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编号:10213909
心内直视手术中监测血清心肌肌钙蛋白T的临床意义
http://www.100md.com 《湖南医科大学学报》 1999年第1期
     作者:王云姣 蔡宏伟 陈江辉 谭秀娟

    单位:王云姣 蔡宏伟 陈江辉 谭秀娟(附属湘雅医院麻醉科 长沙 410008)

    关键词:肌钙蛋白T;酶;外科;手术;心脏;缺血/再灌注损伤;体外循环

    湖南医科大学学报990113 提要 采用酶联免疫法测定15例心内直视手术患者血清心肌肌钙蛋白T(cTn T)及心肌酶学指标,并探讨其监测心肌损伤的价值。结果显示手术结束时所测指标均较术前明显升高(P<0.01);cTn T值与升主动脉阻断时间有明显正相关(r=0.6014,P<0.05);CK-MB虽随升主动脉阻断时间延长而升高,但两者之间无显著相关性(r=0.4712,P>0.05)。提示血清cTn T和CK-MB可监测心脏手术中再灌注早期心肌细胞损伤并评价心肌保护措施,cTnT优于CK-MB。

    中国图书分类号 R654.1
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    Changes of serum cardiac troponin T in patients

    undergoing cardiac surgery

    Wang Yunjiao Cai Hongwei Chen Jianhui Tan Xiujuan

    (Department of Anesthesiology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)

    We detected the changes of serum cardiac troponin T(cTn T) content and serum cardiac enzyme activities in 15 patients with cardiopulmonary bypass during cardiac operation. The central venous blood samples were collected to measure the serum concentration of cTn T by enzyme immunoassay methods and activities of lactate dehydrogenase(LDH), creatine kinase(CK), and creatine kinase isoenzyme(CK-MB) by biochemical methods. The content of cTn T and activities of LDH, CK, and CK-MB increased significantly after cardiac surgery. There was positive correlation between cTn T and aortic cross clamping time (r=0.6014,P<0.05), but there was no correlation between CK-MB and aortic cross clamping time (r=0.4712,P>0.05). We conclude that serum cTn T and CK-MB can monitor cardiac ischemic reperfusion injury and can evaluate myocardial protection methods during cardiac operation, but cTn T is better than CK-MB.
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    Key words troponin T; enzymes; surgery,operative; heart; cardiopulmonary bypass; ischemic/reperfusion injury

    心内直视手术中,虽采用一些心肌保护措施,如冷晶体灌注液、温血和冷血主动脉根部灌注及心脏局部冰敷等,但心肌再灌注损伤仍然存在。连续心电图监测ST-T改变及检查心肌酶学指标虽能反映心肌缺血及心肌损伤,但有其局限性。心肌肌钙蛋白T(cTn T)是心肌组织所特有的结合蛋白,心肌细胞损伤时,释放入血,是心肌损伤血清特异性标志物,对诊断心肌损伤具有高度敏感性和特异性[1]。急性心肌梗死后3h,血清cTn T明显升高,并与预后有明显相关性[2,3]。本文监测心内直视手术病人血清cTn T及心肌酶学的变化,旨在探讨其临床意义。

    1 对象与方法

, 百拇医药     1.1 对象 择期心内直视手术病人15例,男7例,女8例,年龄3~34岁,体重31±16kg。术前肝、肾功能正常,心功能Ⅱ~Ⅲ级。心脏室间隔缺损(室缺)修补术9例,二尖瓣置换术2例,二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术1例,左房粘液瘤摘除术1例,室缺修补加主动脉瓣置换术1例,法乐氏四联征根治术1例。术前心电图(ECG)有明显ST段下移及T波改变者4例。

    1.2 方法

    1.2.1 麻醉 病人术前半小时肌注吗啡0.2mg.kg-1,东莨菪碱0.006mg.kg-1。以安定、芬太尼、万可松、依托咪酯行快诱导气管内插管,人工控制呼吸、维持呼吸末CO2分压(EtCO2)在正常范围。麻醉用芬太尼、万可松、异氟醚维持。术中监测心电图(ECG),平均动脉压(MAP),中心静脉压(CVP),体温、血气分析及尿量。
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    1.2.2 体外循环 采用Sarns人工心肺机和广州Ⅲ型鼓泡式氧合器或Sarns膜氧合器,复方氯化钠溶液和血定安预充,灌流量为50~100ml.kg-1.min-1。心肌保护采用主动脉根部灌注冷高钾晶体停跳液及心脏局部冰敷,心脏停跳期间无心电活动,体外循环期间以α稳态维持酸碱平衡。

    1.2.3 标本采集 于麻醉完成后手术切皮前及手术结束采集静脉血3ml,保留血清待测。

    1.2.4 测定方法 cTn T的测定应用阿克苏-洛贝尔全自动酶联免疫分析系统及一步夹心法cTn T测定试剂盒,以链霉亲和素包被管为固相载体,第一与第二抗体均为心肌特异性单克隆抗体;测定质控血清批内CV 2%,批间5.5%。心肌酶学指标包括谷-草转氨酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH),羟丁酸酶(HBD),磷酸肌酸激酶(CK),磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)的检测采用日立7170-A型全自动生化分析系统进行测定,试剂盒为日立公司配套产品。正常值,AST 9.5~400U.L-1,LDH 155.0~262.0U.L-1,HBD 116.0~195.0U.L-1,CK 20.0~90.0U.L-1,CK-MB 0~24U.L-1,cTn T 0~0.1ng.ml-1
, 百拇医药
    1.3 统计学处理 实验结果用±s表示,心肌酶学指标自身前后对照采用配对t检验。其中cTn T值用中位数及四分位数范围表示。

    2 结 果

    2.1 一般资料 转机时间69±11min,升主动脉阻断时间40±9min,开放升主动脉至手术结束时间(心肌再灌注时间)89±4min,手术时间194±14min。开放升主动脉后心脏自动复跳9例,电击复跳6例。复跳后循环稳定者6例,2例需用硝普钠降压,7例需用血管活性药(多巴胺)支持循环。复跳后9例有一过性ST段改变,至手术结束时恢复正常,6例出现持续性ST段下移及T波改变。

    2.2 血清cTn T值及心肌酶学指标测定值 附表示,血清cTn T值术前为0,手术结束时为0.92ng.ml-1;心肌酶学各指标测定值手术前均在正常范围内,术毕明显增加(与术前比较P<0.01)。
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    附表 心内直视手术患者血清cTn T和心肌酶学测定结果(;n=15)

    cTn T(ng.ml-1)

    AST(U.L-1)

    LDH(U.L-1)

    HBD(U.L-1)

    CK(U.L-1)

    CK-MB(U.L-1)
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    术前

    0

    30.8±3.1

    201.5±11.8

    191.9±11.8

    78.5±10.1

    24.9±2.3

    术后

    0.92

    55.5±3.98

    311.5±25.7
, 百拇医药
    274.2±22.0

    604.3±136.9

    81.1±4.6

    (0.31~3.30)

    ①与术前比较P<0.05

    2.3 cTn T,CK-MB与升主动脉阻断时间相关性分析 cTn T与升主动脉阻断时间有明显正相关(r=0.6014;P<0.05),直线回归方程=0.276+0.071x。CK-MB值随升主动脉阻断时间延长而升高,但两者之间无显著相关性(r=0.4712;P>0.05)。心脏复跳后ST段恢复正常者9例,cTn T值为0.76(0.48~1.31)ng.ml-1,而6例ST-T持续性改变者cTn T值为2.245(0.75~4.50)ng.ml-1
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    3 讨 论

    血清心肌酶LDH和CK对心肌梗死的诊断虽具有重要意义,但有其局限性,其特异性较差,可受手术刺激、肌肉损伤等影响升高。CK-MB对心肌梗死的诊断具有较高的敏感性(98%)和特异性(92%),但它可存在于其他非心脏组织如胃肠及子宫,有6%假阳性,尤其对于有骨骼肌损伤又疑有心肌损害的病人,其敏感性和特异性分别为100%和49%[2]。因此,CK-MB用于围术期心肌损伤的监测明显有其不足。cTn T是心肌所特有的结合蛋白,在心肌细胞内95%与肌纤蛋白相结合,5%游离于细胞浆中[3]。cTn T在心肌细胞受损膜通透性增加时,释放入血。Katus等[2]报道,cTn T对于心肌梗死的诊断敏感性为100%,特异性为93%,虽与CK-MB相似,但其阳性率可保持6天;对于有骨骼肌损伤又疑有心肌损害的病人,其诊断敏感性为100%,特异性为84%,明显优于CK-MB。

    本组心内直视手术患者切皮前血清中cTn T值为0,手术结束时明显升高(中位数0.92,0.41~3.30ng.ml-1),心肌酶学指标亦明显升高,AST,HBD,LDH,CK,CK-MB值与切皮前比较均超出正常范围(P<0.01)。说明心肌缺血再灌注后2h内即出现cTn T及心肌酶学指标的改变,而连续ECG监测,并非所有患者出现同步的ST段下移或上抬及T波的改变。心脏复跳后ST-T持续改变者cTn T值高于ST段恢复正常值,提示cTn T值的高低可用于判断心肌损伤的程度。
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    本组中升主动脉阻断时间长的患者,其cTn T和CK-MB值升高更明显,与文献报道一致[4];其中最高1例cTn T值达16.6ng.ml-1,阻断时间为105min。将cTn T和CK-MB与升主动脉阻断时间进行相关性分析,结果发现cTn T与阻断时间有明显正相关关系。阻断时间长的患者,停止体外循环后心功能差,需用血管活性药物支持循环。CK-MB与升主动脉阻断时间无显著相关性,提示监测心内直视手术中心肌损害,cTn T更优于CK-MB。

    冷高钾晶体灌注、温血灌注和冷血灌注是心内直视手术中常用的心肌保护措施,但它们的心肌保护作用仍不完全,依然存在心肌缺血/再灌注损伤,故在心内直视手术中监测心肌损伤十分必要。连续心电图监测ST-T改变及经食道超声心动图(TEE)观察室壁运动状况是临床上心肌缺血损伤的监测与诊断的常用方法,但均难以判断心肌细胞是否有损伤。本组病例采用灌注冷高钾晶体灌注液以保护心肌,监测血清cTn T及心肌酶学指标后同样显示出其心肌保护作用的不完善,心肌损害依然存在。监测cTn T明显优于心肌酶学指标和ECG监测ST-T的变化,提示血清cTn T用于心内直视手术中心肌保护措施效应的评价亦有其优越性。
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    作者:王云姣 女 33岁 主治医师

    参考文献

    [1]Katus HA, Looser S, Hallermayer K, et al. Development and in vitro characterization of a new immunoassay of cardiac troponin T. Chin Chem, 1992,38:386-393

    [2]Katus HA, Remppis A, Neumann FJ, et al. Diagnostic efficiency of troponin measurements in acute myocardial infarction. Circulation, 1991,83:902-912

    [3]苗志敏,于宏伟,徐庆科,等.急性心肌梗塞时血清肌钙蛋白T的动态变化与临床意义.中华心血管病杂志,1995,23:36-39

    [4]Katus HA, Schoeppenthau M, Tanzeem A, et al. Non-invasive assessment of perioperative myocardiac cell damage by circulation cardiac troponin T. Br Heart J, 1991,65:259-264

    1998-05-14 收稿, http://www.100md.com