残胃癌28例临床与外科治疗
作者：陈志新 胡建昆 陈佳平 彭德怒
单位：华西医科大学附属第一医院普外科 成都610041
关键词：
重庆医学990114
残胃是公认的胃癌癌前状态，近年颇受关注，残胃癌严格是指胃或十二指肠疾病行胃大部切除术后10年以上发生的胃癌。大多数人认为：胃良性疾病术后5年，恶性疾病术后10年于残胃发生的癌肿称为残胃癌[1，2]。本文采用此标准分析我院自1987年4月～1998年4月间收治的残胃癌28例。报道如下。
临床资料
1 性别与年龄：28例残胃癌中，男26例，女2例；平均年龄57.4岁(43～72岁)。均经病理证实：腺癌24例，粘液腺癌2例，印戒细胞癌2例。
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2 首次胃手术情况及发生残胃癌间隔时间：因良性病变行胃切除者22例(胃溃疡16例，十二指肠溃疡5例，胃息肉1例)，因胃癌行胃切除者6例。Billroth Ⅱ术式21例，Billroth Ⅰ术式7例。残胃癌发生距首次胃大部切除术间隔年限为6～32年，平均18.7年，其中11年以上23例，占82.1%。
3 临床症状：上腹疼痛14例(50.0%)，吞咽困难10例(35.7%)，呕吐及黑便各6例(21.4%)，上腹包块5例(17.9%)，食欲减退及消瘦7例(25.0%)，症状出现至确诊时间为1月～11月，平均4.2月。
4 病理残胃癌发生部位：吻合口13例(46.4%)，小弯侧贲门部10例(35.7%)，胃底3例(10.7%)，整个残胃2例(7.1%)。肉眼类型：按照中国医科大学大体分型标准，限局型18例(Borrman Ⅰ 13例，BorrmanⅡ5例)，浸润型10例(BorrmanⅢ4例，BorrmanⅣ6例)，TNM分期：Ⅰ期4例(14.3%)，Ⅱ期4例(14.3%)，Ⅲ期6例(21.4%)，Ⅳ期14例(50.0%)。区域淋巴结转移：19例有区域淋巴结转移(67.9%)，其中第10组，第16组淋巴结转移率较高，分别为35.7%(10/28)，21.4%(6/28)。
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5 外科治疗手术径路：经腹切口23例，其中合并行左7～9肋弓软骨切除13例，经胸腹联合切口5例。手术种类：28例中手术切除19例(67.9%)，其中根治性切除13例(46.4%)，姑息性切除6例(21.4%)，剖腹探查9例(32.1%)。消化道重建方式：残胃全切，食道-空肠p袢代胃Roux-Y吻合术15例，食道-单管空肠Roux-Y吻合术2例，残胃部分切除，残胃空肠吻合2例。术后并发症：左侧胸腔积液3例，经穿刺抽吸后消失，肋床积液1例，切口感染2例，无吻合口漏及手术死亡。
讨论
1 首次病因与发病间隔时间的商确：最早的残胃癌系单纯指胃良性病变行胃切除术后，若干年后残胃内所发生的原发性恶性肿瘤。以后包括了胃癌胃切除术后，甚至近来有人报道单纯胃空肠吻合术后，单纯胃穿孔修补术后，迷走神经切断加引流术后或高选择性迷走神经切断术后的残胃均可发生[3～5]。但大多数的残胃癌仍然指发生在胃良性病变切胃后的残胃内，本组属此种情况22例，占78.6%。至于发病的间隔时间，国内张天泽主张良性病变术后10年，恶性病变术后5年，大多数学者倾向于良性病变术后5年，恶性病变术后10年。本组病例亦采用此标准，因为从残胃之早期癌发展到近展期癌，一般需要5年时间，10年的相隔基本上可排除残胃残留癌或残胃复发癌之可能性。
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2 残胃癌的临床病理特点：残胃癌临床表现虽极不典型，但有其特殊性，从本文资料看：(1)男性多于女性，男女之比为14∶1，与文献报道相符，这是由于因消化性溃疡而行手术的男性较多。(2)中老年居多。(3)发病往往在胃术后多年才发生，本组平均发病间隔时间为18.7年，文献报道多为20年，本组发病在11年以上占82.1%。主要临床表现为，上腹疼痛，吞咽困难，呕吐或黑便，食欲减退、消瘦。国外学者将其归纳为三类：一是溃疡病复发症状，如腹痛腹胀等；二是类似胃术后综合征：体重减轻，贫血，吸收不良；三是进展期胃癌症状，如消瘦，恶病质。为此对胃大部切除术后多年经过良好而突然出现上述症状且进行性加重，或原来症状进一步加重，则应警惕残胃癌的可能，及时行纤维胃镜的多处取材检查，以取得早期诊断，提高根治率。
3 原发疾病和首次术式与残胃癌的关系：一般认为胃溃疡术后残胃癌的发生率为十二指肠溃疡术后的3～4倍，其原因是前者首次时其胃粘膜的病变远比后者为重有直接关系。本组胃溃疡16例，十二指肠溃疡5例，残胃癌多发生于吻合口，本组残胃吻合口癌占47.3%，同时残胃癌的发生与胃大部切除术式密切相关，杨林综合国内外文献，77%～100%的残胃癌发生于BillrothⅡ式，本组BillrothⅡ式21例，占75.0%，与文献基本相符，因此，首次胃手术时，应尽量采用BillrothⅠ式。其致癌过程与胃术后胆汁胰液返流、胃粘膜病变、细菌入侵及吻合口周围病变等有关，因而有人主张采用减少返流的术式有助于预防残胃癌的发生。但各种术式效果如何，尚缺乏较为系统详细的研究。
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4 残胃癌的外科治疗：文献报告残胃癌切除率甚低，中岛报告为20%～30%，国内张化东等报告仅为28.3%[6]，本组为67.9%，其中根治性切除率达到46.4%，且无吻合口漏及手术死亡。术后恢复情况良好。如何提高手术切除率及成功率，我们认为：(1)术前纠正病员的贫血、营养不良及电解质紊乱，残胃癌病员多数人年老体弱，术前应行短时间的营养支持疗法，我们采用周边静脉营养，以纠正营养不良及电解质紊乱，增加了手术耐受力；(2)选择良好的手术入路，本组23例经腹手术者13例合并切除剑突及左7～9肋弓软骨，手术显露效果满意，避免了开胸引起的一系列并发症；(3)术中仔细探查，残胃癌再次手术时存在广泛紧密粘连或癌种巨大，看似无法切除，但只要仔细分离解剖，不少病员均可手术切除，本组有8例病员开腹后发现上腹部形成一巨大包块，似冰冻腹腔，但经仔细分离解剖，分别行了联合脏器切除(脾、胰体尾、横结肠及肝左外叶等)，其中4例达到了根治切除。术中食道断端冰冻检查，对防止癌残留，提高根治率具有重要意义。
参考文献：
, 百拇医药
1 Tsutoma Kidokoro.Long-term surgical result of carcinoma of the gastric remnant:A stistical analysis of 613 patients fron 98 histitusion.World J Surg 1985;9:966-971
2 MasahideL,Akirak,Shunsukes Clinicopathologic differences between carcinoma in the gastric remnant stump arter distal partial gastrectomy for benign gastroduodenal lessons and primary carcinoma in the upper third of the stomach.Cancer 1994;73:15-21
3 Annec Tersmette.Mcta-analysis of risk of gastric stump cancer:detection of high risk patient subsets for stomach cancer after remote partial gastrectomy for benign conditions.Cancer research 1990;50(15-20):6486-6489
4 Pch watt.Later-mortality after vagotomy and drainage for duodenal ulcer.B.M.J.1984;288(5):335-338
5 T.C.Northfield.Carcinoma of the gastric stump:Risk and pathogenesis.Gut 1990;31:1217-1219
6 张化东，邢日传，张云五.国人残胃癌的特点.实用肿瘤学杂志1992；(1)：14-15, http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院普外科 成都610041
关键词：
重庆医学990114
残胃是公认的胃癌癌前状态，近年颇受关注，残胃癌严格是指胃或十二指肠疾病行胃大部切除术后10年以上发生的胃癌。大多数人认为：胃良性疾病术后5年，恶性疾病术后10年于残胃发生的癌肿称为残胃癌[1，2]。本文采用此标准分析我院自1987年4月～1998年4月间收治的残胃癌28例。报道如下。
临床资料
1 性别与年龄：28例残胃癌中，男26例，女2例；平均年龄57.4岁(43～72岁)。均经病理证实：腺癌24例，粘液腺癌2例，印戒细胞癌2例。
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2 首次胃手术情况及发生残胃癌间隔时间：因良性病变行胃切除者22例(胃溃疡16例，十二指肠溃疡5例，胃息肉1例)，因胃癌行胃切除者6例。Billroth Ⅱ术式21例，Billroth Ⅰ术式7例。残胃癌发生距首次胃大部切除术间隔年限为6～32年，平均18.7年，其中11年以上23例，占82.1%。
3 临床症状：上腹疼痛14例(50.0%)，吞咽困难10例(35.7%)，呕吐及黑便各6例(21.4%)，上腹包块5例(17.9%)，食欲减退及消瘦7例(25.0%)，症状出现至确诊时间为1月～11月，平均4.2月。
4 病理残胃癌发生部位：吻合口13例(46.4%)，小弯侧贲门部10例(35.7%)，胃底3例(10.7%)，整个残胃2例(7.1%)。肉眼类型：按照中国医科大学大体分型标准，限局型18例(Borrman Ⅰ 13例，BorrmanⅡ5例)，浸润型10例(BorrmanⅢ4例，BorrmanⅣ6例)，TNM分期：Ⅰ期4例(14.3%)，Ⅱ期4例(14.3%)，Ⅲ期6例(21.4%)，Ⅳ期14例(50.0%)。区域淋巴结转移：19例有区域淋巴结转移(67.9%)，其中第10组，第16组淋巴结转移率较高，分别为35.7%(10/28)，21.4%(6/28)。
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5 外科治疗手术径路：经腹切口23例，其中合并行左7～9肋弓软骨切除13例，经胸腹联合切口5例。手术种类：28例中手术切除19例(67.9%)，其中根治性切除13例(46.4%)，姑息性切除6例(21.4%)，剖腹探查9例(32.1%)。消化道重建方式：残胃全切，食道-空肠p袢代胃Roux-Y吻合术15例，食道-单管空肠Roux-Y吻合术2例，残胃部分切除，残胃空肠吻合2例。术后并发症：左侧胸腔积液3例，经穿刺抽吸后消失，肋床积液1例，切口感染2例，无吻合口漏及手术死亡。
讨论
1 首次病因与发病间隔时间的商确：最早的残胃癌系单纯指胃良性病变行胃切除术后，若干年后残胃内所发生的原发性恶性肿瘤。以后包括了胃癌胃切除术后，甚至近来有人报道单纯胃空肠吻合术后，单纯胃穿孔修补术后，迷走神经切断加引流术后或高选择性迷走神经切断术后的残胃均可发生[3～5]。但大多数的残胃癌仍然指发生在胃良性病变切胃后的残胃内，本组属此种情况22例，占78.6%。至于发病的间隔时间，国内张天泽主张良性病变术后10年，恶性病变术后5年，大多数学者倾向于良性病变术后5年，恶性病变术后10年。本组病例亦采用此标准，因为从残胃之早期癌发展到近展期癌，一般需要5年时间，10年的相隔基本上可排除残胃残留癌或残胃复发癌之可能性。
, http://www.100md.com
2 残胃癌的临床病理特点：残胃癌临床表现虽极不典型，但有其特殊性，从本文资料看：(1)男性多于女性，男女之比为14∶1，与文献报道相符，这是由于因消化性溃疡而行手术的男性较多。(2)中老年居多。(3)发病往往在胃术后多年才发生，本组平均发病间隔时间为18.7年，文献报道多为20年，本组发病在11年以上占82.1%。主要临床表现为，上腹疼痛，吞咽困难，呕吐或黑便，食欲减退、消瘦。国外学者将其归纳为三类：一是溃疡病复发症状，如腹痛腹胀等；二是类似胃术后综合征：体重减轻，贫血，吸收不良；三是进展期胃癌症状，如消瘦，恶病质。为此对胃大部切除术后多年经过良好而突然出现上述症状且进行性加重，或原来症状进一步加重，则应警惕残胃癌的可能，及时行纤维胃镜的多处取材检查，以取得早期诊断，提高根治率。
3 原发疾病和首次术式与残胃癌的关系：一般认为胃溃疡术后残胃癌的发生率为十二指肠溃疡术后的3～4倍，其原因是前者首次时其胃粘膜的病变远比后者为重有直接关系。本组胃溃疡16例，十二指肠溃疡5例，残胃癌多发生于吻合口，本组残胃吻合口癌占47.3%，同时残胃癌的发生与胃大部切除术式密切相关，杨林综合国内外文献，77%～100%的残胃癌发生于BillrothⅡ式，本组BillrothⅡ式21例，占75.0%，与文献基本相符，因此，首次胃手术时，应尽量采用BillrothⅠ式。其致癌过程与胃术后胆汁胰液返流、胃粘膜病变、细菌入侵及吻合口周围病变等有关，因而有人主张采用减少返流的术式有助于预防残胃癌的发生。但各种术式效果如何，尚缺乏较为系统详细的研究。
, http://www.100md.com
4 残胃癌的外科治疗：文献报告残胃癌切除率甚低，中岛报告为20%～30%，国内张化东等报告仅为28.3%[6]，本组为67.9%，其中根治性切除率达到46.4%，且无吻合口漏及手术死亡。术后恢复情况良好。如何提高手术切除率及成功率，我们认为：(1)术前纠正病员的贫血、营养不良及电解质紊乱，残胃癌病员多数人年老体弱，术前应行短时间的营养支持疗法，我们采用周边静脉营养，以纠正营养不良及电解质紊乱，增加了手术耐受力；(2)选择良好的手术入路，本组23例经腹手术者13例合并切除剑突及左7～9肋弓软骨，手术显露效果满意，避免了开胸引起的一系列并发症；(3)术中仔细探查，残胃癌再次手术时存在广泛紧密粘连或癌种巨大，看似无法切除，但只要仔细分离解剖，不少病员均可手术切除，本组有8例病员开腹后发现上腹部形成一巨大包块，似冰冻腹腔，但经仔细分离解剖，分别行了联合脏器切除(脾、胰体尾、横结肠及肝左外叶等)，其中4例达到了根治切除。术中食道断端冰冻检查，对防止癌残留，提高根治率具有重要意义。
参考文献：
, 百拇医药
1 Tsutoma Kidokoro.Long-term surgical result of carcinoma of the gastric remnant:A stistical analysis of 613 patients fron 98 histitusion.World J Surg 1985;9:966-971
2 MasahideL,Akirak,Shunsukes Clinicopathologic differences between carcinoma in the gastric remnant stump arter distal partial gastrectomy for benign gastroduodenal lessons and primary carcinoma in the upper third of the stomach.Cancer 1994;73:15-21
3 Annec Tersmette.Mcta-analysis of risk of gastric stump cancer:detection of high risk patient subsets for stomach cancer after remote partial gastrectomy for benign conditions.Cancer research 1990;50(15-20):6486-6489
4 Pch watt.Later-mortality after vagotomy and drainage for duodenal ulcer.B.M.J.1984;288(5):335-338
5 T.C.Northfield.Carcinoma of the gastric stump:Risk and pathogenesis.Gut 1990;31:1217-1219
6 张化东，邢日传，张云五.国人残胃癌的特点.实用肿瘤学杂志1992；(1)：14-15, http://www.100md.com