全麻插管时与拔管后引起急性呼吸道梗阻分析
作者：饶静玲
单位：重庆市口腔病医院 400015
关键词：
重庆医学990158
全麻插管术中气管导管的插入与拔除，都存在着发生意外及并发症的可能。我科曾发生插管时与拔管后出现急性呼吸道梗阻的病例，报道如下。
临床资料
例1，男，55岁。在气管插管加静吸复合麻醉下行右下颌FDA3癌联合根治术。30#导管顺利插入鼻腔，因导管无导囊，声门周围用长纱条填塞。术中呼吸、心率、血压平稳，顺利完成手术。术毕常规取出声门口处填塞纱条，给氧，观察约50min，待病人清醒后拔除导管。(拔管后发现吸引管只比插入的导管略长2cm，当时因无监测仪器)。拔管后病人即表现烦躁，呼吸吃力，经托下颌，牵舌，上口咽通气道，仍出现进行性呼吸困难，唇发绀，三凹征明显，严重缺氧表现。扪及脉弱，血压下降，呼吸不规则，很快出现呼吸停止。当即判断为下呼吸道梗阻，行紧急气管切开。快速切开气管环后，发现气管内充满了血液，吸净气管内血液，插管后作控制呼吸。十几分钟后，呼吸逐渐恢复，继续给氧，辅助呼吸。同时检查口内伤口，发现有出血点，给予缝扎止血。观察1h，待生命体征平稳后，送回病房。术后回访病人无异常。
, 百拇医药
例2，男，34岁。全麻下行左下颌骨造釉细胞瘤切除，髂骨移植术。麻醉诱导为疏苯妥钠500mg，什可林100mg。用30#橡胶导管先经右鼻孔插入受阻，换从左鼻孔插入顺利通过鼻后孔。当导管进入声门约2cm后遇到阻力，不能继续进入，抬头并旋转导管以利插入。但旋转导管较感吃力，加大力度旋转约180°，阻力解除，估计导管已进入气管，完成插管过程。但反复按压胸部，导管内无气流，接上麻醉机，氧气不能挤入，证实导管不通。立即拔除导管，发现拔除的导管中部扭曲严重。面罩加压给氧，胸廓未见起状。经托下颌，抑头，加压给氧，仍未见胸廓起伏。此时大量血液从两鼻孔涌出，判断为鼻出血所致上呼吸道梗阻。立即吸引咽部，但吸引器发生故障，更换三根吸引管后仍不能有效吸引。迅速行环甲膜穿刺，挤压胸廓；经更换吸引器后方才吸净血液，1%麻黄素滴鼻止血，面罩加压给氧，胸廓开始起伏，证实梗阻解除，呼吸道已通畅。幸诱导时充分给氧，血氧饱和度无明显下降，唇色基本未变。继续面罩给氧，待心率、呼吸、血压平稳后，静脉推注地塞米松10mg，芬太尼0.2mg，r-OH2.5g后改口插成功，顺利完成麻醉及手术。术毕回访，除患者诉喉略有疼痛外，其他无异常。
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讨论
例1拔管后发生下呼吸道梗阻。原因有：
1 过早取出了声门处的填塞纱条。经鼻腔插入的导管偏细，且无导囊。术毕病人未清醒，吞咽反射未恢复时，过早地取出了声门口处的填塞纱条。口内伤口的出血点又未及时发现，血液沿着气管导管边缘流入气管内，造成下呼吸道梗阻。若能待病人清醒，吞咽反射恢复后取出填塞纱条，就能防止误吸。
2 吸引管长度不够，此例使用的吸引管只比插入的导管长2cm。吸引时，吸引管不可能深入气管，故虽经反复吸引，未能刺激呛咳，流入气管内的血液也不能完全被吸出，气管内因而积血，以致发生拔管后下呼吸道梗阻。建议吸引管最少要比插入的导管长5cm。
例2插管中发生上呼吸道梗阻教训是：
1 插管前应仔细检查吸引器是否正常：吸引力是否够大；吸引管是否通畅。保证有效吸引，清除积血及分泌物，保持呼吸道通畅，鼻插导管不能过粗，过硬，特别是鼻腔有疾患者或鼻腔粘膜稍遇碰撞易出血者，鼻插时更应警慎，以免损伤鼻粘膜引起大量出血。此例鼻出血的原因可能是由于插入的橡胶导管偏粗，偏硬，更主要的是因扭曲后横径增粗，快速拔除时损伤鼻粘膜导致鼻出血。
2 当导管进入气管后遇阻力时，常采用旋转导管的方法，使导管深入气管。但旋转导管应警慎，旋转弧度不能过大。特别是遇气管偏移者，因角度差异，旋转时易造成导管扭曲。此时气管略偏左，旋转导管力度过大而发生扭曲，致导管不通。
3 发现鼻出血，首先应进行有效的吸引，待呼吸道通畅后，面罩给氧才能起效。, http://www.100md.com
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全麻插管术中气管导管的插入与拔除，都存在着发生意外及并发症的可能。我科曾发生插管时与拔管后出现急性呼吸道梗阻的病例，报道如下。
临床资料
例1，男，55岁。在气管插管加静吸复合麻醉下行右下颌FDA3癌联合根治术。30#导管顺利插入鼻腔，因导管无导囊，声门周围用长纱条填塞。术中呼吸、心率、血压平稳，顺利完成手术。术毕常规取出声门口处填塞纱条，给氧，观察约50min，待病人清醒后拔除导管。(拔管后发现吸引管只比插入的导管略长2cm，当时因无监测仪器)。拔管后病人即表现烦躁，呼吸吃力，经托下颌，牵舌，上口咽通气道，仍出现进行性呼吸困难，唇发绀，三凹征明显，严重缺氧表现。扪及脉弱，血压下降，呼吸不规则，很快出现呼吸停止。当即判断为下呼吸道梗阻，行紧急气管切开。快速切开气管环后，发现气管内充满了血液，吸净气管内血液，插管后作控制呼吸。十几分钟后，呼吸逐渐恢复，继续给氧，辅助呼吸。同时检查口内伤口，发现有出血点，给予缝扎止血。观察1h，待生命体征平稳后，送回病房。术后回访病人无异常。
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例2，男，34岁。全麻下行左下颌骨造釉细胞瘤切除，髂骨移植术。麻醉诱导为疏苯妥钠500mg，什可林100mg。用30#橡胶导管先经右鼻孔插入受阻，换从左鼻孔插入顺利通过鼻后孔。当导管进入声门约2cm后遇到阻力，不能继续进入，抬头并旋转导管以利插入。但旋转导管较感吃力，加大力度旋转约180°，阻力解除，估计导管已进入气管，完成插管过程。但反复按压胸部，导管内无气流，接上麻醉机，氧气不能挤入，证实导管不通。立即拔除导管，发现拔除的导管中部扭曲严重。面罩加压给氧，胸廓未见起状。经托下颌，抑头，加压给氧，仍未见胸廓起伏。此时大量血液从两鼻孔涌出，判断为鼻出血所致上呼吸道梗阻。立即吸引咽部，但吸引器发生故障，更换三根吸引管后仍不能有效吸引。迅速行环甲膜穿刺，挤压胸廓；经更换吸引器后方才吸净血液，1%麻黄素滴鼻止血，面罩加压给氧，胸廓开始起伏，证实梗阻解除，呼吸道已通畅。幸诱导时充分给氧，血氧饱和度无明显下降，唇色基本未变。继续面罩给氧，待心率、呼吸、血压平稳后，静脉推注地塞米松10mg，芬太尼0.2mg，r-OH2.5g后改口插成功，顺利完成麻醉及手术。术毕回访，除患者诉喉略有疼痛外，其他无异常。
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讨论
例1拔管后发生下呼吸道梗阻。原因有：
1 过早取出了声门处的填塞纱条。经鼻腔插入的导管偏细，且无导囊。术毕病人未清醒，吞咽反射未恢复时，过早地取出了声门口处的填塞纱条。口内伤口的出血点又未及时发现，血液沿着气管导管边缘流入气管内，造成下呼吸道梗阻。若能待病人清醒，吞咽反射恢复后取出填塞纱条，就能防止误吸。
2 吸引管长度不够，此例使用的吸引管只比插入的导管长2cm。吸引时，吸引管不可能深入气管，故虽经反复吸引，未能刺激呛咳，流入气管内的血液也不能完全被吸出，气管内因而积血，以致发生拔管后下呼吸道梗阻。建议吸引管最少要比插入的导管长5cm。
例2插管中发生上呼吸道梗阻教训是：
1 插管前应仔细检查吸引器是否正常：吸引力是否够大；吸引管是否通畅。保证有效吸引，清除积血及分泌物，保持呼吸道通畅，鼻插导管不能过粗，过硬，特别是鼻腔有疾患者或鼻腔粘膜稍遇碰撞易出血者，鼻插时更应警慎，以免损伤鼻粘膜引起大量出血。此例鼻出血的原因可能是由于插入的橡胶导管偏粗，偏硬，更主要的是因扭曲后横径增粗，快速拔除时损伤鼻粘膜导致鼻出血。
2 当导管进入气管后遇阻力时，常采用旋转导管的方法，使导管深入气管。但旋转导管应警慎，旋转弧度不能过大。特别是遇气管偏移者，因角度差异，旋转时易造成导管扭曲。此时气管略偏左，旋转导管力度过大而发生扭曲，致导管不通。
3 发现鼻出血，首先应进行有效的吸引，待呼吸道通畅后，面罩给氧才能起效。, http://www.100md.com