老年人绿脓杆菌性肺炎20例临床分析
作者：汪洋波 吴仁碧
单位：重庆第三人民医院老年病科 400014
关键词：
重庆医学990127 绿脓杆菌性肺炎常发生于机体免疫低下或有严重基础疾病患者，其发病率在不断上升，治疗困难，病死率高，现将我院老年病科绿脓杆菌性肺炎20例分析：简述其发病因素，临床表现病原学及耐药性特点，影响预后的因素，为诊断及治疗作参考。
临床资料
1 病例选择：从1989年～1997年老年病科住院患者中，60岁以上20例符合下列条件：(1)呼吸道感染的临床表现；(2)胸部X线有肺部炎变；(3)连续2次以上痰培养绿脓杆菌生长。其中存活11例55%，死亡9例45%。
2 基础疾病及治疗史：慢支炎、肺气肿15例(75%)，肺癌3例(15%)，脑出血2例(10%)。18例(90%)曾有反复应用广谱抗生素治疗史。使用皮质激素8例(40%)，使用呼吸机2例(10%)。2例为院外感染。
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3 症状及体征：咳嗽20例(100%)、伴喘累18例(90%)、咯黄脓痰、绿脓痰各6例各(30%)、白色粘痰、血痰各4例各(20%)。肺部罗音19例(95%)。
4 胸部X线：双下肺炎性病灶18例(90%)，左下、右下肺片状阴影各1例各(5%)。伴胸腔积液1例、肺不张1例、肺部块影2例。
5 痰培养及药敏试验：10例有混合菌生长：霉菌7例(35%)，金葡球菌5例(25%)，不动杆菌、黄杆菌、嗜麦芽假单胞菌、产气杆菌、肺炎克雷伯杆菌1例。
药敏试验：复达欣15/16(93.75%)，泰能12/13(92.30%)，舒普深8/9(88.88%)，氧呱嗪6/9(66.66%)，环丙沙星10/13(76.92%)，先锋必3/8(37.50%)，凯福隆1/5(20%)，菌必治1/4(25%)，丁胺卡那霉素1/5(20%)，妥布霉素1/3(33.33%)。
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其中以复达欣、泰能、舒普深、环丙沙星敏感性较佳，菌必治、凯福隆敏感性欠佳。
讨论
绿脓杆菌性肺炎是一种严重又常见的感染性疾病，且多以院内感染的形式出现，常发生于免疫功能低下或有严重基础疾病患者，特别是老年患者，均有各种严重的基础疾病，且全身情况较差，易发生绿脓杆菌性肺炎，其发病率在不断上升，治疗较困难，病死率高达50%[1]，本组病死率为45%。被作为难治性细菌性呼吸道感染症[2]，早期诊断和有效抗生素治疗尤为重要。
绿脓杆菌性肺炎发病率高主要原因：(1)该菌有较低的营养要求，对各种不利因素有较好的耐受性和适应力，很容易在各种条件下生长繁殖。(2)该菌对大多数抗生素耐药，该菌对多种抗生素具有染色体介导的天然耐药性，另外，它可以作为供体和受体菌通过其胞浆内耐药质粒，在种内或种间传递耐药性，因此带有多重耐药质粒绿脓杆菌株的大量存在，不仅是该菌感染难以治疗原因，也是临床上多种耐药株不断增多的因素。(3)绿脓杆菌院内感染高的另一主要原因是，发生于免疫功能低下的人群，该菌为条件致病菌。正常人很少发生感染，但老年住院患者因原有严重的基础疾病，大多数有不同程度的免疫缺陷，有反复抗生素治疗史或使用免疫抑制剂史，成为该菌的易感人群[1]。(4)机械通气、鼻胃管可使绿脓杆菌直接进入下呼吸道。而不必先经上呼吸道的寄殖或吸入[3]。这与其它革兰氏阴性菌院内获得性肺炎有所不同。本组慢支炎15例，肺癌3例，用抗生素18例，使用激素8例，呼吸机2例，昏迷2例。绿脓杆菌肺炎，其病原菌抵达肺部的途径有：(1)慢性呼吸道感染，(2)严重血液病或恶性肿瘤治疗中，存在上呼吸道的绿脓杆菌经由气道吸入下呼吸道。(3)绿脓杆菌性败血症，通过血行在肺部发病。实际上在感染晚期气管内播散更为重要，而血行转移，较罕见[4]。其病理学特征是典型的支气管肺炎，临床表现：(1)多见于老年人，有免疫功能障碍者。院外感染偶尔能看到，几乎都发生于有较严重的基础疾病。(2)起病可急可慢，有的是隐匿发病，这取决于感染途径及基础疾病状况。(3)通常有咳嗽、咳痰、痰多于粘液性痰翠绿色脓痰为本病特征，重者较快出现呼吸衰竭，并在较短时间内死亡。在昏迷者或机械通气患者中，其肺炎症状可被严重基础疾病掩盖。本组咳嗽、咳痰20例，肺部体征，因该病变多为支气管肺炎，故罗音多为散在性。胸部X线检查，本病的X线改变不太象其他革兰氏阴性菌肺炎，而更象葡萄球菌性肺炎，典型改变为双侧多发性散在斑片影或结节影，直径多在1cm以内，此种小结节可迅速融合并扩展为较大片状模糊阴影，本组双下肺炎病灶18例90%，左下、右下肺片状阴影各1例。诊断方面，本病虽具有某些临床及X线特点，但确切诊断仍有赖于病原学检查，可靠的培养标本如来自加保护套管的气管镜或经环甲膜气管穿刺吸取的下呼吸道分泌物，或经胸壁行肺穿刺直接经感染局部取抽吸物培养。但这些均为创伤性检查，对患者有一定损害。患者难于接受。漱口后取痰经洗涤、匀化作定量培养有很好可靠性，当每ml痰液菌落形成(cfu)>107并经涂片染色作形态鉴定及生化试验证实为绿脓杆菌，即可明确诊断。连续多次普通痰培养为单一的绿脓杆菌时，也有较好的参考意义。在治疗方面，早期诊断，早期有效的抗生素治疗尤为重要[5]，选择敏感有效的抗生素是治疗的中心环节。在病原学培养及药敏试验未有结果前，可根据经验选用抗生素，目前对绿脓杆菌有效抗生素有三类：β-内酰氨类，氨基糖甙类及氟喹诺酮类：(1)β-内酰氨类抗绿脓杆菌活性较高的有：头孢他啶(复达欣)，不典型的β-内酰胺类抗绿脓杆菌活性较高有：亚胺硫霉素(泰能)、β-内酰类加β-内酰酶抑制剂的复合制剂如头孢呱酮+青霉烷砜(舒普深)。(2)氟喹诺酮类对绿脓杆菌有一定抗菌活性，本组患者病原菌药敏较敏感的依次为：复达欣15/16(93.75%)，泰能12/13(92.30%)，舒普深8/9(88.88%)。环丙沙星10/13(76.92%)。(3)氨基糖甙类抗生素，因此类抗生素具有相当肾毒性及耳毒性，而绿脓杆菌性肺炎又多见于老年人或有严重基础疾病患者，因而在很大程度上限制了它们的使用。抗感染治疗同时应加强对基础疾病治疗，加强局部引流和全身支持治疗，提高机体免疫功能，在预防方面，应加强医院内消毒隔离，特别是要注意人工呼吸器械、雾化及湿化装置，吸痰器具和给氧面罩、导管的定期消毒，昏迷病人应注意口腔护理，减少和防止分泌物吸入。还应注意合理使用广谱抗生素，严格掌握皮质激素及免疫抑制剂的应用指征。
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参考文献：
1 陈尔璋.绿脓杆菌性肺炎，见穆魁津，何权瀛主编，肺部感染，第一版，北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社.1996；12.300
2 于润江.难治性细菌性呼吸道感染症，见穆魁津.何权瀛主编，肺部感染，第一版，北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社.1996；12.647
3 何礼贤.铜绿假单胞菌肺部感染的发病机制，国外医学呼吸分册，1994；14(1)：14
4 崔淑兰，陈星.绿脓杆菌肺炎，医师进修杂志.1994；17.5)：26
5 熊瑛，彭启灿，彭波等.绿脓杆菌肺炎48例临床分析，医师进修杂志，1994.17(7)：254, 百拇医药
单位：重庆第三人民医院老年病科 400014
关键词：
重庆医学990127 绿脓杆菌性肺炎常发生于机体免疫低下或有严重基础疾病患者，其发病率在不断上升，治疗困难，病死率高，现将我院老年病科绿脓杆菌性肺炎20例分析：简述其发病因素，临床表现病原学及耐药性特点，影响预后的因素，为诊断及治疗作参考。
临床资料
1 病例选择：从1989年～1997年老年病科住院患者中，60岁以上20例符合下列条件：(1)呼吸道感染的临床表现；(2)胸部X线有肺部炎变；(3)连续2次以上痰培养绿脓杆菌生长。其中存活11例55%，死亡9例45%。
2 基础疾病及治疗史：慢支炎、肺气肿15例(75%)，肺癌3例(15%)，脑出血2例(10%)。18例(90%)曾有反复应用广谱抗生素治疗史。使用皮质激素8例(40%)，使用呼吸机2例(10%)。2例为院外感染。
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3 症状及体征：咳嗽20例(100%)、伴喘累18例(90%)、咯黄脓痰、绿脓痰各6例各(30%)、白色粘痰、血痰各4例各(20%)。肺部罗音19例(95%)。
4 胸部X线：双下肺炎性病灶18例(90%)，左下、右下肺片状阴影各1例各(5%)。伴胸腔积液1例、肺不张1例、肺部块影2例。
5 痰培养及药敏试验：10例有混合菌生长：霉菌7例(35%)，金葡球菌5例(25%)，不动杆菌、黄杆菌、嗜麦芽假单胞菌、产气杆菌、肺炎克雷伯杆菌1例。
药敏试验：复达欣15/16(93.75%)，泰能12/13(92.30%)，舒普深8/9(88.88%)，氧呱嗪6/9(66.66%)，环丙沙星10/13(76.92%)，先锋必3/8(37.50%)，凯福隆1/5(20%)，菌必治1/4(25%)，丁胺卡那霉素1/5(20%)，妥布霉素1/3(33.33%)。
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其中以复达欣、泰能、舒普深、环丙沙星敏感性较佳，菌必治、凯福隆敏感性欠佳。
讨论
绿脓杆菌性肺炎是一种严重又常见的感染性疾病，且多以院内感染的形式出现，常发生于免疫功能低下或有严重基础疾病患者，特别是老年患者，均有各种严重的基础疾病，且全身情况较差，易发生绿脓杆菌性肺炎，其发病率在不断上升，治疗较困难，病死率高达50%[1]，本组病死率为45%。被作为难治性细菌性呼吸道感染症[2]，早期诊断和有效抗生素治疗尤为重要。
绿脓杆菌性肺炎发病率高主要原因：(1)该菌有较低的营养要求，对各种不利因素有较好的耐受性和适应力，很容易在各种条件下生长繁殖。(2)该菌对大多数抗生素耐药，该菌对多种抗生素具有染色体介导的天然耐药性，另外，它可以作为供体和受体菌通过其胞浆内耐药质粒，在种内或种间传递耐药性，因此带有多重耐药质粒绿脓杆菌株的大量存在，不仅是该菌感染难以治疗原因，也是临床上多种耐药株不断增多的因素。(3)绿脓杆菌院内感染高的另一主要原因是，发生于免疫功能低下的人群，该菌为条件致病菌。正常人很少发生感染，但老年住院患者因原有严重的基础疾病，大多数有不同程度的免疫缺陷，有反复抗生素治疗史或使用免疫抑制剂史，成为该菌的易感人群[1]。(4)机械通气、鼻胃管可使绿脓杆菌直接进入下呼吸道。而不必先经上呼吸道的寄殖或吸入[3]。这与其它革兰氏阴性菌院内获得性肺炎有所不同。本组慢支炎15例，肺癌3例，用抗生素18例，使用激素8例，呼吸机2例，昏迷2例。绿脓杆菌肺炎，其病原菌抵达肺部的途径有：(1)慢性呼吸道感染，(2)严重血液病或恶性肿瘤治疗中，存在上呼吸道的绿脓杆菌经由气道吸入下呼吸道。(3)绿脓杆菌性败血症，通过血行在肺部发病。实际上在感染晚期气管内播散更为重要，而血行转移，较罕见[4]。其病理学特征是典型的支气管肺炎，临床表现：(1)多见于老年人，有免疫功能障碍者。院外感染偶尔能看到，几乎都发生于有较严重的基础疾病。(2)起病可急可慢，有的是隐匿发病，这取决于感染途径及基础疾病状况。(3)通常有咳嗽、咳痰、痰多于粘液性痰翠绿色脓痰为本病特征，重者较快出现呼吸衰竭，并在较短时间内死亡。在昏迷者或机械通气患者中，其肺炎症状可被严重基础疾病掩盖。本组咳嗽、咳痰20例，肺部体征，因该病变多为支气管肺炎，故罗音多为散在性。胸部X线检查，本病的X线改变不太象其他革兰氏阴性菌肺炎，而更象葡萄球菌性肺炎，典型改变为双侧多发性散在斑片影或结节影，直径多在1cm以内，此种小结节可迅速融合并扩展为较大片状模糊阴影，本组双下肺炎病灶18例90%，左下、右下肺片状阴影各1例。诊断方面，本病虽具有某些临床及X线特点，但确切诊断仍有赖于病原学检查，可靠的培养标本如来自加保护套管的气管镜或经环甲膜气管穿刺吸取的下呼吸道分泌物，或经胸壁行肺穿刺直接经感染局部取抽吸物培养。但这些均为创伤性检查，对患者有一定损害。患者难于接受。漱口后取痰经洗涤、匀化作定量培养有很好可靠性，当每ml痰液菌落形成(cfu)>107并经涂片染色作形态鉴定及生化试验证实为绿脓杆菌，即可明确诊断。连续多次普通痰培养为单一的绿脓杆菌时，也有较好的参考意义。在治疗方面，早期诊断，早期有效的抗生素治疗尤为重要[5]，选择敏感有效的抗生素是治疗的中心环节。在病原学培养及药敏试验未有结果前，可根据经验选用抗生素，目前对绿脓杆菌有效抗生素有三类：β-内酰氨类，氨基糖甙类及氟喹诺酮类：(1)β-内酰氨类抗绿脓杆菌活性较高的有：头孢他啶(复达欣)，不典型的β-内酰胺类抗绿脓杆菌活性较高有：亚胺硫霉素(泰能)、β-内酰类加β-内酰酶抑制剂的复合制剂如头孢呱酮+青霉烷砜(舒普深)。(2)氟喹诺酮类对绿脓杆菌有一定抗菌活性，本组患者病原菌药敏较敏感的依次为：复达欣15/16(93.75%)，泰能12/13(92.30%)，舒普深8/9(88.88%)。环丙沙星10/13(76.92%)。(3)氨基糖甙类抗生素，因此类抗生素具有相当肾毒性及耳毒性，而绿脓杆菌性肺炎又多见于老年人或有严重基础疾病患者，因而在很大程度上限制了它们的使用。抗感染治疗同时应加强对基础疾病治疗，加强局部引流和全身支持治疗，提高机体免疫功能，在预防方面，应加强医院内消毒隔离，特别是要注意人工呼吸器械、雾化及湿化装置，吸痰器具和给氧面罩、导管的定期消毒，昏迷病人应注意口腔护理，减少和防止分泌物吸入。还应注意合理使用广谱抗生素，严格掌握皮质激素及免疫抑制剂的应用指征。
, 百拇医药
参考文献：
1 陈尔璋.绿脓杆菌性肺炎，见穆魁津，何权瀛主编，肺部感染，第一版，北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社.1996；12.300
2 于润江.难治性细菌性呼吸道感染症，见穆魁津.何权瀛主编，肺部感染，第一版，北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社.1996；12.647
3 何礼贤.铜绿假单胞菌肺部感染的发病机制，国外医学呼吸分册，1994；14(1)：14
4 崔淑兰，陈星.绿脓杆菌肺炎，医师进修杂志.1994；17.5)：26
5 熊瑛，彭启灿，彭波等.绿脓杆菌肺炎48例临床分析，医师进修杂志，1994.17(7)：254, 百拇医药