早期胃癌的内镜诊断体会
作者：唐世孝 杜国莲 毛登明 邹义君
单位：泸州医学院附属医院消化内科 646000
关键词：
重庆医学990137
胃癌是危害我国人民健康的主要恶性肿瘤之一，其死亡率占所有恶性肿瘤死亡的23.02%，居各类癌死亡的第一位[1]。我院1979年1月～1997年12月期间共做纤维胃镜(以下简称内镜)检查45 840例，检出胃癌804例，其中早期胃癌25例，占检出胃癌总数的3%，本文着重对早期胃癌的内镜诊断作一系统回顾。
临床资料
1 一般资料：25例早期胃癌全部经内镜和病理诊断，且经手术证实。25例中男16例，女9例，年龄最大76岁，最小26岁，平均年龄48.6岁，<30岁2例，30～39岁5例，40～49岁4例，50～59岁10例，60～69岁3例，≥70岁1例。
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2 临床表现：病程最短20天，最长8+年，<1年者15例，1年以上者10例。表现为上腹疼痛不适22例(占88%)，黑便7例(占28%)，体重减轻6例(占24%)，嗳气5例，食欲减退4例，恶心及呕吐4例，呕血2例。
3 内镜诊断：(1)部位：胃窦9例，胃角5例，胃底2例，贲门9例。(2)分类：按日本分类法分为：Ⅰ型(息肉样型)4例；Ⅱ型(浅表型)14例，包括Ⅱa型(降起浅表型)2例，Ⅱb型(平坦浅表型)8例，Ⅱc型(浅表凹陷型)4例；Ⅲ型(溃疡型)7例)。(3)病变大小直径<1cm者9例，1～2cm者10例，2～3cm者6例。(4)病理组织学检查：分化型腺癌18例，低分化腺癌6例，粘液腺癌1例。粘膜内浸润3例，粘膜下22例，均未超过粘膜下层。
讨论
早期胃癌(以下简称EGC)是指局限于胃粘膜及粘膜下层的癌。由于其临床表现多不明显且无特异性，因此给早期诊断带来很大困难，而胃癌的预后与诊断时病期的早晚以及治疗是否得当有密切关系。粘膜癌术后5年生存率为100%，10年和15年生存率均为99.5%；粘膜下癌术后5年生存率亦达95.3%，10年及15年生存率均为93.1%[2]。而中晚期胃癌术后5年生存率很低，在日本为40%，而其它国家最高达16.9%[3]。因此，检出EGC进行早期手术切除，是提高胃癌患者5年、10年生存率的关键，而内镜检查是诊断EGC的主要手段。目前，内镜对EGC的检出率占检出胃癌总数的百分率，在北美为3%～6%，欧洲5%～7%，南美9%～30%，日本30%～40%[4]。在我国一般为5%～10%，报道最高达19.17%[5]。本组病例为3%。检出率低的原因可能为：①临床和内镜医师对EGC的警惕性不高，②内镜医师的技术不够熟练，对EGC的识别能力差，未取活检或活检质量不高，③未开展内镜普查。因此，为了提高EGC的内镜检出率，临床和内镜医师务必做到以下几点。
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1 临床医师提高对EGC的警惕性，放宽内镜检查指征。由于EGC的临床表现缺乏特征性，和一般的溃疡病、胃炎、功能性消化不良、胆囊炎等表现差别不大，易被忽视，临床一旦发现大多已属中晚期，本组EGC的临床表现主要为上腹疼痛不适，其次为黑便、体重减轻，少见有食欲减退、胃酸、恶心、呕吐、呕血等。好发年龄为50～70岁。因此，凡有上述表现者均应疑及EGC，尤其是中老年人，应行常规内镜检查，以免延误早期诊断。
2 提高内镜医师的检查技术与微小病灶识别能力。由于EGC病灶浅表微小，肉眼极易漏诊，且易误诊为一般的良性糜烂和溃疡，导致镜下检出率低。内镜医师应具有“早癌”意识，视每位受检病员都可能是EGC，认真负责，仔细观察，努力识别和发现早期病灶。本组病例以Ⅱ型最多(占56%)，其次为Ⅲ型(占28%)，与多数文献报道一致。EGC的色泽改变多表现为局部发红，点族状红斑或局部褪色，粘膜灰白色，与周边粘膜反差大，色调异样无光泽，内镜下宜近距(放大)与远距(全貌)对比观察。形态改变多表现为不同程度浅表糜烂、溃疡，灶内可见平坦或稍下凹，覆洁苔或粘液样膜状物，周边大多平坦，胃壁柔软，蠕动好，肉眼极易误诊为良性糜烂或浅溃疡。鉴别恶性糜烂与溃疡主要推近观察，病灶周围粘膜似地图、虫蚀现象，有时可见细小颗粒状或增殖性小凸改变，此为EGC最具特征的内镜表现。
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3 放宽胃粘膜活检指征，提高胃粘膜活检质量与病理监测。由于EGC的形态与一般的良性糜烂和浅溃疡差别不大，肉眼判断EGC尚有一定困难，需依赖病理组织学确诊。因此，内镜结合准确活检病理检查对EGC诊断起决定性作用。内镜下遇可疑斑点、糜烂和溃疡，甚至色泽稍异，重度炎症象，均应行常规活检，以弥补肉眼鉴别的局限性，同时，镜下应充分扩张胃腔，尽量使大弯侧粘膜皱襞展开，以免遗漏皱褶间微小病灶。活检时应适时调角度距离，以正面取材，由于癌灶血管丰富，粘膜质地脆，活检易出血遮盖病灶，影响准确取材，故首块活检质量尤为重要。糜烂灶及可疑浅表病灶应多块多方位取材，溃疡灶宜钳取边缘组织阳性率高。对首次诊断良性溃疡、萎缩性胃炎伴肠化生、特别是不完全型肠化生，不典型增生者，应定期追踪检查，主要是病理随访监测，重度不典型增生则不可逆转，属重要癌前病变，应予及时处理。
4 重视内镜普查：胃癌的基础研究，早期检测手段及预防策略仍是目前重要探讨课题，有报道早期胃癌的检出主要来自普查人群和门诊患者。日本较重视内镜普查，其EGC检出率占胃癌总数的50%以上，内镜检出1cm的EGC已很常见[6]。因此，加强大众宣传，提高防癌普查意识，致力于“二级预防”十分重要。内镜检查的价值就在于能早期发现胃癌，目前县一级医院已广泛应用。我们应充分利用内镜检查这一手段积极开展内镜普查，结合病理监测，必将有助于提高早期胃癌的检出率。
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参考文献：
1 郑芝田.胃癌.见郑芝田主编.胃肠病学.第2版，北京：人民卫生出版社，1993；35-7
2 许建华，郑今奋.早期胃癌的诊断体会.福建医药杂志，1997；19(4)：40-41
3 刘厚钰.胃癌.实用内科学.第九版，北京：人民卫生出版社，1993；1326-1333
4 Uif chman,Sverre Emas,Carlos Ruklo,et al.Relation between early and advanced gastric Cancer,Am J Surg,1980;140:351
5 陆星华，鲁重美，麻树人，等.早期胃癌的临床研究.内镜，1989；6(2)：65
6 韩传贤摘.早期胃癌的诊治新进展.国外医学肿瘤学分册，1994，21(1)：54, 百拇医药
单位：泸州医学院附属医院消化内科 646000
关键词：
重庆医学990137
胃癌是危害我国人民健康的主要恶性肿瘤之一，其死亡率占所有恶性肿瘤死亡的23.02%，居各类癌死亡的第一位[1]。我院1979年1月～1997年12月期间共做纤维胃镜(以下简称内镜)检查45 840例，检出胃癌804例，其中早期胃癌25例，占检出胃癌总数的3%，本文着重对早期胃癌的内镜诊断作一系统回顾。
临床资料
1 一般资料：25例早期胃癌全部经内镜和病理诊断，且经手术证实。25例中男16例，女9例，年龄最大76岁，最小26岁，平均年龄48.6岁，<30岁2例，30～39岁5例，40～49岁4例，50～59岁10例，60～69岁3例，≥70岁1例。
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2 临床表现：病程最短20天，最长8+年，<1年者15例，1年以上者10例。表现为上腹疼痛不适22例(占88%)，黑便7例(占28%)，体重减轻6例(占24%)，嗳气5例，食欲减退4例，恶心及呕吐4例，呕血2例。
3 内镜诊断：(1)部位：胃窦9例，胃角5例，胃底2例，贲门9例。(2)分类：按日本分类法分为：Ⅰ型(息肉样型)4例；Ⅱ型(浅表型)14例，包括Ⅱa型(降起浅表型)2例，Ⅱb型(平坦浅表型)8例，Ⅱc型(浅表凹陷型)4例；Ⅲ型(溃疡型)7例)。(3)病变大小直径<1cm者9例，1～2cm者10例，2～3cm者6例。(4)病理组织学检查：分化型腺癌18例，低分化腺癌6例，粘液腺癌1例。粘膜内浸润3例，粘膜下22例，均未超过粘膜下层。
讨论
早期胃癌(以下简称EGC)是指局限于胃粘膜及粘膜下层的癌。由于其临床表现多不明显且无特异性，因此给早期诊断带来很大困难，而胃癌的预后与诊断时病期的早晚以及治疗是否得当有密切关系。粘膜癌术后5年生存率为100%，10年和15年生存率均为99.5%；粘膜下癌术后5年生存率亦达95.3%，10年及15年生存率均为93.1%[2]。而中晚期胃癌术后5年生存率很低，在日本为40%，而其它国家最高达16.9%[3]。因此，检出EGC进行早期手术切除，是提高胃癌患者5年、10年生存率的关键，而内镜检查是诊断EGC的主要手段。目前，内镜对EGC的检出率占检出胃癌总数的百分率，在北美为3%～6%，欧洲5%～7%，南美9%～30%，日本30%～40%[4]。在我国一般为5%～10%，报道最高达19.17%[5]。本组病例为3%。检出率低的原因可能为：①临床和内镜医师对EGC的警惕性不高，②内镜医师的技术不够熟练，对EGC的识别能力差，未取活检或活检质量不高，③未开展内镜普查。因此，为了提高EGC的内镜检出率，临床和内镜医师务必做到以下几点。
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1 临床医师提高对EGC的警惕性，放宽内镜检查指征。由于EGC的临床表现缺乏特征性，和一般的溃疡病、胃炎、功能性消化不良、胆囊炎等表现差别不大，易被忽视，临床一旦发现大多已属中晚期，本组EGC的临床表现主要为上腹疼痛不适，其次为黑便、体重减轻，少见有食欲减退、胃酸、恶心、呕吐、呕血等。好发年龄为50～70岁。因此，凡有上述表现者均应疑及EGC，尤其是中老年人，应行常规内镜检查，以免延误早期诊断。
2 提高内镜医师的检查技术与微小病灶识别能力。由于EGC病灶浅表微小，肉眼极易漏诊，且易误诊为一般的良性糜烂和溃疡，导致镜下检出率低。内镜医师应具有“早癌”意识，视每位受检病员都可能是EGC，认真负责，仔细观察，努力识别和发现早期病灶。本组病例以Ⅱ型最多(占56%)，其次为Ⅲ型(占28%)，与多数文献报道一致。EGC的色泽改变多表现为局部发红，点族状红斑或局部褪色，粘膜灰白色，与周边粘膜反差大，色调异样无光泽，内镜下宜近距(放大)与远距(全貌)对比观察。形态改变多表现为不同程度浅表糜烂、溃疡，灶内可见平坦或稍下凹，覆洁苔或粘液样膜状物，周边大多平坦，胃壁柔软，蠕动好，肉眼极易误诊为良性糜烂或浅溃疡。鉴别恶性糜烂与溃疡主要推近观察，病灶周围粘膜似地图、虫蚀现象，有时可见细小颗粒状或增殖性小凸改变，此为EGC最具特征的内镜表现。
, 百拇医药
3 放宽胃粘膜活检指征，提高胃粘膜活检质量与病理监测。由于EGC的形态与一般的良性糜烂和浅溃疡差别不大，肉眼判断EGC尚有一定困难，需依赖病理组织学确诊。因此，内镜结合准确活检病理检查对EGC诊断起决定性作用。内镜下遇可疑斑点、糜烂和溃疡，甚至色泽稍异，重度炎症象，均应行常规活检，以弥补肉眼鉴别的局限性，同时，镜下应充分扩张胃腔，尽量使大弯侧粘膜皱襞展开，以免遗漏皱褶间微小病灶。活检时应适时调角度距离，以正面取材，由于癌灶血管丰富，粘膜质地脆，活检易出血遮盖病灶，影响准确取材，故首块活检质量尤为重要。糜烂灶及可疑浅表病灶应多块多方位取材，溃疡灶宜钳取边缘组织阳性率高。对首次诊断良性溃疡、萎缩性胃炎伴肠化生、特别是不完全型肠化生，不典型增生者，应定期追踪检查，主要是病理随访监测，重度不典型增生则不可逆转，属重要癌前病变，应予及时处理。
4 重视内镜普查：胃癌的基础研究，早期检测手段及预防策略仍是目前重要探讨课题，有报道早期胃癌的检出主要来自普查人群和门诊患者。日本较重视内镜普查，其EGC检出率占胃癌总数的50%以上，内镜检出1cm的EGC已很常见[6]。因此，加强大众宣传，提高防癌普查意识，致力于“二级预防”十分重要。内镜检查的价值就在于能早期发现胃癌，目前县一级医院已广泛应用。我们应充分利用内镜检查这一手段积极开展内镜普查，结合病理监测，必将有助于提高早期胃癌的检出率。
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参考文献：
1 郑芝田.胃癌.见郑芝田主编.胃肠病学.第2版，北京：人民卫生出版社，1993；35-7
2 许建华，郑今奋.早期胃癌的诊断体会.福建医药杂志，1997；19(4)：40-41
3 刘厚钰.胃癌.实用内科学.第九版，北京：人民卫生出版社，1993；1326-1333
4 Uif chman,Sverre Emas,Carlos Ruklo,et al.Relation between early and advanced gastric Cancer,Am J Surg,1980;140:351
5 陆星华，鲁重美，麻树人，等.早期胃癌的临床研究.内镜，1989；6(2)：65
6 韩传贤摘.早期胃癌的诊治新进展.国外医学肿瘤学分册，1994，21(1)：54, 百拇医药