胆道急诊中Mirizzi综合征的诊治
作者：黄建军 王一君
单位：贵阳医学院附属医院普外科 550004
关键词：
重庆医学990131
Mirizzi综合征(简称MS)是指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿或合并炎症所引起的肝总管狭窄、梗阻性黄疸和胆管炎[1]。结石持续的压迫和炎症的反复发作，使胆囊管和肝外胆管壁增厚、粘连而紧贴，最后发生缺血坏死形成胆囊胆管瘘。MS的诊断及处理是胆道急诊中常遇到的一个问题。其术前确诊困难，术中可因术者对此病概念模糊或缺乏认识而造成漏诊及处理不当，以至于行不必要的胆总管探查及胆道损伤的发生，在胆道急诊中表现尤为突出。因此，MS的术前、术中诊断至关重要，尤其胆囊胆管瘘的存在与否、大小程度，决定了不同的手术方式。我科1994年6月～1998年6月在胆道疾病急诊手术中共治疗8例MS，现报道如下。
, 百拇医药
临床资料
1 一般资料：本组男3例，女5例。最小年龄25岁，最大年龄71岁，平均年龄45.2岁。
2 病史：8例均有上腹疼痛、发热、黄疸表现，6例既往有胆道疾病史。体查4例可扪及胆囊肿大。7例术前行腹部B超检查，提示胆囊颈或胆囊管结石4例，提示肝总管扩张3例。
3 治疗：8例均因考虑急性化脓性胆囊炎或胆管炎而急诊手术，术中明确为MS。其中术中胆道造影1例。2例CsendesⅠ型行单纯胆囊切除，2例CsendesⅡ型行胆囊切除、瘘口直接缝合修补，瘘口上方肝总管T管引流；2例CsendesⅡ型行胆囊部分切除、胆囊瓣修补、瘘口远侧胆管T管引流，其中1例还行胆总管切开探查；1例高龄、感染中毒休克CsendesⅡ型行胆囊、胆管双造瘘；1例CsendesⅢ型行肝总管空肠Roux-Y吻合。
结果
, 百拇医药
本组均治愈出院，术后无胆瘘或因胆管狭窄等并发症复诊者。
讨论
1 胆道疾病急诊中MS的术前诊断。
MS多有既往胆道疾病史，常表现为右上腹疼痛、发热、黄疸，缺乏特异性症状，急诊情况下与胆道急性化脓性感染鉴别困难。本组均因考虑胆道化脓性感染而急诊手术，术前未能确诊。MS术前确诊最好的方法为PTC或ERCP，可发现肝总管因胆囊颈或胆囊管嵌顿结石压迫以致狭窄，其特征为胆管偏位，偏侧性充盈缺损，边缘光滑，甚至对判断是否存在胆囊胆管瘘及瘘口大小具有极大价值。但不是所有直接胆道造影都能显示出典型征象[2]，且急诊情况下或基层医院多无条件行此检查。腹部B超对胆道疾病诊断价值大，且简单、方便、普及，应为本病的首选辅助诊断方法。MS超声图像特征为：胆囊颈或胆囊管结石、胆囊管以上肝胆管扩张、胆总管直径大小正常[3]。本组B超4例提示胆囊颈或胆囊管结石伴3例肝总管扩张，1例示胆总管结石、胆总管上段及肝内胆管扩张，阳性发现率不足50%，其诊断价值受限于操作者的经验水平。文献报告MS发生率在1%左右，并非常见。不少术者尤其年轻医生对此病缺乏认识或概念模糊而造成漏诊及进一步的处理不当。
, http://www.100md.com
2 胆道疾病急诊中MS的术中处理。
只要对本病有足够的认识，术中确诊多无困难。但本病由于结石长期压迫和炎症反复发作，胆囊三角区粘连严重、解剖不清，术中易致胆管损伤。处理时应注意几个问题：(1)判断是否存在胆囊胆管瘘、瘘口大小，这是合理选择术式的关键，是必须首先明确的问题。若有困难可行术中胆道造影。(2)正确的操作，避免医源性损伤：明确为MS后，不先从胆囊三角分离，先打开胆囊底部抽出内容物，取出结石。结石多较大且嵌顿过紧，应避免粗暴操作，必要时可将结石夹碎取出。不可轻易将结石表面胆囊或胆管组织切开，以免加大瘘口或形成新的瘘口。对胆囊壁与胆管紧贴，切不可强行剥离，可留下该部胆囊组织，粘膜剥脱或石碳酸烧灼。对CsendesⅠ型行单纯胆囊切除，应避免不必要的胆管探查。对于有胆囊胆管瘘口形成则据瘘口大小而选用相应的手术方式，如单纯修补、胆囊瓣修补、胆肠吻合等。注意胆道重建不宜作胆管端端吻合，最好行胆管空肠Roux-Y吻合。注意切不可在瘘口处放置T管，否则易发生胆瘘和胆管良性狭窄。(3)对门脉高压易出血者，高龄、全身情况差者，感染中毒休克者等特殊情况可酌情行胆囊造瘘或加胆管切开减压引流，渡过危险期后再择期手术。
参考文献
1 何效东.Mirizzi综合征32例临床分析，中国实用外科杂志，1996；16(2)：88
2 张建希，等.Mirizzi综合征6例报告，中华外科杂志，1988；26(2)：103
3 郭振武.实用胆囊外科，天津科学技术出版社，1996；53, http://www.100md.com
单位：贵阳医学院附属医院普外科 550004
关键词：
重庆医学990131
Mirizzi综合征(简称MS)是指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿或合并炎症所引起的肝总管狭窄、梗阻性黄疸和胆管炎[1]。结石持续的压迫和炎症的反复发作，使胆囊管和肝外胆管壁增厚、粘连而紧贴，最后发生缺血坏死形成胆囊胆管瘘。MS的诊断及处理是胆道急诊中常遇到的一个问题。其术前确诊困难，术中可因术者对此病概念模糊或缺乏认识而造成漏诊及处理不当，以至于行不必要的胆总管探查及胆道损伤的发生，在胆道急诊中表现尤为突出。因此，MS的术前、术中诊断至关重要，尤其胆囊胆管瘘的存在与否、大小程度，决定了不同的手术方式。我科1994年6月～1998年6月在胆道疾病急诊手术中共治疗8例MS，现报道如下。
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临床资料
1 一般资料：本组男3例，女5例。最小年龄25岁，最大年龄71岁，平均年龄45.2岁。
2 病史：8例均有上腹疼痛、发热、黄疸表现，6例既往有胆道疾病史。体查4例可扪及胆囊肿大。7例术前行腹部B超检查，提示胆囊颈或胆囊管结石4例，提示肝总管扩张3例。
3 治疗：8例均因考虑急性化脓性胆囊炎或胆管炎而急诊手术，术中明确为MS。其中术中胆道造影1例。2例CsendesⅠ型行单纯胆囊切除，2例CsendesⅡ型行胆囊切除、瘘口直接缝合修补，瘘口上方肝总管T管引流；2例CsendesⅡ型行胆囊部分切除、胆囊瓣修补、瘘口远侧胆管T管引流，其中1例还行胆总管切开探查；1例高龄、感染中毒休克CsendesⅡ型行胆囊、胆管双造瘘；1例CsendesⅢ型行肝总管空肠Roux-Y吻合。
结果
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本组均治愈出院，术后无胆瘘或因胆管狭窄等并发症复诊者。
讨论
1 胆道疾病急诊中MS的术前诊断。
MS多有既往胆道疾病史，常表现为右上腹疼痛、发热、黄疸，缺乏特异性症状，急诊情况下与胆道急性化脓性感染鉴别困难。本组均因考虑胆道化脓性感染而急诊手术，术前未能确诊。MS术前确诊最好的方法为PTC或ERCP，可发现肝总管因胆囊颈或胆囊管嵌顿结石压迫以致狭窄，其特征为胆管偏位，偏侧性充盈缺损，边缘光滑，甚至对判断是否存在胆囊胆管瘘及瘘口大小具有极大价值。但不是所有直接胆道造影都能显示出典型征象[2]，且急诊情况下或基层医院多无条件行此检查。腹部B超对胆道疾病诊断价值大，且简单、方便、普及，应为本病的首选辅助诊断方法。MS超声图像特征为：胆囊颈或胆囊管结石、胆囊管以上肝胆管扩张、胆总管直径大小正常[3]。本组B超4例提示胆囊颈或胆囊管结石伴3例肝总管扩张，1例示胆总管结石、胆总管上段及肝内胆管扩张，阳性发现率不足50%，其诊断价值受限于操作者的经验水平。文献报告MS发生率在1%左右，并非常见。不少术者尤其年轻医生对此病缺乏认识或概念模糊而造成漏诊及进一步的处理不当。
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2 胆道疾病急诊中MS的术中处理。
只要对本病有足够的认识，术中确诊多无困难。但本病由于结石长期压迫和炎症反复发作，胆囊三角区粘连严重、解剖不清，术中易致胆管损伤。处理时应注意几个问题：(1)判断是否存在胆囊胆管瘘、瘘口大小，这是合理选择术式的关键，是必须首先明确的问题。若有困难可行术中胆道造影。(2)正确的操作，避免医源性损伤：明确为MS后，不先从胆囊三角分离，先打开胆囊底部抽出内容物，取出结石。结石多较大且嵌顿过紧，应避免粗暴操作，必要时可将结石夹碎取出。不可轻易将结石表面胆囊或胆管组织切开，以免加大瘘口或形成新的瘘口。对胆囊壁与胆管紧贴，切不可强行剥离，可留下该部胆囊组织，粘膜剥脱或石碳酸烧灼。对CsendesⅠ型行单纯胆囊切除，应避免不必要的胆管探查。对于有胆囊胆管瘘口形成则据瘘口大小而选用相应的手术方式，如单纯修补、胆囊瓣修补、胆肠吻合等。注意胆道重建不宜作胆管端端吻合，最好行胆管空肠Roux-Y吻合。注意切不可在瘘口处放置T管，否则易发生胆瘘和胆管良性狭窄。(3)对门脉高压易出血者，高龄、全身情况差者，感染中毒休克者等特殊情况可酌情行胆囊造瘘或加胆管切开减压引流，渡过危险期后再择期手术。
参考文献
1 何效东.Mirizzi综合征32例临床分析，中国实用外科杂志，1996；16(2)：88
2 张建希，等.Mirizzi综合征6例报告，中华外科杂志，1988；26(2)：103
3 郭振武.实用胆囊外科，天津科学技术出版社，1996；53, http://www.100md.com