有关被动吸烟对健康影响的综述为什么会有不同的结论
作者：黄克武
单位：
关键词：
临床放射学杂志990305Why Review Articles on the
Health Effects of Passive Smoking
Reach Different Conclusions
目的——确定有关被动吸烟对健康影响的综述结论不同是否与文章质量、作者隶属关系或者其他因素有关。
数据来源——通过MEDLINE和EMBASE检索收集1980年至1995年公开发表的有关被动吸烟对健康影响的综述，同时也收集被动吸烟研讨会论文汇编的文章。
, 百拇医药
文章选择——选择那些评估被动吸烟对健康影响科学证据的文章。不包括那些非专门论及被动吸烟对健康影响的文章或非英语写作的文章。
数据提取——文章的质量由两位经过培训的评阅人根据书面评议草案独立评估，评阅人事先不了解本次活动的背景和其他有关材料。由两评阅人和本文作者之一对文章的结论进行分类。根据作者是否接受了烟草公司的资助或是否参与了烟草公司赞助的活动而将作者分为隶属与不隶属于烟草公司两类。文章的其他特点根据事先拟定的标准由本文作者之一进行分类。
数据的综合——在全部106篇综述文章中，37% (39/106)的文章结论为被动吸烟对健康无害；其中74% (29/39)的文章作者隶属于烟草公司。通过对文章的质量、审稿情况、主题及发表年限进行多元logistic回归分析发现，作者是否隶属烟草公司是文章是否得出被动吸烟有害健康的唯一相关因素 (优势比，88.4；95%的可信区间，16.4～476.5；P<0.001)。
, 百拇医药
结论——综述文章的结论与作者的隶属关系有显著的相关性。因此，文章作者应公开其潜在的经济利益，读者在判断文章结论时应注意作者的隶属关系。
美国环境保护局 (EPA)1、美国卫生总监2、国家研究委员会/国家科学院3以及国际癌症研究会4均就烟草烟雾环境对健康的影响进行过大量的科学研究，并以科学的证据一致得出被动吸烟可增加成年人肺癌、儿童呼吸道疾患危险性的结论。最近有数篇文章认为被动吸烟还可增加心脏疾病的危险性5，6，与婴儿猝死综合征7也有关系。然而，也有一些以科学文献形式发表的综述文章认为被动吸烟对健康无害8。鉴于临床医生对有关问题的了解有赖于准确、全面的综述文章，因此并非所有已发表的综述文章均对被动吸烟作出同样结论这一点是令人困惑的，特别是在科学界已对被动吸烟有害健康达成共识的情况下。本研究的目的是明确哪些因素导致了不同结论的产生。
, 百拇医药
有几个因素可能影响综述的结论。首先是文章的质量，就某一特殊主题，文章的质量常常根据其系统化程度进行评估9-15。一般说来，较系统的文章比那些不系统的文章较少得出有偏性的结论9，11，15，16。例如，Antman等9发现，在心肌梗死的治疗方面，与较系统的综述比较，不系统综述的结论常常是不正确的、过时的9。所以在有关被动吸烟的文献中，文章的质量有可能影响文章的结论。
另一个影响文章质量和结论的因素是它们是否经过认真的审查。我们和其他人的研究发现，在严格审稿杂志发表的论著，其质量要优于审稿不严格的研讨会论文汇编的文章17，18。因此，是否严格审稿可影响文章的质量从而导致不同的结论。
文章的结论还受资助来源或作者隶属关系的影响。有几个研究发现，在很大范围内，企业基金资助的研究趋向于得出有利于该企业的结论19-24。研究还发现，文章作者得出的结论常常与其职业隶属机构的意向一致25，26。因此有关被动吸烟的文章，作者是否受到烟草公司的资助或是否隶属于烟草公司也可能影响文章的结论。
, 百拇医药
文章涉及的主题也是导致结论差异的重要因素。例如被动吸烟也许确与成人肺癌和心脏疾病有关，但却可能与儿童脑瘤无关。因此我们推测文章讨论主题的差异也许是对被动吸烟健康影响不能达成共识的原因之一。
最后，文章结论的差异可能还与文章发表的年代不同有关。例如，在80年代中期，有关综述可引用的原始文献较少，因此当时对被动吸烟与健康的关系亦很难有一明确的结论。
本研究目的在于，评价被动吸烟对健康影响的综述文章的质量，确定结论差异是否与文章质量或其他文章因素有关。我们最初的假设是被动吸烟无害结论的得出可能与综述文章质量不高、文章于研讨会汇编发表以及作者隶属于烟草公司有关。我们同时还对文章涉及的主题以及发表年代是否为影响结论的潜在因素亦进行了讨论。
方法
文章的确定
, http://www.100md.com 我们利用各种与被动吸烟、综述和汇总分析相关的关键词和主题词，通过MEDLINE和EMBASE收集1980年至1995年发表的有关被动吸烟对健康影响的综述类文章。通过咨询图书管理人员并利用Cochrane协会 (一种致力于生物医学文献分析总结的国际机构)确定的策略制订我们的查寻方案27。其他的一些综述文章通过有关被动吸烟学术研讨会文章数据库获得8。这些文章主要是通过查寻MEDLINE、CATALOG、DIALOG、研讨会文章索引、TOXLINE和国际期刊指南，该指南涉及1965年至1993年有关被动吸烟问题学术研讨会上的文章；此外，还通过烟草研究机构发布的新闻确定了两部专题学术论文集。
满足下列条件的文章被选用：(1)文章的目的是对提示被动吸烟与一种或多种健康结局有关的科学证据进行评估；(2)集中讨论被动吸烟对健康的影响而不是综述某一特定疾病的几种病因；(3)文章用英文写作；(4)文章于1980年至1995年发表。如果文章评估的不是健康问题 (如暴露估计或政策问题)，讨论的是疾病的几种不同危险因素而不是被动吸烟，或者为编者按、评论或读者来信，则不在选用之列。共有106篇文章被选用。
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质量的评定
为了对有关综述进行质量评估，我们雇佣了两位有系统评估经验的独立评阅人。研究期间，评阅人接受一系列训练并教会他们使用我们的质量评估方案。评阅人不知道我们研究的意图。我们告诉他们，本研究的唯一目的是评价有关被动吸烟与健康问题的文章质量如何。此外，评阅人对所选文章的其他特性也不了解，如作者姓名、隶属机构、杂志名称、致谢以及发表年代。通过计算机随机抽样将文章随机送给评阅人。评阅人宣称他们从未隶属于任何烟草公司或控烟机构并且以前从未评价过有关被动吸烟的文章。
利用略作修改的Oxman评估方案对综述文章的质量进行评估。Oxman方案是目前唯一已发表的评估综述文章质量的方案。实践证明该方案是有效可靠的28，29。表1列出了评估文章质量的标准：表中第2至第9条以及第12条是基于Oxman方案。第1、10和11条则是根据其他研究者的经验而加上的10，11，25，30。
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表1 有关被动吸烟对健康影响综述文章的质量评定标准 标 准
部分或全部符合标准的文章数量
及百分比(%)*(N=106)
1 是否阐明综述的目的?
95(90)
2 作者是否明确描述了挑选原始文章的策略?
18(17)
3 研究策略合适吗?
13(12)
4 作者是否明确报告了纳入和除外的标准?
, 百拇医药
42(40)
5 纳入/除外标准合适吗?
27(25)
6 作者是否明确报告了评估纳入研究的质量/有效性的标准?
49(46)
7 评价文章有效性的标准合适吗?
44(42)
8 综合分析研究结果的策略是否明确(定性或定量)?
31(29)
9 综合分析研究结果是否合理?
23(22)
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10 研究结果进行了明确总结吗(图表或文字)?
59(56)
11 对文章的不足之处是否进行了充分讨论?
64(60)
12 已有的数据支持该研究结论吗?
59(56)
质量得分的平均值(SD)
0.36(0.20)
*两位评阅人认为文章部分或完全符合该标准的情况
对每一条标准，评阅人均根据文章的质量作出“是” (2分)、“部分是” (1分)、“不是” (0分)或“不能回答” (0分)的答复。质量分值通过已知积分数除以最高可能分值 (24)获得。因此质量分值的范围从最低值0到最高值1不等。
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分析以两位评阅人的平均分值为基础。如果两位评阅人所给分值差大于1 SD (0.2分)，则要求他们互相商讨达成一致，并选用达成一致的分数。本文17% (18/106)的文章经历了上述再评估过程。两位评阅人评分的一致性用Bland和Altman推荐的方法评价31。他们之间的平均差是0，其2.5%、25%、75%和97.5%四分位数分别是-0.21、-0.04、0.13和0.21。95%的均值，相互评阅分值在0.21 (大约1 SD)以内，分值范围在0～1。两位评阅人所给分值之间的相关系数为0.87。
文章的结论
根据结论的不同将文章分为被动吸烟有害健康和无害健康两类。若作者明确被动吸烟肯定或可能有害则划为有害类，反之则划为无害类。认为被动吸烟与健康恶化相关为研究设计差、偏差或证据不足所致的划为无害类。文章证据不足的也划归无害类，因为该结论与无效假说 (即被动吸烟与疾病无关)一致。
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文章的结论由两位独立的评阅人以及一位不知道文章质量分值的作者 (D.E.B)进行分类。其相互一致性很好：三人分类一致的占89% (94/106) (总κ＝0.83)。三人分类不一致时以多数人的意见为准。
文章的其他特性
文章的其他特性由D.E.B分类。如果分类不清则咨询研究组长 (L.A.B.)。
审稿情况。——根据有关出版社的声明将文章分为审稿或不审稿的两类。如果出版社宣称他们审稿，他们发表过审稿人名单，在发表前要求递交多份原稿以便审稿的，则认为这些文章是经过审稿的。否则则认为是不审稿的。有3篇文章由于未能获得出版社的稿约而被分类为不符标准。在包括审稿状态变量的分析中，这些文章被自动撤除。
作者的隶属关系。——本研究106篇文章中，77%的文章未显示研究经费来源。为此，我们根据作者是否隶属于烟草公司而推测其可能的经费来源。如果作者中有1人或多人符合下述条件则认为该文的作者隶属于烟草公司：(1)根据文章的致谢和以前有关被动吸烟文献提供的资料，接受了烟草公司或烟草研究机构的赞助18；(2)以往文献列出的名单证实，作者曾接受过烟草公司资金委员会烟草研究特别规划部的资助32； (3)以前的文献表明，作者因特别评论计划，接受了烟草公司资助的室内空气研究 (CIAR)中心的赞助19； (4)以烟草公司的名义提出声明认为环境保护署关于被动吸烟的危险性评估是基于其以前的研究33； (5)从以前的研究发现，曾至少参加过2次烟草公司赞助的研讨会8。反之，则认为该文的作者不隶属烟草公司。
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文章的主题。——文章的主题分为肺癌、心脏疾病、肺部疾病、多种健康后果或其他健康影响。
发表的年代。——文章发表年代分为三个阶段：1980～1986年、1987～1991年、1992～1995年。1986年，美国外科医师协会和国家科学院就被动吸烟对健康的影响达成一致并发表了研究报告；1992年初，环境保护署也发表了被动吸烟的危险性评估报告。因为这些重要文献有可能对以后发表的综述文章产生影响，所以我们采用了这种时间分类。
统计学分析
不同组间平均质量分值的比较采用t检验和方差分析。组间变量采用χ2分析。用多元logistic回归判断何种文章特性与被动吸烟对健康无害的结论密切相关。这些预测变量包括文章的质量分值 (作为连续变量)、审稿状况、作者隶属关系、文章主题和发表年代 (分别以连续和分类变量对待)。使用指示变量 (indicator variables)建立多层分类变量模型。用敏感性分析和诊断检验对多元logistic回归模型进行评价。所有检验均以双尾P值小于0.05作为具有统计学显著性的标准。
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结果
综述文章的特征见表2。共计37%的文章认为被动吸烟对健康无害。大多数文章虽不系统但均经过审稿处理。
表2 有关被动吸烟对健康影响综述文章的描述性特点 文章特点
文章数量及百分比(%)
(N=106)*
结论
被动吸烟有害
67(63)
被动吸烟无害
39(37)
综述的类型
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系统
11(10)
非系统
95(90)
审稿状况
审稿
64(60)
不审稿
39(37)
遗漏
3(3)
作者隶属关系
隶属烟草公司
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31(29)
不隶属烟草公司
75(71)
文章涉及的主题
肺癌
27(25)
心脏病
10(9)
呼吸疾患
17(16)
多种健康后果
44(42)
其他
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8(8)
发表的年代
1980-1986
16(15)
1987-1992
47(44)
1993-1995
43(41)
*由于舍入误差百分比总和可能不到100
31篇文章的作者 (29%)与烟草公司有关。其中30篇文章的作者在文章发表前或发表时隶属于烟草公司。只有一篇文章例外，该文作者在文章发表后，才正式隶属于烟草公司。
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综述文章的质量见表1。其质量平均分值为0.36 (SD， 0.02；范围，0.04～0.94)。对照我们的质量评分体系，平均每篇文章只能满足三分之一的评估要求。
表3显示，文章结论与作者的隶属关系有明显的相关性。认为被动吸烟无害的作者，94% (29/31)隶属于烟草公司，而不隶属烟草公司的作者该比例仅为13% (10/75) (P<0.001)。在我们的研究中，隶属于烟草公司的作者与不隶属于烟草公司的作者比较，作出吸烟无害结论的相对危险(RR)为7.0 (95%可信区间[CI]为3.9～12.6)。其相应优势比(OR)为94.2(95%的CI为 19.4～457.6)。因为隶属烟草公司作者的成果(包括被动吸烟对健康无害)并不少见，故这些评估也有所不同。
表3 文章结论与作者隶属的关系 文章的结论
, 百拇医药
被动吸烟有害
2(6)
65(87)
被动吸烟无害
29(94)
10(13)
显著性
χ21=60.69
P<0.001
表4为完全logistic回归的结果。结果显示，控制文章质量、审稿状况、文章主题和发表年限这些变量后，隶属烟草公司作者作出被动吸烟无害的优势比不隶属于烟草公司的作者高88.4倍 (95%CI，16.4～476.5；P<0.001)。表4 与被动吸烟无害结论有关的因素：多元logistic回归分析 因素
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优势比(OR)*
(95%可信区间)
P值
平均质量评分(连续性)
1.5(<0.1-67.5)
0.83
审稿状况
审稿比不审稿
1.3(0.3-5.4)
0.70
作者的隶属
隶属于烟草公司比不隶属于烟草公司
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88.4(16.4-476.5)
<0.001
主题
肺癌比多种健康影响
1.6(0.2-10.3)
0.63
心脏病比多种健康影响
1.6(0.2-14.7)
0.67
呼吸疾患比多种健康影响
1.8(0.3-11.9)
0.56
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其他疾病比多种健康影响
4.6(0.6-32.8)
0.13
文章发表的年代(连续性)
1.1(0.9-1.3)
0.45
*优势比(OR)代表各因素与被动吸烟无害结论相关性的大小
为进一步确定上述发现是否仅限于某些文章，我们进行了敏感性分析。当研究限于高质量文章时 (质量评分大或等于0.5)，作者的隶属关系仍然为仅有的与被动吸烟无害结论相关的因素 (OR，85；95% CI，3～2134；P=0.007)。(由于模型的样本小，结果不稳定性，故文章主题变量从分析中撤出)。当研究限于经过审稿的文章时，结果亦如是 (OR，93；95%CI，9～945；P<0.001)。总之，在多元分析中，我们无论怎样分析这些数据，作者隶属于烟草公司始终是唯一的与被动吸烟无害结论相关的因素。
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为了确定在相应隶属关系范围内是否还有其他因素与文章的结论有关，我们还按作者的隶属关系进行了分层分析。然而，结果发现，各组均无其他与文章结论有关的因素。
为了确定被动吸烟无害组是否受“非结论性”发现分类的影响，我们除外了一些非结论性的综述文章并再次对数据进行了分析。结果发现，在除外24篇文章之后(17篇文章的作者录属于烟草公司，7篇不隶属烟草公司)，作者隶属关系与文章结论的相关性更加强了(OR，130；95%CI，20～862；P<0.001)。
最后，为了确定是否某些文章对我们的结论有较大的影响，我们还进行了诊断检验。发现在隶属于烟草公司的作者中有2篇文章认为被动吸烟有害，这2篇文章对我们的结论影响较大，在除外了这2篇文章以后，100%的隶属于烟草公司的作者得出被动吸烟无害的结论。
评论
本研究的目的是确定综述文章的质量、作者隶属关系或文章的其它特性是否与被动吸烟无害结论有关。开始时我们假设文章质量差、于不审稿的杂志或研讨会论文汇编发表、文章作者隶属于烟草公司以及文章的主题和发表年代可能与文章的结论有关。
, 百拇医药
我们发现系统处理的综述很少，因此总的平均质量分值亦相当低。低质量评分在一定程度上为某些文章的报道较差所致。例如，有作者提及他们利用流行的x数对发表文献进行综述总结，而这需要原始研究文章及综述文章研究方法高度合理、科学。
控制作者的隶属关系后，综述的质量与结论没有相关性。多变量logistic回归分析发现，文章结论的唯一预测因子是文章作者的隶属关系。无论我们采用何种分析方法结果均如此。
不隶属烟草公司的作者共有10篇综述文章34-43认为被动吸烟可能对健康无害，我们发现其中7篇34-40证据不足。例如，有一篇综述文章37宣称“尽管少数设计较好的文章显示被动吸烟对儿童健康有明显影响，但是多数文章由于其设计方面的不足而影响其结论的可靠性。”另3篇综述的作者有两个与烟草公司有一定的关系42，43，虽然他们不符合本研究有关作者隶属关系的标准；但这两位作者在文章发表前或发表时均参加了一个烟草公司资助的研讨会。因此，在得出被动吸烟对健康无害结论的文章中，我们认为只有一篇文章40的作者没有烟草公司的背景。
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因此，我们认为在被动吸烟是否对健康有害这一点上产生分歧的原因主要为作者的隶属关系。例如，本研究虽然有37% (39/106)的文章认为被动吸烟无害，但其中74% (29/39)的文章为隶属于烟草公司的作者撰写的。从本研究开始到1995年底，至少发表了17篇有关被动吸烟与健康的综述文章，最近发表的2篇认为被动吸烟有害健康的综述均为不隶属烟草公司的作者所写44，45。
研究表明，烟草公司可能试图通过投放大量有关被动吸烟对健康无害的综述文章影响人们的科学观念。该结论与烟草公司以前的策略一致。例如，内部文件显示，烟草公司的关键策略之一是大势鼓噪烟草与键康的科学研究尚有争论46-48。这样他们就可以要求政府不要对其进行干预。
本研究结论不可能为偏倚所致。我们使用了一种系统方案以及明确的纳入和除外标准确定综述文章。使用一种稍作改良的有效、可靠的质量评价方法，由不知道研究假设的独立评分人对文章质量进行评分。另外，由3个人 (其中2人不了解文章的特征，包括文章的作者及其隶属关系)独立地对综述文章的结论进行分类。此外，我们还除外了级别较低综述文章引起偏差的可能。
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我们的发现与以前有关综述质量和结论的研究结果一致。有几个研究发现，大多数综述是不系统的，因此其质量亦较低10，11，13，25。另外，其他研究也发现，综述的结论与作者的隶属关系有相关性。例如，Assendelft等25发现脊髓操作者文章的结论常认为该操作有益。同样，Chalmers等26的研究也显示，作者对某些有争议的科学程序的热情与其专业有关。此外，研究还发现，接受药厂20，21，23、化工厂24或烟草公司19资助的研究，其结论趋向于对赞助者有利。总之，任何综述文章均以作者的判断和解释作为结论的基础。
对涉及不同主题的综述文章的研究发现，作者的隶属关系与研究结论有关，我们对被动吸烟的研究也是如此。也就是说，一旦作者写文章时受某些商业利益的驱动，那么其结论的可靠性就值得怀疑。因此，我们建议综述文章的作者应表明其隶属关系、研究基金来源或其他潜在商业利益，读者在评判文章的结论时也应考虑这些因素。
黄克武 译 翁心植 校
JAMA 1998；279：1566～1570, http://www.100md.com
单位：
关键词：
临床放射学杂志990305Why Review Articles on the
Health Effects of Passive Smoking
Reach Different Conclusions
目的——确定有关被动吸烟对健康影响的综述结论不同是否与文章质量、作者隶属关系或者其他因素有关。
数据来源——通过MEDLINE和EMBASE检索收集1980年至1995年公开发表的有关被动吸烟对健康影响的综述，同时也收集被动吸烟研讨会论文汇编的文章。
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文章选择——选择那些评估被动吸烟对健康影响科学证据的文章。不包括那些非专门论及被动吸烟对健康影响的文章或非英语写作的文章。
数据提取——文章的质量由两位经过培训的评阅人根据书面评议草案独立评估，评阅人事先不了解本次活动的背景和其他有关材料。由两评阅人和本文作者之一对文章的结论进行分类。根据作者是否接受了烟草公司的资助或是否参与了烟草公司赞助的活动而将作者分为隶属与不隶属于烟草公司两类。文章的其他特点根据事先拟定的标准由本文作者之一进行分类。
数据的综合——在全部106篇综述文章中，37% (39/106)的文章结论为被动吸烟对健康无害；其中74% (29/39)的文章作者隶属于烟草公司。通过对文章的质量、审稿情况、主题及发表年限进行多元logistic回归分析发现，作者是否隶属烟草公司是文章是否得出被动吸烟有害健康的唯一相关因素 (优势比，88.4；95%的可信区间，16.4～476.5；P<0.001)。
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结论——综述文章的结论与作者的隶属关系有显著的相关性。因此，文章作者应公开其潜在的经济利益，读者在判断文章结论时应注意作者的隶属关系。
美国环境保护局 (EPA)1、美国卫生总监2、国家研究委员会/国家科学院3以及国际癌症研究会4均就烟草烟雾环境对健康的影响进行过大量的科学研究，并以科学的证据一致得出被动吸烟可增加成年人肺癌、儿童呼吸道疾患危险性的结论。最近有数篇文章认为被动吸烟还可增加心脏疾病的危险性5，6，与婴儿猝死综合征7也有关系。然而，也有一些以科学文献形式发表的综述文章认为被动吸烟对健康无害8。鉴于临床医生对有关问题的了解有赖于准确、全面的综述文章，因此并非所有已发表的综述文章均对被动吸烟作出同样结论这一点是令人困惑的，特别是在科学界已对被动吸烟有害健康达成共识的情况下。本研究的目的是明确哪些因素导致了不同结论的产生。
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有几个因素可能影响综述的结论。首先是文章的质量，就某一特殊主题，文章的质量常常根据其系统化程度进行评估9-15。一般说来，较系统的文章比那些不系统的文章较少得出有偏性的结论9，11，15，16。例如，Antman等9发现，在心肌梗死的治疗方面，与较系统的综述比较，不系统综述的结论常常是不正确的、过时的9。所以在有关被动吸烟的文献中，文章的质量有可能影响文章的结论。
另一个影响文章质量和结论的因素是它们是否经过认真的审查。我们和其他人的研究发现，在严格审稿杂志发表的论著，其质量要优于审稿不严格的研讨会论文汇编的文章17，18。因此，是否严格审稿可影响文章的质量从而导致不同的结论。
文章的结论还受资助来源或作者隶属关系的影响。有几个研究发现，在很大范围内，企业基金资助的研究趋向于得出有利于该企业的结论19-24。研究还发现，文章作者得出的结论常常与其职业隶属机构的意向一致25，26。因此有关被动吸烟的文章，作者是否受到烟草公司的资助或是否隶属于烟草公司也可能影响文章的结论。
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文章涉及的主题也是导致结论差异的重要因素。例如被动吸烟也许确与成人肺癌和心脏疾病有关，但却可能与儿童脑瘤无关。因此我们推测文章讨论主题的差异也许是对被动吸烟健康影响不能达成共识的原因之一。
最后，文章结论的差异可能还与文章发表的年代不同有关。例如，在80年代中期，有关综述可引用的原始文献较少，因此当时对被动吸烟与健康的关系亦很难有一明确的结论。
本研究目的在于，评价被动吸烟对健康影响的综述文章的质量，确定结论差异是否与文章质量或其他文章因素有关。我们最初的假设是被动吸烟无害结论的得出可能与综述文章质量不高、文章于研讨会汇编发表以及作者隶属于烟草公司有关。我们同时还对文章涉及的主题以及发表年代是否为影响结论的潜在因素亦进行了讨论。
方法
文章的确定
, http://www.100md.com 我们利用各种与被动吸烟、综述和汇总分析相关的关键词和主题词，通过MEDLINE和EMBASE收集1980年至1995年发表的有关被动吸烟对健康影响的综述类文章。通过咨询图书管理人员并利用Cochrane协会 (一种致力于生物医学文献分析总结的国际机构)确定的策略制订我们的查寻方案27。其他的一些综述文章通过有关被动吸烟学术研讨会文章数据库获得8。这些文章主要是通过查寻MEDLINE、CATALOG、DIALOG、研讨会文章索引、TOXLINE和国际期刊指南，该指南涉及1965年至1993年有关被动吸烟问题学术研讨会上的文章；此外，还通过烟草研究机构发布的新闻确定了两部专题学术论文集。
满足下列条件的文章被选用：(1)文章的目的是对提示被动吸烟与一种或多种健康结局有关的科学证据进行评估；(2)集中讨论被动吸烟对健康的影响而不是综述某一特定疾病的几种病因；(3)文章用英文写作；(4)文章于1980年至1995年发表。如果文章评估的不是健康问题 (如暴露估计或政策问题)，讨论的是疾病的几种不同危险因素而不是被动吸烟，或者为编者按、评论或读者来信，则不在选用之列。共有106篇文章被选用。
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质量的评定
为了对有关综述进行质量评估，我们雇佣了两位有系统评估经验的独立评阅人。研究期间，评阅人接受一系列训练并教会他们使用我们的质量评估方案。评阅人不知道我们研究的意图。我们告诉他们，本研究的唯一目的是评价有关被动吸烟与健康问题的文章质量如何。此外，评阅人对所选文章的其他特性也不了解，如作者姓名、隶属机构、杂志名称、致谢以及发表年代。通过计算机随机抽样将文章随机送给评阅人。评阅人宣称他们从未隶属于任何烟草公司或控烟机构并且以前从未评价过有关被动吸烟的文章。
利用略作修改的Oxman评估方案对综述文章的质量进行评估。Oxman方案是目前唯一已发表的评估综述文章质量的方案。实践证明该方案是有效可靠的28，29。表1列出了评估文章质量的标准：表中第2至第9条以及第12条是基于Oxman方案。第1、10和11条则是根据其他研究者的经验而加上的10，11，25，30。
, 百拇医药
表1 有关被动吸烟对健康影响综述文章的质量评定标准 标 准
部分或全部符合标准的文章数量
及百分比(%)*(N=106)
1 是否阐明综述的目的?
95(90)
2 作者是否明确描述了挑选原始文章的策略?
18(17)
3 研究策略合适吗?
13(12)
4 作者是否明确报告了纳入和除外的标准?
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42(40)
5 纳入/除外标准合适吗?
27(25)
6 作者是否明确报告了评估纳入研究的质量/有效性的标准?
49(46)
7 评价文章有效性的标准合适吗?
44(42)
8 综合分析研究结果的策略是否明确(定性或定量)?
31(29)
9 综合分析研究结果是否合理?
23(22)
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10 研究结果进行了明确总结吗(图表或文字)?
59(56)
11 对文章的不足之处是否进行了充分讨论?
64(60)
12 已有的数据支持该研究结论吗?
59(56)
质量得分的平均值(SD)
0.36(0.20)
*两位评阅人认为文章部分或完全符合该标准的情况
对每一条标准，评阅人均根据文章的质量作出“是” (2分)、“部分是” (1分)、“不是” (0分)或“不能回答” (0分)的答复。质量分值通过已知积分数除以最高可能分值 (24)获得。因此质量分值的范围从最低值0到最高值1不等。
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分析以两位评阅人的平均分值为基础。如果两位评阅人所给分值差大于1 SD (0.2分)，则要求他们互相商讨达成一致，并选用达成一致的分数。本文17% (18/106)的文章经历了上述再评估过程。两位评阅人评分的一致性用Bland和Altman推荐的方法评价31。他们之间的平均差是0，其2.5%、25%、75%和97.5%四分位数分别是-0.21、-0.04、0.13和0.21。95%的均值，相互评阅分值在0.21 (大约1 SD)以内，分值范围在0～1。两位评阅人所给分值之间的相关系数为0.87。
文章的结论
根据结论的不同将文章分为被动吸烟有害健康和无害健康两类。若作者明确被动吸烟肯定或可能有害则划为有害类，反之则划为无害类。认为被动吸烟与健康恶化相关为研究设计差、偏差或证据不足所致的划为无害类。文章证据不足的也划归无害类，因为该结论与无效假说 (即被动吸烟与疾病无关)一致。
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文章的结论由两位独立的评阅人以及一位不知道文章质量分值的作者 (D.E.B)进行分类。其相互一致性很好：三人分类一致的占89% (94/106) (总κ＝0.83)。三人分类不一致时以多数人的意见为准。
文章的其他特性
文章的其他特性由D.E.B分类。如果分类不清则咨询研究组长 (L.A.B.)。
审稿情况。——根据有关出版社的声明将文章分为审稿或不审稿的两类。如果出版社宣称他们审稿，他们发表过审稿人名单，在发表前要求递交多份原稿以便审稿的，则认为这些文章是经过审稿的。否则则认为是不审稿的。有3篇文章由于未能获得出版社的稿约而被分类为不符标准。在包括审稿状态变量的分析中，这些文章被自动撤除。
作者的隶属关系。——本研究106篇文章中，77%的文章未显示研究经费来源。为此，我们根据作者是否隶属于烟草公司而推测其可能的经费来源。如果作者中有1人或多人符合下述条件则认为该文的作者隶属于烟草公司：(1)根据文章的致谢和以前有关被动吸烟文献提供的资料，接受了烟草公司或烟草研究机构的赞助18；(2)以往文献列出的名单证实，作者曾接受过烟草公司资金委员会烟草研究特别规划部的资助32； (3)以前的文献表明，作者因特别评论计划，接受了烟草公司资助的室内空气研究 (CIAR)中心的赞助19； (4)以烟草公司的名义提出声明认为环境保护署关于被动吸烟的危险性评估是基于其以前的研究33； (5)从以前的研究发现，曾至少参加过2次烟草公司赞助的研讨会8。反之，则认为该文的作者不隶属烟草公司。
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文章的主题。——文章的主题分为肺癌、心脏疾病、肺部疾病、多种健康后果或其他健康影响。
发表的年代。——文章发表年代分为三个阶段：1980～1986年、1987～1991年、1992～1995年。1986年，美国外科医师协会和国家科学院就被动吸烟对健康的影响达成一致并发表了研究报告；1992年初，环境保护署也发表了被动吸烟的危险性评估报告。因为这些重要文献有可能对以后发表的综述文章产生影响，所以我们采用了这种时间分类。
统计学分析
不同组间平均质量分值的比较采用t检验和方差分析。组间变量采用χ2分析。用多元logistic回归判断何种文章特性与被动吸烟对健康无害的结论密切相关。这些预测变量包括文章的质量分值 (作为连续变量)、审稿状况、作者隶属关系、文章主题和发表年代 (分别以连续和分类变量对待)。使用指示变量 (indicator variables)建立多层分类变量模型。用敏感性分析和诊断检验对多元logistic回归模型进行评价。所有检验均以双尾P值小于0.05作为具有统计学显著性的标准。
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结果
综述文章的特征见表2。共计37%的文章认为被动吸烟对健康无害。大多数文章虽不系统但均经过审稿处理。
表2 有关被动吸烟对健康影响综述文章的描述性特点 文章特点
文章数量及百分比(%)
(N=106)*
结论
被动吸烟有害
67(63)
被动吸烟无害
39(37)
综述的类型
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系统
11(10)
非系统
95(90)
审稿状况
审稿
64(60)
不审稿
39(37)
遗漏
3(3)
作者隶属关系
隶属烟草公司
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31(29)
不隶属烟草公司
75(71)
文章涉及的主题
肺癌
27(25)
心脏病
10(9)
呼吸疾患
17(16)
多种健康后果
44(42)
其他
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8(8)
发表的年代
1980-1986
16(15)
1987-1992
47(44)
1993-1995
43(41)
*由于舍入误差百分比总和可能不到100
31篇文章的作者 (29%)与烟草公司有关。其中30篇文章的作者在文章发表前或发表时隶属于烟草公司。只有一篇文章例外，该文作者在文章发表后，才正式隶属于烟草公司。
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综述文章的质量见表1。其质量平均分值为0.36 (SD， 0.02；范围，0.04～0.94)。对照我们的质量评分体系，平均每篇文章只能满足三分之一的评估要求。
表3显示，文章结论与作者的隶属关系有明显的相关性。认为被动吸烟无害的作者，94% (29/31)隶属于烟草公司，而不隶属烟草公司的作者该比例仅为13% (10/75) (P<0.001)。在我们的研究中，隶属于烟草公司的作者与不隶属于烟草公司的作者比较，作出吸烟无害结论的相对危险(RR)为7.0 (95%可信区间[CI]为3.9～12.6)。其相应优势比(OR)为94.2(95%的CI为 19.4～457.6)。因为隶属烟草公司作者的成果(包括被动吸烟对健康无害)并不少见，故这些评估也有所不同。
表3 文章结论与作者隶属的关系 文章的结论
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被动吸烟有害
2(6)
65(87)
被动吸烟无害
29(94)
10(13)
显著性
χ21=60.69
P<0.001
表4为完全logistic回归的结果。结果显示，控制文章质量、审稿状况、文章主题和发表年限这些变量后，隶属烟草公司作者作出被动吸烟无害的优势比不隶属于烟草公司的作者高88.4倍 (95%CI，16.4～476.5；P<0.001)。表4 与被动吸烟无害结论有关的因素：多元logistic回归分析 因素
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优势比(OR)*
(95%可信区间)
P值
平均质量评分(连续性)
1.5(<0.1-67.5)
0.83
审稿状况
审稿比不审稿
1.3(0.3-5.4)
0.70
作者的隶属
隶属于烟草公司比不隶属于烟草公司
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88.4(16.4-476.5)
<0.001
主题
肺癌比多种健康影响
1.6(0.2-10.3)
0.63
心脏病比多种健康影响
1.6(0.2-14.7)
0.67
呼吸疾患比多种健康影响
1.8(0.3-11.9)
0.56
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其他疾病比多种健康影响
4.6(0.6-32.8)
0.13
文章发表的年代(连续性)
1.1(0.9-1.3)
0.45
*优势比(OR)代表各因素与被动吸烟无害结论相关性的大小
为进一步确定上述发现是否仅限于某些文章，我们进行了敏感性分析。当研究限于高质量文章时 (质量评分大或等于0.5)，作者的隶属关系仍然为仅有的与被动吸烟无害结论相关的因素 (OR，85；95% CI，3～2134；P=0.007)。(由于模型的样本小，结果不稳定性，故文章主题变量从分析中撤出)。当研究限于经过审稿的文章时，结果亦如是 (OR，93；95%CI，9～945；P<0.001)。总之，在多元分析中，我们无论怎样分析这些数据，作者隶属于烟草公司始终是唯一的与被动吸烟无害结论相关的因素。
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为了确定在相应隶属关系范围内是否还有其他因素与文章的结论有关，我们还按作者的隶属关系进行了分层分析。然而，结果发现，各组均无其他与文章结论有关的因素。
为了确定被动吸烟无害组是否受“非结论性”发现分类的影响，我们除外了一些非结论性的综述文章并再次对数据进行了分析。结果发现，在除外24篇文章之后(17篇文章的作者录属于烟草公司，7篇不隶属烟草公司)，作者隶属关系与文章结论的相关性更加强了(OR，130；95%CI，20～862；P<0.001)。
最后，为了确定是否某些文章对我们的结论有较大的影响，我们还进行了诊断检验。发现在隶属于烟草公司的作者中有2篇文章认为被动吸烟有害，这2篇文章对我们的结论影响较大，在除外了这2篇文章以后，100%的隶属于烟草公司的作者得出被动吸烟无害的结论。
评论
本研究的目的是确定综述文章的质量、作者隶属关系或文章的其它特性是否与被动吸烟无害结论有关。开始时我们假设文章质量差、于不审稿的杂志或研讨会论文汇编发表、文章作者隶属于烟草公司以及文章的主题和发表年代可能与文章的结论有关。
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我们发现系统处理的综述很少，因此总的平均质量分值亦相当低。低质量评分在一定程度上为某些文章的报道较差所致。例如，有作者提及他们利用流行的x数对发表文献进行综述总结，而这需要原始研究文章及综述文章研究方法高度合理、科学。
控制作者的隶属关系后，综述的质量与结论没有相关性。多变量logistic回归分析发现，文章结论的唯一预测因子是文章作者的隶属关系。无论我们采用何种分析方法结果均如此。
不隶属烟草公司的作者共有10篇综述文章34-43认为被动吸烟可能对健康无害，我们发现其中7篇34-40证据不足。例如，有一篇综述文章37宣称“尽管少数设计较好的文章显示被动吸烟对儿童健康有明显影响，但是多数文章由于其设计方面的不足而影响其结论的可靠性。”另3篇综述的作者有两个与烟草公司有一定的关系42，43，虽然他们不符合本研究有关作者隶属关系的标准；但这两位作者在文章发表前或发表时均参加了一个烟草公司资助的研讨会。因此，在得出被动吸烟对健康无害结论的文章中，我们认为只有一篇文章40的作者没有烟草公司的背景。
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因此，我们认为在被动吸烟是否对健康有害这一点上产生分歧的原因主要为作者的隶属关系。例如，本研究虽然有37% (39/106)的文章认为被动吸烟无害，但其中74% (29/39)的文章为隶属于烟草公司的作者撰写的。从本研究开始到1995年底，至少发表了17篇有关被动吸烟与健康的综述文章，最近发表的2篇认为被动吸烟有害健康的综述均为不隶属烟草公司的作者所写44，45。
研究表明，烟草公司可能试图通过投放大量有关被动吸烟对健康无害的综述文章影响人们的科学观念。该结论与烟草公司以前的策略一致。例如，内部文件显示，烟草公司的关键策略之一是大势鼓噪烟草与键康的科学研究尚有争论46-48。这样他们就可以要求政府不要对其进行干预。
本研究结论不可能为偏倚所致。我们使用了一种系统方案以及明确的纳入和除外标准确定综述文章。使用一种稍作改良的有效、可靠的质量评价方法，由不知道研究假设的独立评分人对文章质量进行评分。另外，由3个人 (其中2人不了解文章的特征，包括文章的作者及其隶属关系)独立地对综述文章的结论进行分类。此外，我们还除外了级别较低综述文章引起偏差的可能。
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我们的发现与以前有关综述质量和结论的研究结果一致。有几个研究发现，大多数综述是不系统的，因此其质量亦较低10，11，13，25。另外，其他研究也发现，综述的结论与作者的隶属关系有相关性。例如，Assendelft等25发现脊髓操作者文章的结论常认为该操作有益。同样，Chalmers等26的研究也显示，作者对某些有争议的科学程序的热情与其专业有关。此外，研究还发现，接受药厂20，21，23、化工厂24或烟草公司19资助的研究，其结论趋向于对赞助者有利。总之，任何综述文章均以作者的判断和解释作为结论的基础。
对涉及不同主题的综述文章的研究发现，作者的隶属关系与研究结论有关，我们对被动吸烟的研究也是如此。也就是说，一旦作者写文章时受某些商业利益的驱动，那么其结论的可靠性就值得怀疑。因此，我们建议综述文章的作者应表明其隶属关系、研究基金来源或其他潜在商业利益，读者在评判文章的结论时也应考虑这些因素。
黄克武 译 翁心植 校
JAMA 1998；279：1566～1570, http://www.100md.com