急性真菌性肺炎23例X线分析
作者：谢炳寿 胡理明
单位：浙江省温州市第三人民医院(325000)
关键词：肺疾病，真菌性；放射摄影术
实用医学杂志990109 摘 要 目的：研究真菌性肺炎X线表现。方法：分析急性真菌性肺炎23例X线胸片表现。结果：基本改变为肺泡及间质的真菌性炎症所致的淡薄云絮状阴影。据X线征象特点将真菌性肺炎病人分为六个类型：多数小斑片影型、支气管肺炎型、局灶型、大叶性肺炎型、粟粒型、空洞型。结论：肺内病灶的多发性，进展快、易形成空洞，以及病灶周围无明显晕环现象为其相对独特的X线表现。
近年来，由于强烈化疗，激素、广谱抗生素的广泛使用，以及免疫缺陷，临床上继发真菌性肺炎甚为常见。X线征象是诊断本病的重要依据，本文分析23例真菌性肺炎的X线胸片表现，以利及早诊断和治疗。
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1 临床资料
1.1 诊断标准 (1)有免疫受损害的基础疾病；(2)具有明确的肺炎的临床症状、体征；(3)X线胸片有局灶性或弥漫性浸润表现；(4)痰液中多次培养出同一真菌；(5)在细菌学检查或治疗反应中排除其他致病菌的单独感染[1]。
1.2 材料来源 23例均为1990年1月～1997年6月我院血液科患者，符合上述诊断标准。男18例，女5例，年龄18～65岁，平均45.5岁。
1.3 原发疾病 急性白血病20例，其中进展期4例，化疗后粒细胞减少期4例，化疗后粒细胞缺乏期12例，多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、抗甲状腺药物致粒细胞缺乏症各1例。
1.4 临床表现 23例均有不同程度的发热，持续高热16例，中度发热5例，低度发热2例，咳嗽21例，痰液为白色泡沫状、粘液冻胶状痰或血丝痰，咯血5例，其中2例大咯血，胸痛、胸闷10例，口腔白斑10例，肝肿大5例，腹泻4例，皮肤结节3例。肺部闻及干湿罗音21例，无阳性体征2例。
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1.5 病原学检查 22例多次痰真菌培养白色念珠菌生长，1例血培养酵母样菌生长，同期大便培养获白色念珠菌6例，尿培养获白色念珠菌3例，皮肤结节检出1例。
1.6 治疗和预后 23例均予抗真菌治疗，伴白细胞减少者同时反复输注全血或白细胞悬液。抗真菌治疗包括：制霉菌素加酮康唑2例，有效1例；咪康唑12例，有效7例；二性霉素B 8例，有效5例；氟康唑1例有效。23例治疗结果，治愈7例，好转7例，死亡3例，放弃治疗6例。
2 X线表现
2.1 X线表现 (1)多数小斑片影型(8例)：两肺野散在或满布大小不一、密度不匀的雪花状、棉絮状阴影，边缘模糊，以中下肺较密集；(2)支气管肺炎型(5例)：肺纹理增多、增粗、紊乱，沿肺纹理分布斑点状边缘模糊阴影，密度深浅不一，内深外浅较多见；(3)局灶型(4例)：肺野内有灶性斑片状淡薄密度增深阴影，略呈扇形，边缘模糊，以上肺多发，病情加重可迅速增大呈大叶性；(4)大叶性肺炎型(2例)：肺大叶呈实质性密度增高阴影，密度较均匀，边缘模糊，病情进展阴影中可出现空洞；(5)粟粒型(2例)：两肺野广泛散布大小不一粟粒样致密阴影，境界较清楚，病情进展，部分可融合为片状；(6)空洞型(2例)：肺野内见单一薄壁空洞，边缘较清楚，周围无明显炎症，中无液平。
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2.2 X线表现转归 14例治疗有效病人，每隔1～2周(后期隔3～4周)复查X线胸片、呈现病灶缩小，密度变浅逐渐吸收好转。4例在3个月内，6例在3～6月内胸片恢复正常，余4例6个月后仍见小片淡薄阴影或条索状高密度阴影。
3 讨论
强烈化疗导致的中性粒细胞减少或缺乏症，是恶性肿瘤患者并发真菌感染的主要诱因，其中以白血病和淋巴瘤患者多见。一般认为，持续的粒细胞减少(外周血白细胞计数<1.0×109/L，持续7天以上)是系统性真菌感染的主要促发因素[2]。本组23例患者中急性白血病20例，16例为化疗后粒细胞减少、缺乏期，4例系急性白血病进展期，余为恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、药物性粒细胞缺乏症。这些基础疾病存在免疫功能低下，强烈化疗抑制了粒细胞活力及粒细胞数的减少缺乏，同时激素、抗生素的使用协同促使了真菌的感染。系统性真菌感染最常见的感染器官是肺。最常见的入侵真菌为念珠菌和曲霉菌[2]。本组23例中22例为白色念珠菌，1例为酵母样菌。白色念珠菌为条件致病菌，在正常人体口腔、咽峡，肠道、阴道粘膜均可寄生。其入侵途径多认为首先侵犯消化道粘膜，后经门脉累及肝脏、再入体循环波及其他器官。本组发病过程有鹅口疮10例，肝肿大5例，腹泻5例，大便、血或尿培养真菌阳性9例，胸片呈粟粒型和多数小斑片影型10例，符合上述血行播散途径[3]。但部分病人发病经过表现口咽炎、气管炎、支气管炎、肺炎顺序出现，X线胸片呈支气管肺炎型，考虑为呼吸道直接吸入，即气道播散途径可能性大。
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真菌性肺炎临床表现无特异性，以发热、咳嗽、肺部罗音为主，可有咯血、胸痛、呼吸困难或腹泻现象。发热可呈中度发热或高热，但全身毒血症状常不严重为其特点。痰液常呈粘液冻胶状，可有血丝或少量咯血。本组2例呈致命性大咯血。
真菌性肺炎的病理改变主要为非特异性炎症反应。急性期肺组织的病理变化为渗出、组织破坏、脓肿形成。由于基础疾病免疫功能低下，中性粒细胞减少、缺乏，往往呈变性为主的炎症，病变周围无明显组织反应，无肉芽肿形成，也无组织细胞及淋巴细胞的反应[2]。在X线胸片上表现为淡薄云絮状阴影。因受累部位、范围不同，或播散途径不同(血行或气道)，X线胸片可呈多种多样形态，我们将其归纳为多数小斑片影型、支气管肺炎型、局灶型、大叶性肺炎型、粟粒型、空洞型等六型，而以多数小斑片影型和支气管肺炎型为最多见，目的旨在指导临床诊断。上述型别是动态变化之中的，且可出现在同一张胸片的不同部位。疾病早期，沿气道入侵的真菌引起支气管炎症并侵入肺组织，X线表现为支气管肺炎型，即肺纹理增多、增粗、紊乱，沿肺纹理分布斑点状边缘模糊阴影。而血行播散的真菌引起肺组织炎症渗出、组织坏死、X线表现为粟粒型或多数小斑片影型。随着病情进展，局灶型，多数小斑片影型可迅速增大融合成大叶性肺炎型，其中可有空洞形成。这种肺内病灶的多发性，进展快、易形成空洞，以及病灶周围无明显晕环现象为真菌性肺炎的相对独特的X线表现。与此相反真菌性肺炎的吸收往往缓慢，需经数月肺内阴影才吸收，且可遗留纤维条索阴影。
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真菌性肺炎的诊断需根据临床、X线表现、病原学及治疗反应的综合分析。免疫受损的患者，出现发热、呼吸道症状、消化道症状需考虑真菌性肺炎。但因中性粒细胞减少或缺乏，激素使用及免疫缺陷，部分病人全身毒血症状不严重，尤需注意。及时予以X线胸片检查及短期随访动态变化。同时加强病原学检查，一般认为痰培养阳性可能系化学治疗后的呼吸道菌群失调所致需慎重考虑。但国外有作者报告痰真菌培养阳性者与病理诊断符合率可高达88%[2]。
真菌性肺炎的鉴别诊断主要是细菌性肺炎、肺结核、白血病肺部浸润。细菌性肺炎病灶一般中间密度高、边缘淡，而真菌性肺炎病灶密度相对较均匀。病原学及强力抗生素治疗无效支持真菌性肺炎诊断。浸润性肺结核病灶密度高、发展不及真菌性肺炎迅速、病原学及原胸片对比有利诊断。白血病肺部浸润，多呈对称性或弥漫性，肺野普遍模糊，常伴肺门阴影增大、增浓，多处于白血病进展期，化疗后阴影消失支持诊断。
4 参考文献
1 徐锡权，施树玉，韩铁铮，等. 115例真菌性肺炎的回顾性分析. 中华内科杂志，1989，28(1)：7.
2 曾木英，于 国，谭汉君，等. 全身播散性真菌感染41例尸检临床病理分析. 中国实用内科杂志，1996，16(3)：152.
3 渡辺一功. 白血病合并真菌症. 国外医学输血及血液学分册，1993，16(1)：30., 百拇医药
单位：浙江省温州市第三人民医院(325000)
关键词：肺疾病，真菌性；放射摄影术
实用医学杂志990109 摘 要 目的：研究真菌性肺炎X线表现。方法：分析急性真菌性肺炎23例X线胸片表现。结果：基本改变为肺泡及间质的真菌性炎症所致的淡薄云絮状阴影。据X线征象特点将真菌性肺炎病人分为六个类型：多数小斑片影型、支气管肺炎型、局灶型、大叶性肺炎型、粟粒型、空洞型。结论：肺内病灶的多发性，进展快、易形成空洞，以及病灶周围无明显晕环现象为其相对独特的X线表现。
近年来，由于强烈化疗，激素、广谱抗生素的广泛使用，以及免疫缺陷，临床上继发真菌性肺炎甚为常见。X线征象是诊断本病的重要依据，本文分析23例真菌性肺炎的X线胸片表现，以利及早诊断和治疗。
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1 临床资料
1.1 诊断标准 (1)有免疫受损害的基础疾病；(2)具有明确的肺炎的临床症状、体征；(3)X线胸片有局灶性或弥漫性浸润表现；(4)痰液中多次培养出同一真菌；(5)在细菌学检查或治疗反应中排除其他致病菌的单独感染[1]。
1.2 材料来源 23例均为1990年1月～1997年6月我院血液科患者，符合上述诊断标准。男18例，女5例，年龄18～65岁，平均45.5岁。
1.3 原发疾病 急性白血病20例，其中进展期4例，化疗后粒细胞减少期4例，化疗后粒细胞缺乏期12例，多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、抗甲状腺药物致粒细胞缺乏症各1例。
1.4 临床表现 23例均有不同程度的发热，持续高热16例，中度发热5例，低度发热2例，咳嗽21例，痰液为白色泡沫状、粘液冻胶状痰或血丝痰，咯血5例，其中2例大咯血，胸痛、胸闷10例，口腔白斑10例，肝肿大5例，腹泻4例，皮肤结节3例。肺部闻及干湿罗音21例，无阳性体征2例。
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1.5 病原学检查 22例多次痰真菌培养白色念珠菌生长，1例血培养酵母样菌生长，同期大便培养获白色念珠菌6例，尿培养获白色念珠菌3例，皮肤结节检出1例。
1.6 治疗和预后 23例均予抗真菌治疗，伴白细胞减少者同时反复输注全血或白细胞悬液。抗真菌治疗包括：制霉菌素加酮康唑2例，有效1例；咪康唑12例，有效7例；二性霉素B 8例，有效5例；氟康唑1例有效。23例治疗结果，治愈7例，好转7例，死亡3例，放弃治疗6例。
2 X线表现
2.1 X线表现 (1)多数小斑片影型(8例)：两肺野散在或满布大小不一、密度不匀的雪花状、棉絮状阴影，边缘模糊，以中下肺较密集；(2)支气管肺炎型(5例)：肺纹理增多、增粗、紊乱，沿肺纹理分布斑点状边缘模糊阴影，密度深浅不一，内深外浅较多见；(3)局灶型(4例)：肺野内有灶性斑片状淡薄密度增深阴影，略呈扇形，边缘模糊，以上肺多发，病情加重可迅速增大呈大叶性；(4)大叶性肺炎型(2例)：肺大叶呈实质性密度增高阴影，密度较均匀，边缘模糊，病情进展阴影中可出现空洞；(5)粟粒型(2例)：两肺野广泛散布大小不一粟粒样致密阴影，境界较清楚，病情进展，部分可融合为片状；(6)空洞型(2例)：肺野内见单一薄壁空洞，边缘较清楚，周围无明显炎症，中无液平。
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2.2 X线表现转归 14例治疗有效病人，每隔1～2周(后期隔3～4周)复查X线胸片、呈现病灶缩小，密度变浅逐渐吸收好转。4例在3个月内，6例在3～6月内胸片恢复正常，余4例6个月后仍见小片淡薄阴影或条索状高密度阴影。
3 讨论
强烈化疗导致的中性粒细胞减少或缺乏症，是恶性肿瘤患者并发真菌感染的主要诱因，其中以白血病和淋巴瘤患者多见。一般认为，持续的粒细胞减少(外周血白细胞计数<1.0×109/L，持续7天以上)是系统性真菌感染的主要促发因素[2]。本组23例患者中急性白血病20例，16例为化疗后粒细胞减少、缺乏期，4例系急性白血病进展期，余为恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、药物性粒细胞缺乏症。这些基础疾病存在免疫功能低下，强烈化疗抑制了粒细胞活力及粒细胞数的减少缺乏，同时激素、抗生素的使用协同促使了真菌的感染。系统性真菌感染最常见的感染器官是肺。最常见的入侵真菌为念珠菌和曲霉菌[2]。本组23例中22例为白色念珠菌，1例为酵母样菌。白色念珠菌为条件致病菌，在正常人体口腔、咽峡，肠道、阴道粘膜均可寄生。其入侵途径多认为首先侵犯消化道粘膜，后经门脉累及肝脏、再入体循环波及其他器官。本组发病过程有鹅口疮10例，肝肿大5例，腹泻5例，大便、血或尿培养真菌阳性9例，胸片呈粟粒型和多数小斑片影型10例，符合上述血行播散途径[3]。但部分病人发病经过表现口咽炎、气管炎、支气管炎、肺炎顺序出现，X线胸片呈支气管肺炎型，考虑为呼吸道直接吸入，即气道播散途径可能性大。
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真菌性肺炎临床表现无特异性，以发热、咳嗽、肺部罗音为主，可有咯血、胸痛、呼吸困难或腹泻现象。发热可呈中度发热或高热，但全身毒血症状常不严重为其特点。痰液常呈粘液冻胶状，可有血丝或少量咯血。本组2例呈致命性大咯血。
真菌性肺炎的病理改变主要为非特异性炎症反应。急性期肺组织的病理变化为渗出、组织破坏、脓肿形成。由于基础疾病免疫功能低下，中性粒细胞减少、缺乏，往往呈变性为主的炎症，病变周围无明显组织反应，无肉芽肿形成，也无组织细胞及淋巴细胞的反应[2]。在X线胸片上表现为淡薄云絮状阴影。因受累部位、范围不同，或播散途径不同(血行或气道)，X线胸片可呈多种多样形态，我们将其归纳为多数小斑片影型、支气管肺炎型、局灶型、大叶性肺炎型、粟粒型、空洞型等六型，而以多数小斑片影型和支气管肺炎型为最多见，目的旨在指导临床诊断。上述型别是动态变化之中的，且可出现在同一张胸片的不同部位。疾病早期，沿气道入侵的真菌引起支气管炎症并侵入肺组织，X线表现为支气管肺炎型，即肺纹理增多、增粗、紊乱，沿肺纹理分布斑点状边缘模糊阴影。而血行播散的真菌引起肺组织炎症渗出、组织坏死、X线表现为粟粒型或多数小斑片影型。随着病情进展，局灶型，多数小斑片影型可迅速增大融合成大叶性肺炎型，其中可有空洞形成。这种肺内病灶的多发性，进展快、易形成空洞，以及病灶周围无明显晕环现象为真菌性肺炎的相对独特的X线表现。与此相反真菌性肺炎的吸收往往缓慢，需经数月肺内阴影才吸收，且可遗留纤维条索阴影。
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真菌性肺炎的诊断需根据临床、X线表现、病原学及治疗反应的综合分析。免疫受损的患者，出现发热、呼吸道症状、消化道症状需考虑真菌性肺炎。但因中性粒细胞减少或缺乏，激素使用及免疫缺陷，部分病人全身毒血症状不严重，尤需注意。及时予以X线胸片检查及短期随访动态变化。同时加强病原学检查，一般认为痰培养阳性可能系化学治疗后的呼吸道菌群失调所致需慎重考虑。但国外有作者报告痰真菌培养阳性者与病理诊断符合率可高达88%[2]。
真菌性肺炎的鉴别诊断主要是细菌性肺炎、肺结核、白血病肺部浸润。细菌性肺炎病灶一般中间密度高、边缘淡，而真菌性肺炎病灶密度相对较均匀。病原学及强力抗生素治疗无效支持真菌性肺炎诊断。浸润性肺结核病灶密度高、发展不及真菌性肺炎迅速、病原学及原胸片对比有利诊断。白血病肺部浸润，多呈对称性或弥漫性，肺野普遍模糊，常伴肺门阴影增大、增浓，多处于白血病进展期，化疗后阴影消失支持诊断。
4 参考文献
1 徐锡权，施树玉，韩铁铮，等. 115例真菌性肺炎的回顾性分析. 中华内科杂志，1989，28(1)：7.
2 曾木英，于 国，谭汉君，等. 全身播散性真菌感染41例尸检临床病理分析. 中国实用内科杂志，1996，16(3)：152.
3 渡辺一功. 白血病合并真菌症. 国外医学输血及血液学分册，1993，16(1)：30., 百拇医药