盆腔子宫外平滑肌瘤彩色多普勒血流显像分析
作者：杜伊林 周琦 罗小平 凌云 彭云清
单位：重庆市肿瘤研究所 400030
关键词：
重庆医学990116
近年来，对子宫平滑肌瘤的彩色多普勒血流显像(CDFI)可见报道，但CDFI诊断盆腔子宫外平滑肌瘤如阔韧带、骶韧带及阴道壁平滑肌瘤报道甚少。本文对我院自1995年开展CDFI检查以来，经手术和病理证实的盆腔子宫外平滑肌瘤的超声图像和CDFI情况进行分析总结，以探讨其诊断价值，报告如下。
资料和方法
本组15例，均系我院妇瘤科1995年10月～1998年10月的住院病人，其中阔韧带平滑肌瘤8例，骶韧带平滑肌瘤2例，阴道壁平滑肌瘤5例。全部病例均经手术病理征实。年龄33～48岁，平均46岁。术前均经CDFI检查并拍照。
, 百拇医药
所用仪器为AI5200S彩色多普勒超声显像仪。经腹部或经阴道扫查，探头频率分别为3.5和6.5兆赫。经腹部扫查，平卧位，常规使用膀胱充盈法。经阴道扫查，检查前排空膀胱，采用膀胱截石位，常规阴道扫查。观察子宫、附件、阴道及包块图像特征。观察包块周与子宫之关系。观察包块周边及内部血流情况。在瘤体内部多点血流束显示良好处用脉冲多普勒取样，每例包块血流束取样2～4支，8例阔韧带和2例骶韧带平滑肌瘤共取样30支，5例阴道壁平滑肌瘤共取样14支。取样容积1～2mm，血流声速夹角<60°，获取连续5个形态一致的多普勒频谱后，色划包络线，自动测量出收缩期峰值血流速度(Vmax)，舒张期最低血流速度(Vde)，平均血流速度(Vmean)，阻力指数(RI)，搏动指数(PI)等参数值。
表1 15例盆腔子宫外平滑肌瘤瘤体内44支动脉血流参数值(
±s)
速度单位cm/s，n=包块内血流取样束支) 病种
, 百拇医药
Vmax
Vde
Vmean
PI
RI
阔、骶韧带平滑肌瘤n=30
19.75±8.4
213±2.18
16±8.42
0.51±0.26
0.39±0.15
阴道壁平滑肌瘤n=14
, http://www.100md.com
8.5±1.8
2.5±0.57
4.5±0.57
1.34±0.48
0.68±0.13
结果
手术见所有阔韧带和骶韧带平滑肌瘤浆膜血管丰富怒张，6例可见来自髂外血管之营养支。全部病例切面灰白、质中。4例阔韧带平滑肌瘤和1例骶韧带平滑肌瘤内有大小不等囊腔分布，内充满淡黄色液体。
本组2例误诊为卵巢癌，两例肿瘤均较大。其中最大一例瘤体15cm×25cm×28cm，内密集光点呈旋涡状，可见散在小液性暗区，CDFI瘤体周边可见树枝状血流束分枝进入瘤体内部，瘤体内血流信号非常丰富呈条网状，所测多支动脉血流频谱PI值分别为0.36，0.51，0.47，0.73，RI值分别为0.31，0.38，0.38，0.50；该病人43岁，已婚，农民，一般情况好，平素月经正常，侧腹未见腹水液性暗区。另一例患者39岁，干部，瘤体8.6cm×15cm×18cm，其中情况相似，PI值和RI值分别为0.51、0.54、0.48和0.37，0.40，0.35。
, 百拇医药
讨论
1.阔韧带平滑肌瘤CDFI图像特征和误诊原因分析：分析本组资料，阔韧带平滑肌瘤CDFI特征应为(1)肿瘤位于子宫一侧，边界规整或呈分叶状，内致密实性光点旋涡状分布，或呈强弱不等光条形成栅栏征[1]，可伴散在不规则小液性暗区。(2)子宫向对侧方向移位，肿瘤包膜与子宫浆膜有连续性[2]。(3)瘤体周边及内部见丰富之多彩血流信号呈条网状，频谱多普勒可检出低阻力动脉频谱。分析其2例误诊为卵巢癌的原因，主要是对阔韧带平滑肌瘤血流特征缺乏足够的认识，仅重视了瘤体内低阻力动脉血流而忽略了其它超声和临床待征。近年来，恶性卵巢肿瘤内部血流阻力低于良性卵巢肿瘤的报道甚多，以PI<1.0，RI<0.40作为诊断恶性卵巢肿瘤的分界值已为较多学者所采纳[1，3，4，5]本组阔韧带平滑肌瘤血流阻力很低，PI值与RI值与上述标准相吻合，且由于阔韧带肌瘤部位特殊，与卵巢肿瘤易于混淆[6]，因而造成误诊。后几例在总结经验的基础上，均得出正确诊断。本组资料表明，盆腔良性阔韧带平滑肌瘤亦可出现低阻力动脉血流，不能仅仅根据肿瘤内部低阻力动脉血流就考虑恶性肿瘤，而应全面综合超声图像特征并结合临床。如病人具上述超声征像，肿块较大而病人一般情况好，超声未检出腹水者，应考虑阔韧带平滑肌瘤存在之可能性，如能观察到卵巢，则诊断更易确定。
, 百拇医药
表2 15例盆腔子宫外平滑肌瘤CDFI显像结果 手术病理诊断
例数
瘤体大小(cm)
声像图特征
CDFI
阔韧带平滑肌瘤
8
10×20×20
8.6×15×18
15×25×28
8.3×13×15
7.6×8×9.6
, http://www.100md.com
8.9×9×11.5
9×13×10
9.2×10×12
边界尚清，边界规整(4例)，规
整呈分叶状(4例)，内部回声欠
均，可见致密光点旋涡状分布，其中4例呈强弱相间宽2～5mm
的光条形成栅栏征；3例瘤体
内见多个散在不规则小液性
暗区。包块一测可见子宫图形，其浆膜层与包块包膜相连续。
瘤体周边及内
, 百拇医药 部出现丰富的
低阻动脉血流
信号，呈条状
或网状，血流
束最宽可达2
Mm，动脉显示
率100%
骶韧带平滑肌瘤
2
7.8×8×9
5.4×6×8
边界清晰尚规整，瘤体内见稍
, 百拇医药 强致密光点旋涡状分布，其包
膜与子宫颈浆膜相延续。
瘤体内见丰富
动脉血流，可
检出动脉频普。
阴道壁平滑肌瘤
5
1.7×2×2.3
4.1×5×5.7
2.2×2.5×3
2.1×1.8×2
1.5×2.1×1.9
, http://www.100md.com
边界清晰，规整，基底较宽，瘤体内实性光点回声略低欠
均。2例位于阴道上段前壁，3例位于阴道上段后壁。
散在星点状血
流信号，可检
出动脉频普。
另外，许多卵巢恶性肿瘤，瘤体内部亦可出现多个囊性变或坏死出血之液性暗区，血流丰富呈网状，RI<0.04[1]，给鉴别诊断造成一定困难，但恶性肿瘤内部回声不均，不呈旋涡状，且多伴有腹水，可资鉴别。
2 骶韧带平滑肌瘤CDFI特征及鉴别诊断：骶韧带平滑肌瘤位于宫颈及阴道后方，直肠前方，包块实性，边界清楚。内密集稍强光点呈旋涡状，可伴散在小液性暗区。该包块一侧与宫颈包膜相连续。CDFI瘤体内血流信号丰富，可检出低阻力动脉频谱。此病应与直肠肿瘤和子宫后壁内膜异位囊肿鉴别，前者可见“假肾征”样图形，后者可呈液性暗区或均质低回声包块且CDFI无血流信号，鉴别不难。
, 百拇医药
3 本组盆腔阔韧带和骶韧带平滑肌瘤出现丰富的低阻力动脉血流的理论基础，笔者认为可能有下列两方面的原因：(1)本组子宫外平滑肌瘤位于盆腔，盆腔内血运丰富，阔韧带和骶韧带平滑肌瘤可接受来自子宫动脉、卵巢动脉、髂内、外动脉分支的血液供应，这些动脉血管之间有丰富的交通支和吻合支。(2)肿瘤血管形成学说：1971年，Folkman首次提出肿瘤血管形成假说[7]，肿瘤组织的新生血管具有不同于正常组织血管的特征：大量动静脉吻合的出现及血管壁缺乏肌组织成分，从而导致血管阻力的降低，血运频谱显示血流速度几乎无收缩——舒张期改变。本组资料表明良性盆腔阔韧带平滑肌瘤亦可出现此种情况。Kurjak[5]等检查了624例经病理证实的盆块的血流情况，认为影响RI测值的因素与选择检测血管的位置有关：包块周边或囊肿包膜上的血流信号阻力指数高于肿瘤中心部的血流信号阻力指数。文献报道子宫浆膜下平滑肌瘤内部血流信号较子宫肌壁间平滑肌瘤丰富，瘤体内部阻力指数≥0.50，一般0.50～0.60，较本组阔韧带平滑肌瘤为高[1]，说明瘤体周围较大血管分支越多且瘤体越大，血流越丰，异常的新生血管越多，血管阻力就越低。是否存在着平滑肌瘤瘤体越大，血流信号越丰，RI值越低的倾向，还有待进一步研究。
, http://www.100md.com
4 阴道壁平滑肌瘤回声略低，CDFI血流信号不丰，可检出动脉频谱，本组动脉频谱RI值高于阔韧带平滑肌溜组(P<0.01)。分析其原因可能是本组阴道壁平滑肌瘤位于阴道壁上段，该段由子宫动脉的子宫——阴道支供应，该支较细，肿瘤血供较之阔韧带平滑肌瘤要少；另外本组阴道壁平滑肌瘤均很小就被发现，瘤体内异常的新生血管可能形成也较少，故血流阻力相对较高。本组4例均经腹部和经阴道扫查，二者相比较，使用阴道探头经阴道扫查，可提高分辨率，使图像更加清晰，对瘤体血流的敏感性和显示率比经腹部检查更高，进一步提高了诊断准确性。
参考文献
1 陈常佩，陆兆龄主编.妇产科彩色多普勒诊断学.第一版.北京：人民卫生出版社
2 谢爱新，阎育勤.阔韧带肿瘤的超像图象特征.中国超声医学杂志.1992；8：447
3 Fleischer AC et al.Ultasound Med,1991;310:240～246
4 Danko J er al.Cesk Gynekol,1992;57:272～276
5 Kurjak A et al.Ultrasound med Biol,1990;16:437～442，1998，155、29、125
6 王淑贞主编.实用妇产科学.北京人民卫生出版社.1991；14、730
7 赖海东综述。彩色多普勒超声诊断卵巢肿瘤的进展。国外医学妇产科学分册。1996；23；140, 百拇医药
单位：重庆市肿瘤研究所 400030
关键词：
重庆医学990116
近年来，对子宫平滑肌瘤的彩色多普勒血流显像(CDFI)可见报道，但CDFI诊断盆腔子宫外平滑肌瘤如阔韧带、骶韧带及阴道壁平滑肌瘤报道甚少。本文对我院自1995年开展CDFI检查以来，经手术和病理证实的盆腔子宫外平滑肌瘤的超声图像和CDFI情况进行分析总结，以探讨其诊断价值，报告如下。
资料和方法
本组15例，均系我院妇瘤科1995年10月～1998年10月的住院病人，其中阔韧带平滑肌瘤8例，骶韧带平滑肌瘤2例，阴道壁平滑肌瘤5例。全部病例均经手术病理征实。年龄33～48岁，平均46岁。术前均经CDFI检查并拍照。
, 百拇医药
所用仪器为AI5200S彩色多普勒超声显像仪。经腹部或经阴道扫查，探头频率分别为3.5和6.5兆赫。经腹部扫查，平卧位，常规使用膀胱充盈法。经阴道扫查，检查前排空膀胱，采用膀胱截石位，常规阴道扫查。观察子宫、附件、阴道及包块图像特征。观察包块周与子宫之关系。观察包块周边及内部血流情况。在瘤体内部多点血流束显示良好处用脉冲多普勒取样，每例包块血流束取样2～4支，8例阔韧带和2例骶韧带平滑肌瘤共取样30支，5例阴道壁平滑肌瘤共取样14支。取样容积1～2mm，血流声速夹角<60°，获取连续5个形态一致的多普勒频谱后，色划包络线，自动测量出收缩期峰值血流速度(Vmax)，舒张期最低血流速度(Vde)，平均血流速度(Vmean)，阻力指数(RI)，搏动指数(PI)等参数值。
表1 15例盆腔子宫外平滑肌瘤瘤体内44支动脉血流参数值(
±s)速度单位cm/s，n=包块内血流取样束支) 病种
, 百拇医药
Vmax
Vde
Vmean
PI
RI
阔、骶韧带平滑肌瘤n=30
19.75±8.4
213±2.18
16±8.42
0.51±0.26
0.39±0.15
阴道壁平滑肌瘤n=14
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8.5±1.8
2.5±0.57
4.5±0.57
1.34±0.48
0.68±0.13
结果
手术见所有阔韧带和骶韧带平滑肌瘤浆膜血管丰富怒张，6例可见来自髂外血管之营养支。全部病例切面灰白、质中。4例阔韧带平滑肌瘤和1例骶韧带平滑肌瘤内有大小不等囊腔分布，内充满淡黄色液体。
本组2例误诊为卵巢癌，两例肿瘤均较大。其中最大一例瘤体15cm×25cm×28cm，内密集光点呈旋涡状，可见散在小液性暗区，CDFI瘤体周边可见树枝状血流束分枝进入瘤体内部，瘤体内血流信号非常丰富呈条网状，所测多支动脉血流频谱PI值分别为0.36，0.51，0.47，0.73，RI值分别为0.31，0.38，0.38，0.50；该病人43岁，已婚，农民，一般情况好，平素月经正常，侧腹未见腹水液性暗区。另一例患者39岁，干部，瘤体8.6cm×15cm×18cm，其中情况相似，PI值和RI值分别为0.51、0.54、0.48和0.37，0.40，0.35。
, 百拇医药
讨论
1.阔韧带平滑肌瘤CDFI图像特征和误诊原因分析：分析本组资料，阔韧带平滑肌瘤CDFI特征应为(1)肿瘤位于子宫一侧，边界规整或呈分叶状，内致密实性光点旋涡状分布，或呈强弱不等光条形成栅栏征[1]，可伴散在不规则小液性暗区。(2)子宫向对侧方向移位，肿瘤包膜与子宫浆膜有连续性[2]。(3)瘤体周边及内部见丰富之多彩血流信号呈条网状，频谱多普勒可检出低阻力动脉频谱。分析其2例误诊为卵巢癌的原因，主要是对阔韧带平滑肌瘤血流特征缺乏足够的认识，仅重视了瘤体内低阻力动脉血流而忽略了其它超声和临床待征。近年来，恶性卵巢肿瘤内部血流阻力低于良性卵巢肿瘤的报道甚多，以PI<1.0，RI<0.40作为诊断恶性卵巢肿瘤的分界值已为较多学者所采纳[1，3，4，5]本组阔韧带平滑肌瘤血流阻力很低，PI值与RI值与上述标准相吻合，且由于阔韧带肌瘤部位特殊，与卵巢肿瘤易于混淆[6]，因而造成误诊。后几例在总结经验的基础上，均得出正确诊断。本组资料表明，盆腔良性阔韧带平滑肌瘤亦可出现低阻力动脉血流，不能仅仅根据肿瘤内部低阻力动脉血流就考虑恶性肿瘤，而应全面综合超声图像特征并结合临床。如病人具上述超声征像，肿块较大而病人一般情况好，超声未检出腹水者，应考虑阔韧带平滑肌瘤存在之可能性，如能观察到卵巢，则诊断更易确定。
, 百拇医药
表2 15例盆腔子宫外平滑肌瘤CDFI显像结果 手术病理诊断
例数
瘤体大小(cm)
声像图特征
CDFI
阔韧带平滑肌瘤
8
10×20×20
8.6×15×18
15×25×28
8.3×13×15
7.6×8×9.6
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8.9×9×11.5
9×13×10
9.2×10×12
边界尚清，边界规整(4例)，规
整呈分叶状(4例)，内部回声欠
均，可见致密光点旋涡状分布，其中4例呈强弱相间宽2～5mm
的光条形成栅栏征；3例瘤体
内见多个散在不规则小液性
暗区。包块一测可见子宫图形，其浆膜层与包块包膜相连续。
瘤体周边及内
, 百拇医药 部出现丰富的
低阻动脉血流
信号，呈条状
或网状，血流
束最宽可达2
Mm，动脉显示
率100%
骶韧带平滑肌瘤
2
7.8×8×9
5.4×6×8
边界清晰尚规整，瘤体内见稍
, 百拇医药 强致密光点旋涡状分布，其包
膜与子宫颈浆膜相延续。
瘤体内见丰富
动脉血流，可
检出动脉频普。
阴道壁平滑肌瘤
5
1.7×2×2.3
4.1×5×5.7
2.2×2.5×3
2.1×1.8×2
1.5×2.1×1.9
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边界清晰，规整，基底较宽，瘤体内实性光点回声略低欠
均。2例位于阴道上段前壁，3例位于阴道上段后壁。
散在星点状血
流信号，可检
出动脉频普。
另外，许多卵巢恶性肿瘤，瘤体内部亦可出现多个囊性变或坏死出血之液性暗区，血流丰富呈网状，RI<0.04[1]，给鉴别诊断造成一定困难，但恶性肿瘤内部回声不均，不呈旋涡状，且多伴有腹水，可资鉴别。
2 骶韧带平滑肌瘤CDFI特征及鉴别诊断：骶韧带平滑肌瘤位于宫颈及阴道后方，直肠前方，包块实性，边界清楚。内密集稍强光点呈旋涡状，可伴散在小液性暗区。该包块一侧与宫颈包膜相连续。CDFI瘤体内血流信号丰富，可检出低阻力动脉频谱。此病应与直肠肿瘤和子宫后壁内膜异位囊肿鉴别，前者可见“假肾征”样图形，后者可呈液性暗区或均质低回声包块且CDFI无血流信号，鉴别不难。
, 百拇医药
3 本组盆腔阔韧带和骶韧带平滑肌瘤出现丰富的低阻力动脉血流的理论基础，笔者认为可能有下列两方面的原因：(1)本组子宫外平滑肌瘤位于盆腔，盆腔内血运丰富，阔韧带和骶韧带平滑肌瘤可接受来自子宫动脉、卵巢动脉、髂内、外动脉分支的血液供应，这些动脉血管之间有丰富的交通支和吻合支。(2)肿瘤血管形成学说：1971年，Folkman首次提出肿瘤血管形成假说[7]，肿瘤组织的新生血管具有不同于正常组织血管的特征：大量动静脉吻合的出现及血管壁缺乏肌组织成分，从而导致血管阻力的降低，血运频谱显示血流速度几乎无收缩——舒张期改变。本组资料表明良性盆腔阔韧带平滑肌瘤亦可出现此种情况。Kurjak[5]等检查了624例经病理证实的盆块的血流情况，认为影响RI测值的因素与选择检测血管的位置有关：包块周边或囊肿包膜上的血流信号阻力指数高于肿瘤中心部的血流信号阻力指数。文献报道子宫浆膜下平滑肌瘤内部血流信号较子宫肌壁间平滑肌瘤丰富，瘤体内部阻力指数≥0.50，一般0.50～0.60，较本组阔韧带平滑肌瘤为高[1]，说明瘤体周围较大血管分支越多且瘤体越大，血流越丰，异常的新生血管越多，血管阻力就越低。是否存在着平滑肌瘤瘤体越大，血流信号越丰，RI值越低的倾向，还有待进一步研究。
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4 阴道壁平滑肌瘤回声略低，CDFI血流信号不丰，可检出动脉频谱，本组动脉频谱RI值高于阔韧带平滑肌溜组(P<0.01)。分析其原因可能是本组阴道壁平滑肌瘤位于阴道壁上段，该段由子宫动脉的子宫——阴道支供应，该支较细，肿瘤血供较之阔韧带平滑肌瘤要少；另外本组阴道壁平滑肌瘤均很小就被发现，瘤体内异常的新生血管可能形成也较少，故血流阻力相对较高。本组4例均经腹部和经阴道扫查，二者相比较，使用阴道探头经阴道扫查，可提高分辨率，使图像更加清晰，对瘤体血流的敏感性和显示率比经腹部检查更高，进一步提高了诊断准确性。
参考文献
1 陈常佩，陆兆龄主编.妇产科彩色多普勒诊断学.第一版.北京：人民卫生出版社
2 谢爱新，阎育勤.阔韧带肿瘤的超像图象特征.中国超声医学杂志.1992；8：447
3 Fleischer AC et al.Ultasound Med,1991;310:240～246
4 Danko J er al.Cesk Gynekol,1992;57:272～276
5 Kurjak A et al.Ultrasound med Biol,1990;16:437～442，1998，155、29、125
6 王淑贞主编.实用妇产科学.北京人民卫生出版社.1991；14、730
7 赖海东综述。彩色多普勒超声诊断卵巢肿瘤的进展。国外医学妇产科学分册。1996；23；140, 百拇医药