影响腹膜返折下直肠癌保肛手术的若干因素
作者：浦 涧
单位：右江民族医学院附属医院外科(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9901120 保肛手术是80年代以来直肠癌外科治疗的重大进展之一。一般是指直肠癌位于腹膜返折以下，尤其是肿瘤下界距肛缘5～8cm范围内的直肠癌。由于直肠特殊的解剖特征，同时，既要保证手术的根治性，又要保证术后的生活质量，故腹膜返折下直肠癌的术式一直是直肠癌外科治疗的重要研究课题之一。
1 原发灶部位
直肠癌原发部位是选择保肛手术适应证的先决条件，肿瘤下界距肛缘>5cm是保肛手术的适应证之一，主要理由是：①肿瘤远端切距不少于3cm，肿瘤下缘的切距是保肛手术争论焦点之一。Williams等统计38位作者449例直肠癌标本，发现向远端扩散者只占7.4%，而且都在2cm之内。早在1983年，Williams就认为距癌肿下缘远缘2.5cm处切断直肠可使94%的患者获得安全切除[1]。郁宝铭指出，远侧肠壁浸润长度≤2cm者约占90%，≤3cm者约占95%[2]。我们对17例直肠癌远端切距为2～3cm的标本进行病理检查，发现无一例有远端切缘癌浸润[3]。佟金学通过对1002例直肠癌壁内逆向浸润研究，指出逆向浸润的平均距离为2.4cm[4]。现欧美许多大医院将直肠癌远端切除的安全长度定为无牵拉状态下切除2cm，日本大肠癌研究会主张切除2cm，中国大肠癌专业委员会建议切除3cm以上，均源于各国大量的临床研究资料。②完整保存肛提肌、肛管和括约肌及其支配神经，以保证正常的排便调节。只有保存肛提肌部份的直肠和肛管移行上皮及齿状线，才能完整保存排便控制机能和反射机能。因为一系列排便反射动作，除有脊髓排便中枢和大脑皮质的感觉中枢的参与外，必须有直肠粘膜下Meisner神经丛及肌层内Auerbauch神经丛的完整。故理想的保肛手术，以保存部分下段直肠为好，使病人真正从保肛手术中受益。
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2 肿瘤的浸润深度
随着直肠癌保肛手术的增加，根治术后2年内局部复发率有逐年增加的趋势，其中吻合口复发占5%～15%[5]。显然，保肛手术不能以病人付出生命代价为前提。而局部复发率与肿瘤的浸润深度密切相关。肿瘤的浸润深度对保肛手术的影响是多方面的，其与远侧肠壁浸润长度、侧方淋巴结转移率关系密切。许玉成等对96例直肠癌手术标本研究发现，侵犯周径≤半周径、<全周和全周其远端直肠平均浸润长度分别为1.28cm、1.47cm、2.34cm，最大浸润长度分别为3.2cm、2.33cm和8cm，并认为侵犯肠管周径越大，远侧肠壁浸润越长，全周径为≤半周径的2倍；病期越晚，远侧肠壁浸润越长，C期为A期的2.5倍[6]。梁小波发现，随着浸润深度由粘膜至浆膜外，5年生存率则由96.7%降至33.5%。刘德赢对347例直肠癌研究发现，浸润深度增加，远端浸润距离从粘膜下层的0.5～1cm可增加到5cm以上。由此，就肿瘤的浸润深度而言，保肛手术宜选择肿瘤病期较早，未侵犯浆膜层，直肠周围软组织无浸润者。而对于距肛缘7cm以内，局限于粘膜或粘膜下层的隆起型、低度恶性、小于或等于3cm的低位直肠早期癌，亦可选作根治性局部切除术[7～9]。
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3 病理因素
癌细胞分化程度是一项重要的生物学行为指标。其对保肛手术的影响是多方面的。大量的文献报道表明，高度恶性是术后局部复发的主要原因[10～12]。组织分化越低，其远端肠壁浸润越长。高度恶性者其远端肠壁的浸润长度是低度恶性者的2.1倍[6]。粘液腺癌、低分化腺癌一旦侵出浆膜，有迅速侵及神经、血管、淋巴管，很快形成转移灶。故保肛手术宜选择乳头状或分化较好的腺癌，对粘液腺癌、低分化腺癌，应至少保证切除远端肠段5cm，否则应放弃保肛手术。对病理大体类型研究发现，隆起型远侧肠壁平均浸润长度最短，溃汤型次之，浸润型最长，分别为1.08cm、1.50cm和3.63cm，后者浸润长度>3cm占2.2%，平均浸润长度浸润型为隆起型的3倍
[6]。故就大体类型而言，保肛手术宜选择隆起型病人。
4 淋巴结转移因素
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大量的资料表明，局部复发并非仅来自远端切缘，相反，直肠系膜切除不全是导致局部高复发率的重要因素[13,14]。直肠系膜全切除是清扫侧方淋巴结的保障。佟金学[4]认为，侧方淋巴结转移仅见于腹膜返折以下直肠癌，而侧方第三站转移率为10%。Moriya等对腹膜返折下T2期以上直肠癌 448例行根治性切除，发现侧方淋巴结阳性率达43%[15]；Enker等报道，即使作Mile手术，无淋巴侵犯的局部复发率为5%，淋巴结受侵犯的局部复发率为21%；因此，腹膜返折下直肠癌必须清除足够的侧方组织，并强调侧方淋巴清扫的重要性[7,15,16]。若单纯为了保肛而过多考虑保证保留肠管的血运，忽视侧方淋巴结的清扫，将易引起术后复发。直肠系膜全切除是直肠癌手术必须遵循的原则。
5 年龄因素
对青年期直肠癌(<30岁)的特征研究表明，大多数为分化差的低分化腺癌及粘液腺癌，多具有很强的向间质及周围浸润能力，易造成淋巴结转移，且肠壁内逆向浸润的距离相对较远，故保肛手术应慎重，肠管远端切距必须超过5cm，否则易造成复发。再从术后肛功能考虑，这类病人的肿瘤下缘与肛缘的距离少于10cm者是不宜行保肛手术的[17,18]。壮、老年人直肠癌大多数为乳头状或高、中分化腺癌，壮年患者只要遵循上述几个原则，均可以予保肛手术。张伟对559例老年直肠癌研究表明，3年生存率并未因保肛手术而降低，相反，较Mile手术高[19]。故对老年患者进行手术时，若无肠梗阻，全身情况好可以耐受保肛手术，采用保肛手术无疑是最理想的。然而，吻合口瘘常常是老年患者常见的并发症，一旦形成，对全身的影响极大，且不易愈合，严重者偶可危及生命，故手术时应酌情处理，必要时改行Mile术或Hartmann术。
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6 其他因素
6.1 辅助检查 检查的目的是能在术前对病期有正确评估，并了解病人的全身情况，以便为术式选择提供足够的临床资料。①腔内B超(EUS)：EUS是目前判断直肠肿瘤局部浸润深度最简便、经济和有效的方法，也可以了解到肠壁外淋巴结转移情况。②盆腔CT：可了解原发灶的浸润深度、有无周围淋巴结转移及其与周围器官的关系，对肿瘤 在直肠壁内浸润深度的判断不及EUS精确，但对肠壁外浸润范围的判断则较EUS准确。③直肠指诊：能最直接地触及原发灶、了解原发灶的大小、浸润周径、活动度及与前列腺、子宫、阴道及骶骨的关系，其准确性与检查者的临床经验有关。④全身检查：全面了解心、肺、肝、肾等器官的功能。
6.2 吻合器的使用 吻合器的广泛使用，可以说给腹膜返折以下的直肠癌患者带来了福音。许多不能进行Dixon手术的病人，使用吻合器后，可以很简便、迅速完成。但国产吻合器由于重复使用较多，老化严重，且产品质量欠佳，不受国内外科医生青咪；而国外产品价格昂贵，短期内很难被大多数患者所接受。吻合器可使低位吻合方便易行，但仍需在深部盆腔内作荷包缝合，若吻合器吻合失败，将增加手法吻合的难度，甚至被迫改变术式。双吻合器的出现，则解决了这一难题，提高了保肛手术的成功率，从而为低位直肠癌行低位前切除术提供了更为有利的条件。
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6.3 性别因素 保肛手术除与上述因素有关外，亦受性别、体型的影响，一般来说，女性身材较矮，但骨盆较宽大，若伴体瘦者，手术就易于进行，反之则较困难。
保肛术式较多，从功能效果而言，保肛手术以低位前切除术(Dixon术)最佳，尤其是双吻合器的使用，绝大多数保肛手术可用低位前切除术来完成。对低位吻合有困难但肛提肌仍完整者，可选作结肠肛管吻合术(Parks术)，这是目前盛行的一种术式，术后肛管有较好的节制性，但仍有术后排便次数增多的缺点。我们在行Parks术时，于吻合口上约5cm处折叠缝合结肠前壁人为结肠袋以替代直肠壶腹，取得良好的贮便和减少便频的效果[3]。结肠袋肛管吻合术(Parc 术)亦是目前比较盛行的一种术式。而结肠拉出切除术(改良Bacon术)由于术后肛门节制功能不良，已较少使用。至于切除耻骨的前吻合术及腹骶联合切除术，则由于需要切除耻骨或骶骨，有手术复杂、损伤大、出血量较大、并发症多的缺点，不被外科医师推广。
保肛手术施行所占的比例，是评价直肠癌治疗水平的指标之一。但一定在确保根治效果的基础上，结合癌肿的部位、生物学行为、病人的机体情况、术者的技术经验及医疗条件，综合权衡决定。
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参考文献
[1] Willaims NS, Johuston D. Reappraisal of the Scontimetre rule of distal excision for Carcinoma of the rectum: a study of distal intramunal spread and of paitent's Survival. Br J Surg，1983；70：150
[2] 郁宝铭.949例直肠中下段癌的外科治疗.中华外科杂志，1992；30：417
[3] 浦涧，赵枫.Parks术式在低位直肠癌的应用.右江民族医学院学报，1997；19(1)：91
[4] 佟金学.直肠癌外科治疗及其疗效.中国肿瘤临床，1996；23(8)：539
, http://www.100md.com
[5] Holm T, Cedar-merk B. Local recurrence of rectal adenocarcinoma after curative surgery with and without peroperative radiorherapy. Br J Surg，1994；81：452
[6] 许玉成，陈元勇，庄竟，等.直肠癌远侧肠壁浸润规律的探讨.外科理论与实践，1998；(3)：148
[7] Guillem JG, Paty PB, Cohen AM, Surgical treatment of colorectal cancer. CA Cancer J Clin，1997；47：113
[8] Bleday R. Local excision of rectal cancer. World J Surg，1997；21：721
, http://www.100md.com
[9] Killingback M. Local excision of carcinoma of the rectum: Indications. World J Surg，1992；16：437
[10] 沈明，马庆莲，王玲娟.直肠癌术后早期局部复发原因及防止对策.实用肿瘤学杂志，1998；(2)：643
[11] 汪宪庄，刘兴农，孙克西，等.低位直肠癌保肛手术后疗效初探.中华肿瘤杂志，1992；14：235
[12] 陈汉东，陈刚.直肠癌保留肛门术后局部复发及处理.外科理论与实践，1998；(3)：151
[13] Enker WE, Haveenga K, Polyak T, et al. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg，1997；21：715
, http://www.100md.com
[14] Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg，1996；83：1112
[15] Moriya Y, Sugihara K, Aksan T, et al. lmportance of lymphadenectomy with lateral node dissection for advanced lower rectal cancer. World J Surg，1997；21：728
[16] 董新舒.从术后局部复发形式探讨直肠癌保肛手术的适应证.中国肿瘤临床，1996；23
(8)：559
[17] 吕文平，孙克元.青年女性低位直肠癌的诊治特点.外科理论与实践，1998；( 3)：156～158
[18] 董新舒.谈腹膜返折以下直肠癌保肛手术的若干问题.外科理论与实践，1998；(3)：136～137
[19] 张伟.559例老年直肠癌的外科治疗.吉林医学，1996；17(3)：136
(1998-11-05收稿)
, 百拇医药
单位：右江民族医学院附属医院外科(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9901120 保肛手术是80年代以来直肠癌外科治疗的重大进展之一。一般是指直肠癌位于腹膜返折以下，尤其是肿瘤下界距肛缘5～8cm范围内的直肠癌。由于直肠特殊的解剖特征，同时，既要保证手术的根治性，又要保证术后的生活质量，故腹膜返折下直肠癌的术式一直是直肠癌外科治疗的重要研究课题之一。
1 原发灶部位
直肠癌原发部位是选择保肛手术适应证的先决条件，肿瘤下界距肛缘>5cm是保肛手术的适应证之一，主要理由是：①肿瘤远端切距不少于3cm，肿瘤下缘的切距是保肛手术争论焦点之一。Williams等统计38位作者449例直肠癌标本，发现向远端扩散者只占7.4%，而且都在2cm之内。早在1983年，Williams就认为距癌肿下缘远缘2.5cm处切断直肠可使94%的患者获得安全切除[1]。郁宝铭指出，远侧肠壁浸润长度≤2cm者约占90%，≤3cm者约占95%[2]。我们对17例直肠癌远端切距为2～3cm的标本进行病理检查，发现无一例有远端切缘癌浸润[3]。佟金学通过对1002例直肠癌壁内逆向浸润研究，指出逆向浸润的平均距离为2.4cm[4]。现欧美许多大医院将直肠癌远端切除的安全长度定为无牵拉状态下切除2cm，日本大肠癌研究会主张切除2cm，中国大肠癌专业委员会建议切除3cm以上，均源于各国大量的临床研究资料。②完整保存肛提肌、肛管和括约肌及其支配神经，以保证正常的排便调节。只有保存肛提肌部份的直肠和肛管移行上皮及齿状线，才能完整保存排便控制机能和反射机能。因为一系列排便反射动作，除有脊髓排便中枢和大脑皮质的感觉中枢的参与外，必须有直肠粘膜下Meisner神经丛及肌层内Auerbauch神经丛的完整。故理想的保肛手术，以保存部分下段直肠为好，使病人真正从保肛手术中受益。
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2 肿瘤的浸润深度
随着直肠癌保肛手术的增加，根治术后2年内局部复发率有逐年增加的趋势，其中吻合口复发占5%～15%[5]。显然，保肛手术不能以病人付出生命代价为前提。而局部复发率与肿瘤的浸润深度密切相关。肿瘤的浸润深度对保肛手术的影响是多方面的，其与远侧肠壁浸润长度、侧方淋巴结转移率关系密切。许玉成等对96例直肠癌手术标本研究发现，侵犯周径≤半周径、<全周和全周其远端直肠平均浸润长度分别为1.28cm、1.47cm、2.34cm，最大浸润长度分别为3.2cm、2.33cm和8cm，并认为侵犯肠管周径越大，远侧肠壁浸润越长，全周径为≤半周径的2倍；病期越晚，远侧肠壁浸润越长，C期为A期的2.5倍[6]。梁小波发现，随着浸润深度由粘膜至浆膜外，5年生存率则由96.7%降至33.5%。刘德赢对347例直肠癌研究发现，浸润深度增加，远端浸润距离从粘膜下层的0.5～1cm可增加到5cm以上。由此，就肿瘤的浸润深度而言，保肛手术宜选择肿瘤病期较早，未侵犯浆膜层，直肠周围软组织无浸润者。而对于距肛缘7cm以内，局限于粘膜或粘膜下层的隆起型、低度恶性、小于或等于3cm的低位直肠早期癌，亦可选作根治性局部切除术[7～9]。
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3 病理因素
癌细胞分化程度是一项重要的生物学行为指标。其对保肛手术的影响是多方面的。大量的文献报道表明，高度恶性是术后局部复发的主要原因[10～12]。组织分化越低，其远端肠壁浸润越长。高度恶性者其远端肠壁的浸润长度是低度恶性者的2.1倍[6]。粘液腺癌、低分化腺癌一旦侵出浆膜，有迅速侵及神经、血管、淋巴管，很快形成转移灶。故保肛手术宜选择乳头状或分化较好的腺癌，对粘液腺癌、低分化腺癌，应至少保证切除远端肠段5cm，否则应放弃保肛手术。对病理大体类型研究发现，隆起型远侧肠壁平均浸润长度最短，溃汤型次之，浸润型最长，分别为1.08cm、1.50cm和3.63cm，后者浸润长度>3cm占2.2%，平均浸润长度浸润型为隆起型的3倍
[6]。故就大体类型而言，保肛手术宜选择隆起型病人。
4 淋巴结转移因素
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大量的资料表明，局部复发并非仅来自远端切缘，相反，直肠系膜切除不全是导致局部高复发率的重要因素[13,14]。直肠系膜全切除是清扫侧方淋巴结的保障。佟金学[4]认为，侧方淋巴结转移仅见于腹膜返折以下直肠癌，而侧方第三站转移率为10%。Moriya等对腹膜返折下T2期以上直肠癌 448例行根治性切除，发现侧方淋巴结阳性率达43%[15]；Enker等报道，即使作Mile手术，无淋巴侵犯的局部复发率为5%，淋巴结受侵犯的局部复发率为21%；因此，腹膜返折下直肠癌必须清除足够的侧方组织，并强调侧方淋巴清扫的重要性[7,15,16]。若单纯为了保肛而过多考虑保证保留肠管的血运，忽视侧方淋巴结的清扫，将易引起术后复发。直肠系膜全切除是直肠癌手术必须遵循的原则。
5 年龄因素
对青年期直肠癌(<30岁)的特征研究表明，大多数为分化差的低分化腺癌及粘液腺癌，多具有很强的向间质及周围浸润能力，易造成淋巴结转移，且肠壁内逆向浸润的距离相对较远，故保肛手术应慎重，肠管远端切距必须超过5cm，否则易造成复发。再从术后肛功能考虑，这类病人的肿瘤下缘与肛缘的距离少于10cm者是不宜行保肛手术的[17,18]。壮、老年人直肠癌大多数为乳头状或高、中分化腺癌，壮年患者只要遵循上述几个原则，均可以予保肛手术。张伟对559例老年直肠癌研究表明，3年生存率并未因保肛手术而降低，相反，较Mile手术高[19]。故对老年患者进行手术时，若无肠梗阻，全身情况好可以耐受保肛手术，采用保肛手术无疑是最理想的。然而，吻合口瘘常常是老年患者常见的并发症，一旦形成，对全身的影响极大，且不易愈合，严重者偶可危及生命，故手术时应酌情处理，必要时改行Mile术或Hartmann术。
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6 其他因素
6.1 辅助检查 检查的目的是能在术前对病期有正确评估，并了解病人的全身情况，以便为术式选择提供足够的临床资料。①腔内B超(EUS)：EUS是目前判断直肠肿瘤局部浸润深度最简便、经济和有效的方法，也可以了解到肠壁外淋巴结转移情况。②盆腔CT：可了解原发灶的浸润深度、有无周围淋巴结转移及其与周围器官的关系，对肿瘤 在直肠壁内浸润深度的判断不及EUS精确，但对肠壁外浸润范围的判断则较EUS准确。③直肠指诊：能最直接地触及原发灶、了解原发灶的大小、浸润周径、活动度及与前列腺、子宫、阴道及骶骨的关系，其准确性与检查者的临床经验有关。④全身检查：全面了解心、肺、肝、肾等器官的功能。
6.2 吻合器的使用 吻合器的广泛使用，可以说给腹膜返折以下的直肠癌患者带来了福音。许多不能进行Dixon手术的病人，使用吻合器后，可以很简便、迅速完成。但国产吻合器由于重复使用较多，老化严重，且产品质量欠佳，不受国内外科医生青咪；而国外产品价格昂贵，短期内很难被大多数患者所接受。吻合器可使低位吻合方便易行，但仍需在深部盆腔内作荷包缝合，若吻合器吻合失败，将增加手法吻合的难度，甚至被迫改变术式。双吻合器的出现，则解决了这一难题，提高了保肛手术的成功率，从而为低位直肠癌行低位前切除术提供了更为有利的条件。
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6.3 性别因素 保肛手术除与上述因素有关外，亦受性别、体型的影响，一般来说，女性身材较矮，但骨盆较宽大，若伴体瘦者，手术就易于进行，反之则较困难。
保肛术式较多，从功能效果而言，保肛手术以低位前切除术(Dixon术)最佳，尤其是双吻合器的使用，绝大多数保肛手术可用低位前切除术来完成。对低位吻合有困难但肛提肌仍完整者，可选作结肠肛管吻合术(Parks术)，这是目前盛行的一种术式，术后肛管有较好的节制性，但仍有术后排便次数增多的缺点。我们在行Parks术时，于吻合口上约5cm处折叠缝合结肠前壁人为结肠袋以替代直肠壶腹，取得良好的贮便和减少便频的效果[3]。结肠袋肛管吻合术(Parc 术)亦是目前比较盛行的一种术式。而结肠拉出切除术(改良Bacon术)由于术后肛门节制功能不良，已较少使用。至于切除耻骨的前吻合术及腹骶联合切除术，则由于需要切除耻骨或骶骨，有手术复杂、损伤大、出血量较大、并发症多的缺点，不被外科医师推广。
保肛手术施行所占的比例，是评价直肠癌治疗水平的指标之一。但一定在确保根治效果的基础上，结合癌肿的部位、生物学行为、病人的机体情况、术者的技术经验及医疗条件，综合权衡决定。
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参考文献
[1] Willaims NS, Johuston D. Reappraisal of the Scontimetre rule of distal excision for Carcinoma of the rectum: a study of distal intramunal spread and of paitent's Survival. Br J Surg，1983；70：150
[2] 郁宝铭.949例直肠中下段癌的外科治疗.中华外科杂志，1992；30：417
[3] 浦涧，赵枫.Parks术式在低位直肠癌的应用.右江民族医学院学报，1997；19(1)：91
[4] 佟金学.直肠癌外科治疗及其疗效.中国肿瘤临床，1996；23(8)：539
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[5] Holm T, Cedar-merk B. Local recurrence of rectal adenocarcinoma after curative surgery with and without peroperative radiorherapy. Br J Surg，1994；81：452
[6] 许玉成，陈元勇，庄竟，等.直肠癌远侧肠壁浸润规律的探讨.外科理论与实践，1998；(3)：148
[7] Guillem JG, Paty PB, Cohen AM, Surgical treatment of colorectal cancer. CA Cancer J Clin，1997；47：113
[8] Bleday R. Local excision of rectal cancer. World J Surg，1997；21：721
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[9] Killingback M. Local excision of carcinoma of the rectum: Indications. World J Surg，1992；16：437
[10] 沈明，马庆莲，王玲娟.直肠癌术后早期局部复发原因及防止对策.实用肿瘤学杂志，1998；(2)：643
[11] 汪宪庄，刘兴农，孙克西，等.低位直肠癌保肛手术后疗效初探.中华肿瘤杂志，1992；14：235
[12] 陈汉东，陈刚.直肠癌保留肛门术后局部复发及处理.外科理论与实践，1998；(3)：151
[13] Enker WE, Haveenga K, Polyak T, et al. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg，1997；21：715
, http://www.100md.com
[14] Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg，1996；83：1112
[15] Moriya Y, Sugihara K, Aksan T, et al. lmportance of lymphadenectomy with lateral node dissection for advanced lower rectal cancer. World J Surg，1997；21：728
[16] 董新舒.从术后局部复发形式探讨直肠癌保肛手术的适应证.中国肿瘤临床，1996；23
(8)：559
[17] 吕文平，孙克元.青年女性低位直肠癌的诊治特点.外科理论与实践，1998；( 3)：156～158
[18] 董新舒.谈腹膜返折以下直肠癌保肛手术的若干问题.外科理论与实践，1998；(3)：136～137
[19] 张伟.559例老年直肠癌的外科治疗.吉林医学，1996；17(3)：136
(1998-11-05收稿)
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