胆石性肠梗阻的诊断和治疗
作者：龚建平
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科 400038
关键词：
重庆医学990141 (综述) 韩本立(审校)
胆石性肠梗阻(Gallstne ileus)是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠内瘘口进入肠道造成的机械性肠梗阻。它是一种少见的胆石症并发症，但却占老年性肠梗阻的25%[1]。其临床表现不典型，易延误诊断，并发症和死亡率均高，治疗方式尚存在争议。现将其诊治进展作一介绍。
发生率和病因
胆石性肠梗阻占全部肠梗阻病例总数的1%～4%，但却占65岁以上老年人非绞窄性肠梗阻的25%左右；发病年龄为55～84岁，平均75岁，最高报告97岁[2]；可见本病属老年性疾病。女性明显多于男性，男∶女为3.5∶11[13]，其原因可能与老年女性胆囊结石明显高于老年男性有关。
, 百拇医药
表1 结石嵌顿部位(n=1001) 部位
发生率(%)
胃
14.2%
十二指肠
3.5%
空肠
16.1%
回肠
60.5%
结肠
4.1%
自行排部
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1.3%
胆囊十二指肠瘘是最常见的病因，占全部病例的80%；其次为胆囊结肠瘘，胆囊胃瘘和胆囊空肠瘘[4]。结石嵌顿部位见表1[1]。一般报道95%的嵌顿结石直径大于2cm，小结石可自行从肛门排出或从胃呕出。而kasahara报道64例胆石性肠梗阻病人经手术证实平均结石直径为4.5cm，7例大于5.2cm，8例直径小于3.2cm的结石自行排出[3]。然而，小结石也可因刺激肠管诱发肠痉挛造成梗阻。梗阻结石多为单个，但3%～15%为多发性结石。所以术中取石时不要满足于一枚结石的取出，应注意取尽所有结石，以避免残留结石引起肠梗阻的复发。
临床表现和诊断
胆石性肠梗阻的临床表现类似于机械性肠梗阻[3]，但呈间歇性，先可为不全性肠梗阻表现，症状时而改善时而复发或加重，呈“滚动现象”(Tumbing Phemomenon)[1]。其原因可能为结石在肠道内连续向远端移动所致。肠道内的结石形态可随肠内容物的沉积逐渐增大。当结石嵌顿于肠道某一狭窄部位如回肠末段才出现完全性肠梗阻表现，引起腹痛、呕吐、腹胀等，若不及时处理，病情可进一步发展为脱水，电解质紊乱、休克，常以急诊被收入住院。少数病人因胆肠内瘘口出血引起黑便、呕血等消化道出血症状，常误诊为胃十二指肠溃疡出血[4]。
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20%～50%病人以前有胆道疾病史[5，6]，如上腹痛、发烧、黄疸等，而只有0.3%～0.5%的胆石症病人并发有胆石性肠梗阻。该类病人常有反复发作的胆囊炎和胆囊周围炎，造成胆囊与胃肠道粘连形成胆肠内瘘。结石经瘘口排入肠道后，胆道症状可缓解甚至消失。绝大多数病人合并有全身性疾病，其中最常见的疾病为冠心病、糖尿病、高血压病及慢性阻塞性肺部疾病等[6]。
胆石性肠梗阻病人无特殊体征，通常表现为腹胀、肌紧张、脱水、休克及肥胖，辅助检查也无特异性。
由于该类病人有上述临床特点，术前确诊率低，仅为4%～88%，平均40%，因此常常延误诊断。一般术前延误诊断时间为2～19天，平均5～6天[4]。术前误诊和合并全身性疾病是造成胆石性肠梗阻预后差的重要原因。
胆石性肠梗阻的诊断主要依据影像学检查。X线腹部平片是最重要的诊断手段。Reisner[1]总结了胆石性肠梗阻的四条X线平片诊断标准：①胆道内积气；②肠道对比造影结石直接或间接显影；③原已确诊的肠道结石位置发生变化；④X线提示有部分或完全性肠梗阻的依据。多数学者认为胆石性肠梗阻的诊断必须符合上述两条以上标准。但Kasahara报告53例胆石性肠梗阻病人中，仅5例符合上述三条标准，21例符合两条标准，22例符合一条标准，5例不符合其中任何一条标准[3]。Balthazar等[7]报道腹部X平片上出现相邻小肠液平对胆石性肠梗阻的诊断有临床价值，这一放射学特征可提高该类疾病的术前诊断。除了腹部X平片外，胃肠钡餐有助于发现胆肠内瘘口、扩张的Oddi括约肌开口；纤维十二指肠镜或结肠镜也可发现胆肠内瘘口或嵌顿结石[9]；腹部B超和腹部CT对肠道内异位结石的诊断也有一定帮助。
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因此，凡65岁以上老年病人出现间歇性，不完全性机械性肠梗阻，特别是有胆道病史而无疝及腹部手术史者，应高度怀疑胆石性肠梗阻，而需作进一步检查明确诊断。
治疗
1 手术治疗 手术是治疗胆石性肠梗阻最有效的方法[1]。但手术方式的选择一直存在争议。其争议的焦点为处理肠内嵌顿结石的同时是否处理胆道疾病，或二期处理胆道疾病，或根本不处理胆道疾病[2-4]。
多数学者认为胆石性肠梗阻病人年龄大，全身合并症多，绝大多数患者不能耐受一期手术，即肠切开取石的同时行胆囊切除、胆道探查、瘘切除甚至肠切除术，强调仅行肠切开取石术。该方法简单、安全、有效，术后并发症及死亡率明显低于一期手术者[6]。Reisner总结1001例胆石性肠梗阻病人的手术疗效，发现单纯性肠切开取石术病人死亡率为11.7%，明显低于一期手术的16.9%，术手并发症也显著低于一期手术者，而且术后复发性肠梗阻发生率小于5%，仅有10%病人术后因胆道疾病需行胆道手术。所以认为单纯肠切开取石是治疗胆石性肠梗阻的最佳选择[1]。一般认为大部分病人肠内结石取尽后胆肠内瘘口可自行关闭，胆囊内或胆总管内结石可自行排出后胆道症状也可缓解甚至消失。仅有10%的病人肠切开取石后有明显胆道症状或复发性胆石性肠梗阻存在需再次手术[4]。
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也有不少学者赞成一期手术。其理由有：①一期手术病人死亡率及并发症与二期手术者相比无统计学差异；②再次手术增加病人痛苦，经费及住院时间，部分病人不愿接受；③一期手术可以预防胆囊炎、胆管炎的反复发作及胆石性肠梗阻的复发，特别是在预防胆囊癌方面有重要意义。Berliner[9]报道胆石性肠梗阻病人胆囊癌发生率高达15%，而整个胆囊手术病人中胆囊癌的发生率仅为0.8%，所以他强调一期手术在预防胆囊癌的积极作用。
最近，随着对胆石性肠梗阻认识的加深，术前诊断准确率的提高及围手术期处理手段的加强，Sanjuan[2]认为对条件好的胆石性肠梗阻患者，即ASA(American Society of Anesiologists grade)Ⅰ～Ⅱ级可行一期手术，而ASAⅢ～Ⅳ级病人考虑行单纯肠切开取石术。Clavien[5]报道33例胆石性肠梗阻病人中单纯肠切开取石23例，一期手术8例，保守治疗2例，三组病人的死亡率及并发症无统计学差异。因此，他认为有条件者可行一期手术；局部及全身条件不许可者，应分期手术，而高危病人可以非手术治疗。
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还有文献报道胆石性肠梗阻病人剖腹探查发现回肠未端结石时，不切开肠管，可用于将结石推入结肠，让结石自行从肛门排出，也可取得良好治疗效果[4]。
2 非手术治疗
(1)经内镜取石 通过纤维十二指肠镜或结肠镜，可以取出嵌顿于十二指肠或结肠内的结石，若结石过大，可先通过机械碎石将结石分裂成碎片后再取出让其排出。这一方法有不少文献报道，但病例数不多，其原因是大部分胆石性肠梗阻发生于回肠末段，且绝大部分嵌顿结石既不易取出，又不易用机械方法破碎，所以仅适于少数病例。
(2)体外振波碎石术(ESWL)HOll[10]等首先报道应用ESWL治疗十二指肠内嵌顿结石，在12天内分三次碎石，结石碎片可经内镜取出。以后经超声导向下的ESWL治疗胆石性肠梗阻的病例报道逐渐增多，该方法主要适用于年老、体弱或合并严重心肺疾病、不能耐受手术的高危病人，或急诊病人，待病情缓解后再行第二期手术[11]。但目前ESWL存在两个问题：①由于肠道气体的干扰，B超定位性差，ESWL不易成功[12]；②ESWL易造成梗阻部位肠管的损伤。
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(3)液电碎石术(EHL)EHL是近年才用于胆石症治疗的新技术。它是通过纤维十二指肠镜或结肠镜的活检管道，将液电碎石电极探条直接接触结石中心，在内镜直视下碎石，并根据碎石的大小以网篮取出，或用水冲走让其自行排出。与ESWL相比，该技术操作简单、安全有效，可能是内镜取石的发展方向[13]。
术后并发症
1 切口感染 切口感染是胆石性肠梗阻最常见的并发症，发生率在32%～75%。有人报道抗生素的应用几乎不能降低切口感染的发生率。但也有作者认为合理应用抗生素可减少切口感染的发生。胆石性肠梗阻造成的肠道细菌移位及切口污染是切口感染的主要原因[6]。
2 胆道系统症状 胆系症状是胆石性肠梗阻另一常见并发症，它包括胆囊炎，胆管炎及胆囊癌，发生率约为15%[1]。这类病人中，约30%的胆石可以通过胆肠内瘘口排入肠道，最后经肛门排出，仅有10%病人需再次手术解决胆道疾病。该类病人中，胆囊癌发生率明显增高，约占15%，而胆囊癌仅占全部胆石性的1%[9]，其发生机制尚不清楚。因此，有人主张胆石性肠梗阻病人应常规切除胆囊，预防胆囊癌的发生。
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3 胆石性肠梗阻的复发 胆石性肠梗阻的复发占整个手术病例的4.7%，而占肠切开取石术的6%。半数以上病人在第一次手术后6月内出现[1]。早期复发的原因多为肠道内多发性结石未能取尽；后期复发为胆系内结石再次排入肠道所致。单纯胆囊切除并不能完全预防此类疾病的复发，胆总管结石排入肠道同样可以引起肠梗阻复发。
4 死亡率 胆石性肠梗阻病人手术死亡率高达11.7%～50%，平均为12.3%，但较非手术死亡率的26.5%低[1]。造成死亡率高的因素有：①高龄；②易延误诊断；③全身系统合并症。近年来手术死亡率有所下降，其原因可能有：①抗生素的合理应用；②正确的手术方式；③复苏技术的提高。
参考文献
1 Reisner RM and Cohen JR.Gallstone Iteus:A Review of 1001 Reported Cases.Am Surg 1994;60(6):441-6
, 百拇医药
2 Sanjuan JC Casabo F,Fernandez MJ,et al.CHolecystectomy and fistulaclosure versus enterolithotomy alone in gallstone ileus.Br J surg 1997;84;634-637
3 Kasahara Y,Umemura H,Shiraha S,et al.Gallstone Ileus:Review of 112 patients in the japanese literature.Am J Surg 1980;140(9):437-440
4 Van Hillo M,Vliet JA,Wiggers T,et al.Gallstone obstruction of the intertine:An analysis of ten patients and a review of the literature Surg 1987;101(3):263-276
, http://www.100md.com
5 Clavien PA,Richon J,Burgan S,et al.Gallstone Ileus.Br J Surg 1990;77:37-42
6 Deitz DM,standage BA,Pinson CW;et al.Improving the outcome in gallstone ileus.Am J Surg 1986;151(5):572-576
7 Balthazar EJ,and Schecter LS.Air in gall bladder:a:frequent finding in gallstome ileus.Am J Roentgenol 1978:131:19-22
8 Oakland Dj and Penn PG.Case report.Endoscopic diagnosis of gallstone ileus of the duodenum.Dig Dis Sci 1986;31:98-99
, http://www.100md.com
9 Berliner SD,Burson LC.One Stage repair for cholecystoduodenal fistula and gallstone ileus.Arch Surg 1965;90:313-6
10 Holl J,Sackmann M,Hoffman R,et al.Shockwave therapy of gastric outlet syndrome caused by a gallstone.Gastroenterology.1989;93:472-4
11 Mcyenberger C
12 Dumonceau J,Delhage M and Cremen M.Extracorporeal shock-wave lithotripsy for gallstone ileus.Gastrointestinal endoscopy 1996;44(6):759
13 Bourke MJ,Scheider DM and Huber B.Electrohydraulic lithotripsy of a gallstone causing gallstone ileus.Gastrointerstinal Endowcopy 1997;45(6):521-3, 百拇医药
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科 400038
关键词：
重庆医学990141 (综述) 韩本立(审校)
胆石性肠梗阻(Gallstne ileus)是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠内瘘口进入肠道造成的机械性肠梗阻。它是一种少见的胆石症并发症，但却占老年性肠梗阻的25%[1]。其临床表现不典型，易延误诊断，并发症和死亡率均高，治疗方式尚存在争议。现将其诊治进展作一介绍。
发生率和病因
胆石性肠梗阻占全部肠梗阻病例总数的1%～4%，但却占65岁以上老年人非绞窄性肠梗阻的25%左右；发病年龄为55～84岁，平均75岁，最高报告97岁[2]；可见本病属老年性疾病。女性明显多于男性，男∶女为3.5∶11[13]，其原因可能与老年女性胆囊结石明显高于老年男性有关。
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表1 结石嵌顿部位(n=1001) 部位
发生率(%)
胃
14.2%
十二指肠
3.5%
空肠
16.1%
回肠
60.5%
结肠
4.1%
自行排部
, 百拇医药
1.3%
胆囊十二指肠瘘是最常见的病因，占全部病例的80%；其次为胆囊结肠瘘，胆囊胃瘘和胆囊空肠瘘[4]。结石嵌顿部位见表1[1]。一般报道95%的嵌顿结石直径大于2cm，小结石可自行从肛门排出或从胃呕出。而kasahara报道64例胆石性肠梗阻病人经手术证实平均结石直径为4.5cm，7例大于5.2cm，8例直径小于3.2cm的结石自行排出[3]。然而，小结石也可因刺激肠管诱发肠痉挛造成梗阻。梗阻结石多为单个，但3%～15%为多发性结石。所以术中取石时不要满足于一枚结石的取出，应注意取尽所有结石，以避免残留结石引起肠梗阻的复发。
临床表现和诊断
胆石性肠梗阻的临床表现类似于机械性肠梗阻[3]，但呈间歇性，先可为不全性肠梗阻表现，症状时而改善时而复发或加重，呈“滚动现象”(Tumbing Phemomenon)[1]。其原因可能为结石在肠道内连续向远端移动所致。肠道内的结石形态可随肠内容物的沉积逐渐增大。当结石嵌顿于肠道某一狭窄部位如回肠末段才出现完全性肠梗阻表现，引起腹痛、呕吐、腹胀等，若不及时处理，病情可进一步发展为脱水，电解质紊乱、休克，常以急诊被收入住院。少数病人因胆肠内瘘口出血引起黑便、呕血等消化道出血症状，常误诊为胃十二指肠溃疡出血[4]。
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20%～50%病人以前有胆道疾病史[5，6]，如上腹痛、发烧、黄疸等，而只有0.3%～0.5%的胆石症病人并发有胆石性肠梗阻。该类病人常有反复发作的胆囊炎和胆囊周围炎，造成胆囊与胃肠道粘连形成胆肠内瘘。结石经瘘口排入肠道后，胆道症状可缓解甚至消失。绝大多数病人合并有全身性疾病，其中最常见的疾病为冠心病、糖尿病、高血压病及慢性阻塞性肺部疾病等[6]。
胆石性肠梗阻病人无特殊体征，通常表现为腹胀、肌紧张、脱水、休克及肥胖，辅助检查也无特异性。
由于该类病人有上述临床特点，术前确诊率低，仅为4%～88%，平均40%，因此常常延误诊断。一般术前延误诊断时间为2～19天，平均5～6天[4]。术前误诊和合并全身性疾病是造成胆石性肠梗阻预后差的重要原因。
胆石性肠梗阻的诊断主要依据影像学检查。X线腹部平片是最重要的诊断手段。Reisner[1]总结了胆石性肠梗阻的四条X线平片诊断标准：①胆道内积气；②肠道对比造影结石直接或间接显影；③原已确诊的肠道结石位置发生变化；④X线提示有部分或完全性肠梗阻的依据。多数学者认为胆石性肠梗阻的诊断必须符合上述两条以上标准。但Kasahara报告53例胆石性肠梗阻病人中，仅5例符合上述三条标准，21例符合两条标准，22例符合一条标准，5例不符合其中任何一条标准[3]。Balthazar等[7]报道腹部X平片上出现相邻小肠液平对胆石性肠梗阻的诊断有临床价值，这一放射学特征可提高该类疾病的术前诊断。除了腹部X平片外，胃肠钡餐有助于发现胆肠内瘘口、扩张的Oddi括约肌开口；纤维十二指肠镜或结肠镜也可发现胆肠内瘘口或嵌顿结石[9]；腹部B超和腹部CT对肠道内异位结石的诊断也有一定帮助。
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因此，凡65岁以上老年病人出现间歇性，不完全性机械性肠梗阻，特别是有胆道病史而无疝及腹部手术史者，应高度怀疑胆石性肠梗阻，而需作进一步检查明确诊断。
治疗
1 手术治疗 手术是治疗胆石性肠梗阻最有效的方法[1]。但手术方式的选择一直存在争议。其争议的焦点为处理肠内嵌顿结石的同时是否处理胆道疾病，或二期处理胆道疾病，或根本不处理胆道疾病[2-4]。
多数学者认为胆石性肠梗阻病人年龄大，全身合并症多，绝大多数患者不能耐受一期手术，即肠切开取石的同时行胆囊切除、胆道探查、瘘切除甚至肠切除术，强调仅行肠切开取石术。该方法简单、安全、有效，术后并发症及死亡率明显低于一期手术者[6]。Reisner总结1001例胆石性肠梗阻病人的手术疗效，发现单纯性肠切开取石术病人死亡率为11.7%，明显低于一期手术的16.9%，术手并发症也显著低于一期手术者，而且术后复发性肠梗阻发生率小于5%，仅有10%病人术后因胆道疾病需行胆道手术。所以认为单纯肠切开取石是治疗胆石性肠梗阻的最佳选择[1]。一般认为大部分病人肠内结石取尽后胆肠内瘘口可自行关闭，胆囊内或胆总管内结石可自行排出后胆道症状也可缓解甚至消失。仅有10%的病人肠切开取石后有明显胆道症状或复发性胆石性肠梗阻存在需再次手术[4]。
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也有不少学者赞成一期手术。其理由有：①一期手术病人死亡率及并发症与二期手术者相比无统计学差异；②再次手术增加病人痛苦，经费及住院时间，部分病人不愿接受；③一期手术可以预防胆囊炎、胆管炎的反复发作及胆石性肠梗阻的复发，特别是在预防胆囊癌方面有重要意义。Berliner[9]报道胆石性肠梗阻病人胆囊癌发生率高达15%，而整个胆囊手术病人中胆囊癌的发生率仅为0.8%，所以他强调一期手术在预防胆囊癌的积极作用。
最近，随着对胆石性肠梗阻认识的加深，术前诊断准确率的提高及围手术期处理手段的加强，Sanjuan[2]认为对条件好的胆石性肠梗阻患者，即ASA(American Society of Anesiologists grade)Ⅰ～Ⅱ级可行一期手术，而ASAⅢ～Ⅳ级病人考虑行单纯肠切开取石术。Clavien[5]报道33例胆石性肠梗阻病人中单纯肠切开取石23例，一期手术8例，保守治疗2例，三组病人的死亡率及并发症无统计学差异。因此，他认为有条件者可行一期手术；局部及全身条件不许可者，应分期手术，而高危病人可以非手术治疗。
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还有文献报道胆石性肠梗阻病人剖腹探查发现回肠未端结石时，不切开肠管，可用于将结石推入结肠，让结石自行从肛门排出，也可取得良好治疗效果[4]。
2 非手术治疗
(1)经内镜取石 通过纤维十二指肠镜或结肠镜，可以取出嵌顿于十二指肠或结肠内的结石，若结石过大，可先通过机械碎石将结石分裂成碎片后再取出让其排出。这一方法有不少文献报道，但病例数不多，其原因是大部分胆石性肠梗阻发生于回肠末段，且绝大部分嵌顿结石既不易取出，又不易用机械方法破碎，所以仅适于少数病例。
(2)体外振波碎石术(ESWL)HOll[10]等首先报道应用ESWL治疗十二指肠内嵌顿结石，在12天内分三次碎石，结石碎片可经内镜取出。以后经超声导向下的ESWL治疗胆石性肠梗阻的病例报道逐渐增多，该方法主要适用于年老、体弱或合并严重心肺疾病、不能耐受手术的高危病人，或急诊病人，待病情缓解后再行第二期手术[11]。但目前ESWL存在两个问题：①由于肠道气体的干扰，B超定位性差，ESWL不易成功[12]；②ESWL易造成梗阻部位肠管的损伤。
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(3)液电碎石术(EHL)EHL是近年才用于胆石症治疗的新技术。它是通过纤维十二指肠镜或结肠镜的活检管道，将液电碎石电极探条直接接触结石中心，在内镜直视下碎石，并根据碎石的大小以网篮取出，或用水冲走让其自行排出。与ESWL相比，该技术操作简单、安全有效，可能是内镜取石的发展方向[13]。
术后并发症
1 切口感染 切口感染是胆石性肠梗阻最常见的并发症，发生率在32%～75%。有人报道抗生素的应用几乎不能降低切口感染的发生率。但也有作者认为合理应用抗生素可减少切口感染的发生。胆石性肠梗阻造成的肠道细菌移位及切口污染是切口感染的主要原因[6]。
2 胆道系统症状 胆系症状是胆石性肠梗阻另一常见并发症，它包括胆囊炎，胆管炎及胆囊癌，发生率约为15%[1]。这类病人中，约30%的胆石可以通过胆肠内瘘口排入肠道，最后经肛门排出，仅有10%病人需再次手术解决胆道疾病。该类病人中，胆囊癌发生率明显增高，约占15%，而胆囊癌仅占全部胆石性的1%[9]，其发生机制尚不清楚。因此，有人主张胆石性肠梗阻病人应常规切除胆囊，预防胆囊癌的发生。
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3 胆石性肠梗阻的复发 胆石性肠梗阻的复发占整个手术病例的4.7%，而占肠切开取石术的6%。半数以上病人在第一次手术后6月内出现[1]。早期复发的原因多为肠道内多发性结石未能取尽；后期复发为胆系内结石再次排入肠道所致。单纯胆囊切除并不能完全预防此类疾病的复发，胆总管结石排入肠道同样可以引起肠梗阻复发。
4 死亡率 胆石性肠梗阻病人手术死亡率高达11.7%～50%，平均为12.3%，但较非手术死亡率的26.5%低[1]。造成死亡率高的因素有：①高龄；②易延误诊断；③全身系统合并症。近年来手术死亡率有所下降，其原因可能有：①抗生素的合理应用；②正确的手术方式；③复苏技术的提高。
参考文献
1 Reisner RM and Cohen JR.Gallstone Iteus:A Review of 1001 Reported Cases.Am Surg 1994;60(6):441-6
, 百拇医药
2 Sanjuan JC Casabo F,Fernandez MJ,et al.CHolecystectomy and fistulaclosure versus enterolithotomy alone in gallstone ileus.Br J surg 1997;84;634-637
3 Kasahara Y,Umemura H,Shiraha S,et al.Gallstone Ileus:Review of 112 patients in the japanese literature.Am J Surg 1980;140(9):437-440
4 Van Hillo M,Vliet JA,Wiggers T,et al.Gallstone obstruction of the intertine:An analysis of ten patients and a review of the literature Surg 1987;101(3):263-276
, http://www.100md.com
5 Clavien PA,Richon J,Burgan S,et al.Gallstone Ileus.Br J Surg 1990;77:37-42
6 Deitz DM,standage BA,Pinson CW;et al.Improving the outcome in gallstone ileus.Am J Surg 1986;151(5):572-576
7 Balthazar EJ,and Schecter LS.Air in gall bladder:a:frequent finding in gallstome ileus.Am J Roentgenol 1978:131:19-22
8 Oakland Dj and Penn PG.Case report.Endoscopic diagnosis of gallstone ileus of the duodenum.Dig Dis Sci 1986;31:98-99
, http://www.100md.com
9 Berliner SD,Burson LC.One Stage repair for cholecystoduodenal fistula and gallstone ileus.Arch Surg 1965;90:313-6
10 Holl J,Sackmann M,Hoffman R,et al.Shockwave therapy of gastric outlet syndrome caused by a gallstone.Gastroenterology.1989;93:472-4
11 Mcyenberger C
12 Dumonceau J,Delhage M and Cremen M.Extracorporeal shock-wave lithotripsy for gallstone ileus.Gastrointestinal endoscopy 1996;44(6):759
13 Bourke MJ,Scheider DM and Huber B.Electrohydraulic lithotripsy of a gallstone causing gallstone ileus.Gastrointerstinal Endowcopy 1997;45(6):521-3, 百拇医药