吻合器在消化道手术中的应用体会
作者：周为民 周恒 陆军 许锋 赖章贤 唐爱科
单位：周为民 周恒 陆军 安徽蚌埠市第二人民医院外科 233000； 许锋 赖章贤 唐爱科 武警江夏医院外科 336525
关键词：
重庆医学990113
吻合器在国内临床应用已十余年，我院自1990年以来开始使用国产吻(缝)合器行消化道手术，现报告如下。
临床资料
1 一般资料：本组306例，男女之比为4∶1，年龄为15～72岁，平均年龄42.5岁。胃食管吻合(机械吻合，下同)28例；BillrothⅠ式吻合112例；BillrothⅡ式74例；小肠侧侧吻合36例(主要为早期病例)；结直肠吻合52例，其中低位前切除吻合10例；胆肠Roux-Y吻合共4例。
, http://www.100md.com
2 吻(缝)合器械的选择和使用：本组均采用上海第六手术器械厂生产的GF-1型管状吻合器，CF-1型侧侧吻合器，XF残端缝合器。食管胃吻合及胆肠吻合用GF-1 26mm，胃肠吻合用GF-1 28mm，结直肠吻合用GF-1 34mm，残端的闭合用XF-60mm或90mm。
结果
本组均治愈，无手术死亡，无吻合口瘘、出血及狭窄并发症，4例术后出现残胃功能不全经保守治疗后痊愈；18例术中发现吻合口有部分缺损，经加固后未出现并发症；1例老年患者行BillrothⅡ式吻合术后出现胆瘘，后在二次手术中发现吻合口及残端愈合良好。在早期应用中有3例因操作方法不正确等技术原因造成吻合失败，改行手工缝合而愈。本组随访率为98%(300/306)。
讨论
1 吻合器临床使用的适应症和禁忌症：胃肠各部位吻(缝)合术一般均可用吻合器来完成，最适合应用部位为胃肠道的上、下端，因为膈下区及盆腔深部的手术野暴露较差，手缝法较困难，而采用吻合器则比较容易完成[1]。吻合器用于胃切除及胃肠吻合术也有很好的实用价值，吻合口的质量优于手缝的吻合口，而且明显缩短了手术时间。有报道认为，胃大部切除时，采用十二指肠闭合器和胃肠吻合器，不但提高了手术速度，而且减少了手术并发症[2]。我院用吻合器施行的BillrothⅠ式和Ⅱ式手术186例，皆无手术并发症。吻合器在因直肠癌而行结直肠吻合时更显示其优点。文献报道它扩大了前切除的适应症，使更低位的直肠癌(距肛缘6-7cm)保留肛门。Ravich认为用吻合器做低位前切除吻合，比手法缝合更方便，整齐及安全[3]。直肠癌保肛手术应在保证根治前提下，(1)病变不能太晚期，一般以病变<肠壁2/3周为宜；(2)未浸及肛直肠环；(3)远切端距离癌灶下缘，早期癌至少2cm，进展期癌至少3cm，低分化癌应5cm。选择应用吻合器应符合保证吻合质量，减少手术创伤，简化手术操作和缩短手术时间的条件。下列情况不宜使用机械吻合：(1)消化道粘膜水肿，肌层增厚，愈合能力较差。(2)消化道过细和管壁肌层过薄，当安放抵针座时易发生管壁撕裂。(3)首次机械吻合失败，原则上不宜再作第二次吻合[4]。(4)消化道切端疑有癌残留或肌层损伤严重者。
, 百拇医药
2 吻合器临床使用的优点：吻合器用于消化道手术具有以下优点：(1)吻合质量好内壁光滑整齐。据国外学者观察“B”形缝钉的间隙中尚有小血管通过，吻合部肠壁仍有血循环供应[5，6]，因而吻合口的并发症少于手缝法。(2)可以完成某些手缝不易完成的手术操作，如经腹入路的全胃切除食管空肠吻合，胆肠Roux-Y吻合及低位直肠前切除吻合等[6，7，8]。本组行此类手术共42例，无并发症发生，提高了病人的生存率及生活质量。(3)缩短了手术时间[2，9]。
3.吻合器临床使用体会：吻合时要检查机械的装配是否正确以及吻合端肠壁是否水肿增厚，否则易导致吻合失败。本组早期病例中就曾有1例遗忘放垫圈，2例未注意到吻合端肌层增厚，粘膜水肿，结果吻合失败，改行手工缝合，困难重重，教训深刻。胃壁的吻合口应选择在胃后壁大弯侧无血管区，以电刀烧灼一小孔，约0.5cm，残端采取徒手作荷包缝合，用2-0无损伤线，缝合时尽量靠近切缘，一般以0.5cm为宜，粘膜面的针距以0.5cm为宜，肌层或浆膜面的针距以0.8～1.0cm为宜。吻合完毕时以吻合口处无张力为最好。退出抵针座时要先退出抵针座的一边，要作旋转式的缓慢退出，禁用暴力撕拉。胆肠Roux-Y吻合方法基本同胃肠吻合，但应选择26mm吻合器；胆总管断端以2-0无损伤线作一荷包，然后插入抵针座并收紧荷包，将吻合器经空肠断端插入，距断端约3～5cm处对系膜缘作一吻合口，“击发”一次完成。如此使胆肠吻合变得简单容易，但本组仅4例，有待积累经验。吻合完毕检查切割下的组织是否为两个完整的圈，不完整时应仔细检查并加固；检查可用手指插入吻合口以手感检查或经鼻胃管注入亚甲蓝至吻合口处(食管胃和胃肠吻合时)，如发现亚甲蓝渗漏说明该处吻合欠佳应立即修补加固。本组有18例经注射亚甲蓝后发现吻合处部分蓝染而给予修补加强，术后恢复好。
, http://www.100md.com
XF可用于任何部位的关闭缝合，本组主要用于胃、十二指肠残端的闭合。将XF置于预切断处，旋转尾端螺丝，调节间距至1～2mm“击发”，然后用刀片沿XF表面切断，松开尾端螺丝去除XF缝合即可完成。如缝合处有活跃的出血点，以细丝线作“8”字缝合。作者认为胃、十二指肠残端均需用细丝线作浆肌层包埋一道，其作用为(1)去除粗糙面，使浆膜化，减少术后肠粘连发生机会。(2)既可止血又可预防残端瘘。本组全部行包埋，且两侧角还作半荷包包埋，无一例出现残端瘘，出血及肠粘连。
参考文献
1 邹忠寿.订书机式胃肠道吻合技术，普外临床，1992；7(5)：264
2 华积德.胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗的术式选择.中国实用外科杂志，1998；18(1)：58
3 吴阶平.裘法祖主编.黄家驷外科学.上册.第五版.北京：人民卫生出版社，1992；1290
, 百拇医药
4 吴维继.消化道吻合器手术图解.第1版.江苏：江苏科学技术出版社，1989；2
5 Smith CR,etal.Vascularity of gastro-intestinal staple lines demonstrated wcith silicone rubber injection.Am J Surg,1981;142:563
6 Di Matteo G,etal.Stapled sature in digestire tract surgery.Ln Surg,1988;73:23
7 Steichen FM,etal,Contemporary Stepling instruments and basio mecharcical suture techmigue.Surg Clin North Am.1984;64:425
8 杨维良，张野.空腔脏器吻合术.中国实用外科杂志，1995;15(5)：317
9 Hebderg SE,etal.Experience with gastrointestinal stapling at the Massachusretis General Hospital.Surg Clin North Am,1984;64:511
10 李俊海，朱德清，孙艳华.吻合器在胃切除术中的应用与评价.普外临床，1997；12(2)：110, 百拇医药
单位：周为民 周恒 陆军 安徽蚌埠市第二人民医院外科 233000； 许锋 赖章贤 唐爱科 武警江夏医院外科 336525
关键词：
重庆医学990113
吻合器在国内临床应用已十余年，我院自1990年以来开始使用国产吻(缝)合器行消化道手术，现报告如下。
临床资料
1 一般资料：本组306例，男女之比为4∶1，年龄为15～72岁，平均年龄42.5岁。胃食管吻合(机械吻合，下同)28例；BillrothⅠ式吻合112例；BillrothⅡ式74例；小肠侧侧吻合36例(主要为早期病例)；结直肠吻合52例，其中低位前切除吻合10例；胆肠Roux-Y吻合共4例。
, http://www.100md.com
2 吻(缝)合器械的选择和使用：本组均采用上海第六手术器械厂生产的GF-1型管状吻合器，CF-1型侧侧吻合器，XF残端缝合器。食管胃吻合及胆肠吻合用GF-1 26mm，胃肠吻合用GF-1 28mm，结直肠吻合用GF-1 34mm，残端的闭合用XF-60mm或90mm。
结果
本组均治愈，无手术死亡，无吻合口瘘、出血及狭窄并发症，4例术后出现残胃功能不全经保守治疗后痊愈；18例术中发现吻合口有部分缺损，经加固后未出现并发症；1例老年患者行BillrothⅡ式吻合术后出现胆瘘，后在二次手术中发现吻合口及残端愈合良好。在早期应用中有3例因操作方法不正确等技术原因造成吻合失败，改行手工缝合而愈。本组随访率为98%(300/306)。
讨论
1 吻合器临床使用的适应症和禁忌症：胃肠各部位吻(缝)合术一般均可用吻合器来完成，最适合应用部位为胃肠道的上、下端，因为膈下区及盆腔深部的手术野暴露较差，手缝法较困难，而采用吻合器则比较容易完成[1]。吻合器用于胃切除及胃肠吻合术也有很好的实用价值，吻合口的质量优于手缝的吻合口，而且明显缩短了手术时间。有报道认为，胃大部切除时，采用十二指肠闭合器和胃肠吻合器，不但提高了手术速度，而且减少了手术并发症[2]。我院用吻合器施行的BillrothⅠ式和Ⅱ式手术186例，皆无手术并发症。吻合器在因直肠癌而行结直肠吻合时更显示其优点。文献报道它扩大了前切除的适应症，使更低位的直肠癌(距肛缘6-7cm)保留肛门。Ravich认为用吻合器做低位前切除吻合，比手法缝合更方便，整齐及安全[3]。直肠癌保肛手术应在保证根治前提下，(1)病变不能太晚期，一般以病变<肠壁2/3周为宜；(2)未浸及肛直肠环；(3)远切端距离癌灶下缘，早期癌至少2cm，进展期癌至少3cm，低分化癌应5cm。选择应用吻合器应符合保证吻合质量，减少手术创伤，简化手术操作和缩短手术时间的条件。下列情况不宜使用机械吻合：(1)消化道粘膜水肿，肌层增厚，愈合能力较差。(2)消化道过细和管壁肌层过薄，当安放抵针座时易发生管壁撕裂。(3)首次机械吻合失败，原则上不宜再作第二次吻合[4]。(4)消化道切端疑有癌残留或肌层损伤严重者。
, 百拇医药
2 吻合器临床使用的优点：吻合器用于消化道手术具有以下优点：(1)吻合质量好内壁光滑整齐。据国外学者观察“B”形缝钉的间隙中尚有小血管通过，吻合部肠壁仍有血循环供应[5，6]，因而吻合口的并发症少于手缝法。(2)可以完成某些手缝不易完成的手术操作，如经腹入路的全胃切除食管空肠吻合，胆肠Roux-Y吻合及低位直肠前切除吻合等[6，7，8]。本组行此类手术共42例，无并发症发生，提高了病人的生存率及生活质量。(3)缩短了手术时间[2，9]。
3.吻合器临床使用体会：吻合时要检查机械的装配是否正确以及吻合端肠壁是否水肿增厚，否则易导致吻合失败。本组早期病例中就曾有1例遗忘放垫圈，2例未注意到吻合端肌层增厚，粘膜水肿，结果吻合失败，改行手工缝合，困难重重，教训深刻。胃壁的吻合口应选择在胃后壁大弯侧无血管区，以电刀烧灼一小孔，约0.5cm，残端采取徒手作荷包缝合，用2-0无损伤线，缝合时尽量靠近切缘，一般以0.5cm为宜，粘膜面的针距以0.5cm为宜，肌层或浆膜面的针距以0.8～1.0cm为宜。吻合完毕时以吻合口处无张力为最好。退出抵针座时要先退出抵针座的一边，要作旋转式的缓慢退出，禁用暴力撕拉。胆肠Roux-Y吻合方法基本同胃肠吻合，但应选择26mm吻合器；胆总管断端以2-0无损伤线作一荷包，然后插入抵针座并收紧荷包，将吻合器经空肠断端插入，距断端约3～5cm处对系膜缘作一吻合口，“击发”一次完成。如此使胆肠吻合变得简单容易，但本组仅4例，有待积累经验。吻合完毕检查切割下的组织是否为两个完整的圈，不完整时应仔细检查并加固；检查可用手指插入吻合口以手感检查或经鼻胃管注入亚甲蓝至吻合口处(食管胃和胃肠吻合时)，如发现亚甲蓝渗漏说明该处吻合欠佳应立即修补加固。本组有18例经注射亚甲蓝后发现吻合处部分蓝染而给予修补加强，术后恢复好。
, http://www.100md.com
XF可用于任何部位的关闭缝合，本组主要用于胃、十二指肠残端的闭合。将XF置于预切断处，旋转尾端螺丝，调节间距至1～2mm“击发”，然后用刀片沿XF表面切断，松开尾端螺丝去除XF缝合即可完成。如缝合处有活跃的出血点，以细丝线作“8”字缝合。作者认为胃、十二指肠残端均需用细丝线作浆肌层包埋一道，其作用为(1)去除粗糙面，使浆膜化，减少术后肠粘连发生机会。(2)既可止血又可预防残端瘘。本组全部行包埋，且两侧角还作半荷包包埋，无一例出现残端瘘，出血及肠粘连。
参考文献
1 邹忠寿.订书机式胃肠道吻合技术，普外临床，1992；7(5)：264
2 华积德.胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗的术式选择.中国实用外科杂志，1998；18(1)：58
3 吴阶平.裘法祖主编.黄家驷外科学.上册.第五版.北京：人民卫生出版社，1992；1290
, 百拇医药
4 吴维继.消化道吻合器手术图解.第1版.江苏：江苏科学技术出版社，1989；2
5 Smith CR,etal.Vascularity of gastro-intestinal staple lines demonstrated wcith silicone rubber injection.Am J Surg,1981;142:563
6 Di Matteo G,etal.Stapled sature in digestire tract surgery.Ln Surg,1988;73:23
7 Steichen FM,etal,Contemporary Stepling instruments and basio mecharcical suture techmigue.Surg Clin North Am.1984;64:425
8 杨维良，张野.空腔脏器吻合术.中国实用外科杂志，1995;15(5)：317
9 Hebderg SE,etal.Experience with gastrointestinal stapling at the Massachusretis General Hospital.Surg Clin North Am,1984;64:511
10 李俊海，朱德清，孙艳华.吻合器在胃切除术中的应用与评价.普外临床，1997；12(2)：110, 百拇医药