低危病例的降脂治疗
作者：Thomas A. Pearson, MD, PhD
单位：
关键词：
临床放射学杂志990308 Lipid-Lowering Therapy in Low-Risk Patients
本期杂志发表了空军/德克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS)的初步结果1。此项研究为有关3-羟-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂的随机、安慰剂对照临床试验。试验对洛伐他汀预防动脉粥样硬化性冠心病的效果进行了观察。虽然该试验对降脂疗法的作用，特别是对所谓他汀类药物的应用，并未提供什么新的认识；但是这项试验对于指导此类药物在心血管病一级预防(在有争议的领域)中的应用却具有特别重要且及时的作用。
AFCAPS/TexCAPS涉足的领域有关临床试验很多。这些试验通常是在企业资助下由学术界的杰出科研人员独立完成的。AFCAPS/TexCAPS 也不例外。然而，只有从目标人群而不是终点或所用干预的观点审查这些临床试验，才开始显示这些药物对所有危险因素均一致有效的证据。北欧辛伐他汀生存研究2(4S)检验的是最高危的人群，大多为LDL-C非常高的冠心病存活者。胆固醇及复发事件研究(CRES)3入选的亦为已确诊的冠心病患者，但LDL-C一般在正常范围。尚待发表的缺血性心脏病普伐他汀长期干预研究(LIPID)4入选的则为不同LDL-C及年龄的男女冠心病患者。迄今仅有一项一级预防研究(西苏格兰冠心病预防研究，WOSCPS)5对虽无心肌梗死但因LDL-C及其他因素处于高危状态的男性进行了分析。AFCAPS/TexCAPS将其扩展至不但没有血管病证据而且LDL-C亦在平均水平的男性和女性。这项研究入选者危险增加主要为HDL-C水平低下所致。所有这些研究临床终点的发生率均明显降低，二级预防研究显示，总死亡率及卒中发生率亦有降低。
, 百拇医药
其他检验他汀类药物与安慰剂降低中期终点的随机试验，包括用血管造影确定冠状动脉6-9或搭桥移植物10动脉粥样硬化进展的试验，以及用超声测量观察颈动脉内膜/中膜厚度比例改变的试验11-14，都补充了这个数据库。他汀类药物可以减少与动脉硬化有关的临床事件。为阐明其机理，在本期杂志，Rosenson及Tangney15对药物降脂作用以外的其他炎症性及栓塞性机理进行了回顾分析。
试验数据库目前包括至少3大洲30 000余例患者，观察了3种不同的他汀类药物(洛伐他汀、普伐他汀及辛伐他汀)，均获阳性结果。根据这些发现，目前应提出的重要问题是“哪些人不应接受预防冠心病的治疗?”。
在预防冠心病方面，重要的问题已不再是HMG-CoA还原酶抑制剂的效果。尽管单个临床试验并不能作为一类药物有效的证据，但是AFCAPS/TexCAPS的研究结果证明，即使是相对低危的患者也可从治疗获益，提示只要治疗时间够长，多数亚组可降低冠心病的发病率。因此，回答“哪些人不应进行治疗”这个问题的基础似乎主要取决于成本-效益分析而不是效果的研究。问题应变为“哪些人治疗费用太贵”?
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成本-效益的观点之一是费用的总体变化应该与挽救生命的年限或某些生活质量客观指标相关16。费用的总体变化为预防干预费用、治疗有关副作用费用以及因有效预防而节省的直接医疗费用的总和。预防冠心病的成本-效益分析通常用降脂治疗17-21阐明冠心病二级预防的成本-效益比。这种分析对一级预防来说是不够的。常常需要在其他数据的基础上，根据冠心病事件流行病学模型以及假定的住院和手术频率及其费用进行分析。
AFCAPS/TexCAPS提供了一种他汀类治疗潜在效益更为普遍的观点。这是个重要问题，因为这种通常在临床试验使用的剂量其治疗费用一般为每人每年900～1800美元16。因副作用而增加的费用不大。主要问题是心血管及有关疾病的费用能减少到什么程度。这取决于2个因素，即：他汀类治疗减少危险的数量以及治疗时的危险(即安慰剂组的发生率)。他汀治疗的费用应该与保健费用的减少(因为冠心病新病例以及有关手术及合并症较少)平衡。
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AFCAPS/TexCAPS对这个问题亦有贡献。首先，因为该研究入选的是最低危的人群(LDL-C在NCEP推荐的治疗22水平以下)，研究证明了他汀治疗对此类患者的效果。根据NCEP指南，这些人大多无需药物治疗。尽管如此，研究仍显示主要终点减少25%～40%，与发生心脏事件危险较高的试验组相似。第二，如果他汀类药物减少事件的机制与降脂无关(如Rosenson及Tangney所述)15，那么重要的应当是直接检验这些药物的效应而不是根据LDL-C变化推断危险性的减少。第三，一个美国队列的使用应当使其疾病及有关心脏事件的发生率普遍适用于更广泛的美国人群。第四，与先前的试验比较，研究人群还可能有与普通美国人群类似的住院率以及心导管术、冠脉搭桥术及血管成形术频率。这样才可以将手术、住院及心脏治疗方面医疗费用的减少直接与HMG-CoA还原酶抑制剂的费用进行比较。
虽然根据每年挽救生命的费用容易对二级预进行判定，但是AFCAPS/TexCAPS的贡献在于检验了危险较低的人群。作者指出，在1 000人中，洛伐他汀治疗5年，可预防12例心肌梗死、7例不稳定心绞痛及17例血管成形术。洛伐他汀组一半用20mg/d，一半用40mg/d，每年的费用分别1 075及1 766美元，药物总费用1 420 500美元。其他费用，如看医生及血液化验的费用亦应考虑。作者承认应该对这些资料进行经济分析。尽管AFCAPS/TexCAPS的治疗效果具有统计学意义，但是对于如此低危的患者，其成本-效益并不一定合算。
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危险因素成本-效益处理表示的是不同的人不同的事，但是挽救生命每年费用小于40 000美元还是值得的，然而如每年费用在75 000美元以上则是不值得的17。在没有死亡率变化的一级预防研究这些标准难以应用。他汀随机试验，特别是AFCAPS/TexCAPS，对于并非迅速致死或致残的情况，重新确立成本-效益比可能是理想的资料。预防医学肯定会从中获益。
假定AFCAPS/TexCAPS预防冠心病的费用相对较高，据此作出不值得进行一级预防的结论也是轻率的。首先，治疗费用可以下降，从而迅速使收支平衡。第二，在成本-效益计算中还需考虑生活质量及其他因素。第三，治疗冠心病的费用有可能增加，从而使预防更有吸引力。短期内更为可行的方案是，根据危险因素或冠心病危险积分，对AFCAPS/TexCAPS队列进行亚组分析，从而确定他汀类治疗成本-效益较大的特殊亚组：西苏格兰冠心预防研究(WOSCOPS)23已有类似分析，已确定的危险因素包括吸烟、冠心病家族史、高血压或轻微心电图异常。在这些亚组预防1例冠心病只需治疗较少的患者。同样，AFCAPS/TexCAPS的作者亦证明男性、中年以上、吸烟，有高血压、冠心病家族史或糖尿病者(在安慰剂组)事件率很高，此类患者用洛伐他汀治疗可使事件发生率显著下降。
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根据危险指征处理危险因素的观点并非新颖24。对医师而言，困难的是在存在多个危险因素时，如何估计危险性。目前对有或无冠心病的患者都有计算危险的方程式25，26，但临床很少使用。NCEP指南22自然也是其中的一个步骤，并且对预防可降脂获益的冠心病具有显著作用3。鉴于AFCAPS/TexCAPS的结果，为了确定NCEP指南是否能识别节省成本的药物治疗亚组，为了确定是否应将其他亚组纳入指南中，以及目前推荐的治疗组是否应从进一步治疗中排除，目前应当对NCEP指南进行检查。另外一种方法是欧洲心脏病学会(ESC)采取的。他们主张对LDL-C升高及每年冠心病事件危险在2%以上的患者(在冠心病危险积分的基础上)采取降脂治疗27。这种方案包括了大多数冠心病患者以及有多种危险因素的患者，特别是在老年亚组。
没有AFCAPS/TexCAPS这样的研究(该研究检验了目前推荐的临界人群)，就不可能对冠心病的预防进行这样的评估。尽管该研究有助于解决相对低危组的治疗效果问题，但是该研究仍提出需要考虑其他预防干预标准。有关HMG-CoA还原酶抑制剂的资料库内容丰富。当新的、日益有效的但常常也是费用昂贵的治疗方法可供使用时，这个资料库就象一个实验室。使用这个实验室，我们可以对那些可能有效的方案进行检验。这种资料驱进的方法对预防医学建立新的标准是有用的，并且也有助于临床医师回答哪些人不该治疗这种日益困难的问题。
徐成斌 译
MA 1998;279:1659～1661, 百拇医药
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关键词：
临床放射学杂志990308 Lipid-Lowering Therapy in Low-Risk Patients
本期杂志发表了空军/德克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS)的初步结果1。此项研究为有关3-羟-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂的随机、安慰剂对照临床试验。试验对洛伐他汀预防动脉粥样硬化性冠心病的效果进行了观察。虽然该试验对降脂疗法的作用，特别是对所谓他汀类药物的应用，并未提供什么新的认识；但是这项试验对于指导此类药物在心血管病一级预防(在有争议的领域)中的应用却具有特别重要且及时的作用。
AFCAPS/TexCAPS涉足的领域有关临床试验很多。这些试验通常是在企业资助下由学术界的杰出科研人员独立完成的。AFCAPS/TexCAPS 也不例外。然而，只有从目标人群而不是终点或所用干预的观点审查这些临床试验，才开始显示这些药物对所有危险因素均一致有效的证据。北欧辛伐他汀生存研究2(4S)检验的是最高危的人群，大多为LDL-C非常高的冠心病存活者。胆固醇及复发事件研究(CRES)3入选的亦为已确诊的冠心病患者，但LDL-C一般在正常范围。尚待发表的缺血性心脏病普伐他汀长期干预研究(LIPID)4入选的则为不同LDL-C及年龄的男女冠心病患者。迄今仅有一项一级预防研究(西苏格兰冠心病预防研究，WOSCPS)5对虽无心肌梗死但因LDL-C及其他因素处于高危状态的男性进行了分析。AFCAPS/TexCAPS将其扩展至不但没有血管病证据而且LDL-C亦在平均水平的男性和女性。这项研究入选者危险增加主要为HDL-C水平低下所致。所有这些研究临床终点的发生率均明显降低，二级预防研究显示，总死亡率及卒中发生率亦有降低。
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其他检验他汀类药物与安慰剂降低中期终点的随机试验，包括用血管造影确定冠状动脉6-9或搭桥移植物10动脉粥样硬化进展的试验，以及用超声测量观察颈动脉内膜/中膜厚度比例改变的试验11-14，都补充了这个数据库。他汀类药物可以减少与动脉硬化有关的临床事件。为阐明其机理，在本期杂志，Rosenson及Tangney15对药物降脂作用以外的其他炎症性及栓塞性机理进行了回顾分析。
试验数据库目前包括至少3大洲30 000余例患者，观察了3种不同的他汀类药物(洛伐他汀、普伐他汀及辛伐他汀)，均获阳性结果。根据这些发现，目前应提出的重要问题是“哪些人不应接受预防冠心病的治疗?”。
在预防冠心病方面，重要的问题已不再是HMG-CoA还原酶抑制剂的效果。尽管单个临床试验并不能作为一类药物有效的证据，但是AFCAPS/TexCAPS的研究结果证明，即使是相对低危的患者也可从治疗获益，提示只要治疗时间够长，多数亚组可降低冠心病的发病率。因此，回答“哪些人不应进行治疗”这个问题的基础似乎主要取决于成本-效益分析而不是效果的研究。问题应变为“哪些人治疗费用太贵”?
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成本-效益的观点之一是费用的总体变化应该与挽救生命的年限或某些生活质量客观指标相关16。费用的总体变化为预防干预费用、治疗有关副作用费用以及因有效预防而节省的直接医疗费用的总和。预防冠心病的成本-效益分析通常用降脂治疗17-21阐明冠心病二级预防的成本-效益比。这种分析对一级预防来说是不够的。常常需要在其他数据的基础上，根据冠心病事件流行病学模型以及假定的住院和手术频率及其费用进行分析。
AFCAPS/TexCAPS提供了一种他汀类治疗潜在效益更为普遍的观点。这是个重要问题，因为这种通常在临床试验使用的剂量其治疗费用一般为每人每年900～1800美元16。因副作用而增加的费用不大。主要问题是心血管及有关疾病的费用能减少到什么程度。这取决于2个因素，即：他汀类治疗减少危险的数量以及治疗时的危险(即安慰剂组的发生率)。他汀治疗的费用应该与保健费用的减少(因为冠心病新病例以及有关手术及合并症较少)平衡。
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AFCAPS/TexCAPS对这个问题亦有贡献。首先，因为该研究入选的是最低危的人群(LDL-C在NCEP推荐的治疗22水平以下)，研究证明了他汀治疗对此类患者的效果。根据NCEP指南，这些人大多无需药物治疗。尽管如此，研究仍显示主要终点减少25%～40%，与发生心脏事件危险较高的试验组相似。第二，如果他汀类药物减少事件的机制与降脂无关(如Rosenson及Tangney所述)15，那么重要的应当是直接检验这些药物的效应而不是根据LDL-C变化推断危险性的减少。第三，一个美国队列的使用应当使其疾病及有关心脏事件的发生率普遍适用于更广泛的美国人群。第四，与先前的试验比较，研究人群还可能有与普通美国人群类似的住院率以及心导管术、冠脉搭桥术及血管成形术频率。这样才可以将手术、住院及心脏治疗方面医疗费用的减少直接与HMG-CoA还原酶抑制剂的费用进行比较。
虽然根据每年挽救生命的费用容易对二级预进行判定，但是AFCAPS/TexCAPS的贡献在于检验了危险较低的人群。作者指出，在1 000人中，洛伐他汀治疗5年，可预防12例心肌梗死、7例不稳定心绞痛及17例血管成形术。洛伐他汀组一半用20mg/d，一半用40mg/d，每年的费用分别1 075及1 766美元，药物总费用1 420 500美元。其他费用，如看医生及血液化验的费用亦应考虑。作者承认应该对这些资料进行经济分析。尽管AFCAPS/TexCAPS的治疗效果具有统计学意义，但是对于如此低危的患者，其成本-效益并不一定合算。
, 百拇医药
危险因素成本-效益处理表示的是不同的人不同的事，但是挽救生命每年费用小于40 000美元还是值得的，然而如每年费用在75 000美元以上则是不值得的17。在没有死亡率变化的一级预防研究这些标准难以应用。他汀随机试验，特别是AFCAPS/TexCAPS，对于并非迅速致死或致残的情况，重新确立成本-效益比可能是理想的资料。预防医学肯定会从中获益。
假定AFCAPS/TexCAPS预防冠心病的费用相对较高，据此作出不值得进行一级预防的结论也是轻率的。首先，治疗费用可以下降，从而迅速使收支平衡。第二，在成本-效益计算中还需考虑生活质量及其他因素。第三，治疗冠心病的费用有可能增加，从而使预防更有吸引力。短期内更为可行的方案是，根据危险因素或冠心病危险积分，对AFCAPS/TexCAPS队列进行亚组分析，从而确定他汀类治疗成本-效益较大的特殊亚组：西苏格兰冠心预防研究(WOSCOPS)23已有类似分析，已确定的危险因素包括吸烟、冠心病家族史、高血压或轻微心电图异常。在这些亚组预防1例冠心病只需治疗较少的患者。同样，AFCAPS/TexCAPS的作者亦证明男性、中年以上、吸烟，有高血压、冠心病家族史或糖尿病者(在安慰剂组)事件率很高，此类患者用洛伐他汀治疗可使事件发生率显著下降。
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根据危险指征处理危险因素的观点并非新颖24。对医师而言，困难的是在存在多个危险因素时，如何估计危险性。目前对有或无冠心病的患者都有计算危险的方程式25，26，但临床很少使用。NCEP指南22自然也是其中的一个步骤，并且对预防可降脂获益的冠心病具有显著作用3。鉴于AFCAPS/TexCAPS的结果，为了确定NCEP指南是否能识别节省成本的药物治疗亚组，为了确定是否应将其他亚组纳入指南中，以及目前推荐的治疗组是否应从进一步治疗中排除，目前应当对NCEP指南进行检查。另外一种方法是欧洲心脏病学会(ESC)采取的。他们主张对LDL-C升高及每年冠心病事件危险在2%以上的患者(在冠心病危险积分的基础上)采取降脂治疗27。这种方案包括了大多数冠心病患者以及有多种危险因素的患者，特别是在老年亚组。
没有AFCAPS/TexCAPS这样的研究(该研究检验了目前推荐的临界人群)，就不可能对冠心病的预防进行这样的评估。尽管该研究有助于解决相对低危组的治疗效果问题，但是该研究仍提出需要考虑其他预防干预标准。有关HMG-CoA还原酶抑制剂的资料库内容丰富。当新的、日益有效的但常常也是费用昂贵的治疗方法可供使用时，这个资料库就象一个实验室。使用这个实验室，我们可以对那些可能有效的方案进行检验。这种资料驱进的方法对预防医学建立新的标准是有用的，并且也有助于临床医师回答哪些人不该治疗这种日益困难的问题。
徐成斌 译
MA 1998;279:1659～1661, 百拇医药