)
关键词：
实用医学杂志990115 产后出血是产科常见的并发症，至今仍为我国孕产妇死亡的首要因素[1]，我院妇产科1987年1月～1997年12月共发生产后出血144例。本文通过回顾性分析，进一步探讨产后出血的临床防治措施。
1 临床资料
我院1987年1月～1997年12月分娩总数13 495例，产后出血144例，发生率1.06%。最小年龄22岁，最大年龄39岁。初产妇121例，经产妇19例，双胎妊娠4例。产后出血时间发生在产后2小时内128例，2小时后16例。诊断标准为产后24小时阴道出血量≥500 ml为产后出血，采用目测估计法加盆接法测量出血量。
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2 结果
2.1 产后出血量 出血1 000 ml以下136例，1 000～2 000 ml 4例，2 000 ml以上4例，最多为4 500 ml。
2.2 产后出血原因 (1)子宫收缩乏力93例，占64.3%；(2)软产道损伤31例，占21.7%。其中宫颈裂伤20例，阴道壁裂伤11例，剖宫产血窦大量出血10例；(3)胎盘因素16例，占12.3%。其中前置胎盘6例，胎盘粘连滞留10例；(4)凝血机制障碍4例，占2.7%。1例产后溶血性尿毒症综合征，1例妊高征并发HELLP综合征，1例重度妊高征及1例妊娠合并肝炎。
2.3 分娩方式 (1)自然分娩53例，占36.95%；(2)阴道手术产68例，占47.22%，包括钳产38例及吸引产30例；(3)剖宫产23例，占15.97%。可见阴道手术产的产后出血发生率比自然分娩及剖宫产分娩高。与子宫收缩乏力致第二产程延长及软产道损伤有关。
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2.4 失血性休克14例，产后出血量与休克的发生率呈正比关系，见表1。其中凝血功能障碍的4例产后出血均发生失血性休克。
表1 产后出血量与失血性休克发生率的关系 出血量(ml)
例数
休克例数
休克发生率(%)
500～
118
2
1.6
700～
18
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5
27.7
1000～
4
3
75.0
≥2000
4
4
100.0
3 讨论
3.1 正确判定产后出血量 本组资料中产后出血量与出血性休克呈正比，产后出血量的正确测量是防治产后出血及其并发症的首要前提。测量产后出血量的方法有多种，包括目测法、盆接法、面积法、称重法及比色法。目前国内多采用产后收集出血量加目测估计产后出血量，这种方法很不准确，有研究证实目测法估计产后出血量仅为实际出血量的50%[1]。但至今国内尚无简单而准确测量产后出血的方法。较精确的比色法、称重法在临床难以推广应用。产后出血量的估计不足，可使一些实际发生产后出血的患者没得到重视和及时处理，增加产后出血并发症的发生率，亦可能是至今产后出血仍是我国孕产妇死亡首要因素的原因之一。因此，准确判定产后出血量有着十分重要的意义。
, 百拇医药
3.2 影响产后出血原因 (1)子宫收缩乏力：子宫收缩乏力是引起产后出血的最主要的原因之一[1]，本组占64.3%。子宫收缩乏力可导致产程延长，而产程延长亦可引起产后子宫收缩乏力发生产后出血。其次子宫高度膨胀，如巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展，影响正常收缩及缩复作用，致使产后出血率明显升高[2]；(2)软产道损伤：阴道手术产的宫颈裂伤及阴道壁损伤是软产道损伤的主要原因，本组31例软产道损伤中有21例引起产后出血，且大多数是阴道手术产。剖宫产切口血窦大出血皆是常见原因，其次阴道助产及剖宫产时，由于手术的创伤或止血不彻底，加之操作时间的延长，均可额外增加出血量[3]。此外会阴切开亦是增加产后出血量的一个因素[1]，特别是不予压迫止血或进行血管结扎时；(3)胎盘因素：包括前置胎盘、胎盘粘连等，其中胎盘粘连滞留亦是引起产后出血的最主要的原因之一[1]。在产后出血的因素中，胎盘粘连发生产后出血的相对危险性最大[4]；(4)凝血功能障碍：本组资料可见凝血功能障碍引起产后出血的发生率虽少，但失血性休克的发生率却很高，本组4例全部发生失血性休克。
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3.3 产后出血的处理 (1)处理时机：产后出血的临床正确处理关键在于早期发现和诊断，但产后出血的诊断依据是指胎儿娩出后24小时内的失血量为标准的[1]，临床上产后出血的处理主要在产后24小时内。国内有资料表明，产后2小时内总失血量可以较好地反映失血情况，因此，主张产后2小时失血量≥400 ml可视为产后出血而处理的指征[4]；(2)输血：一般认为产后出血应予输血，输血量以等量为原则，出多少补多少，最好输同型新鲜血或输红细胞。输红细胞的量可按输血量的50%计算，特别是对心功能不好的患者可避免过度扩大血容量而发生心衰。产后出血输血与否应取决于失血量、血红蛋白下降情况、产后血压及心率变化等而定。我们的体会是产后出血量<500 ml，可不需输血或输代血浆，出血量500～700 ml者，若无贫血或血压及心率正常者亦不需输血，出血量>700 ml者可出现不同程度的失血性休克，可酌情输血或输红细胞，一般失血量<1 000 ml者，予输红细胞。对失血性休克严重者输血，有条件最好在中心静脉压监测下进行输血。
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3.4 产后出血的防治 (1)积极防治各种高危妊娠，特别是妊高征及妊娠合并肝炎，纠正产前贫血以提高机体对失血的耐受性；(2)加强产程管理，重点是处理好第三产程。注意防止产后子宫收缩乏力，及时娩出胎盘，及时处理胎盘滞留，对软产道损伤要及时充分止血等；(3)精确测量产时、产后失血量，对目测法估计应加倍计算。
4 参考文献
1 全国孕产妇死亡监测研究协助组. 全国孕产妇死亡监测结果分析. 中华妇产科杂志，1994，29：514.
2 郑怀美，主编. 妇产科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990. 206.
3 胡志远，胡振桂. 产后出血相关因素分析. 中国实用妇产科杂志，1993，9：211～212.
4 华成伟，李 竹. 对产后出血临床处理的探讨. 中华妇产科杂志，1988，23：353～355., http://www.100md.com