外伤性颈内动脉-海绵窦瘘可脱性球囊栓塞的治疗
作者：陈立华 马建荣 马廉亭① 刘运生 侯永宏 曹美鸿
单位：陈立华 马建荣 马廉亭① 刘运生 侯永宏 曹美鸿(附属湘雅医院神经外科 长沙 410008)
关键词：颈内动脉-海绵窦瘘；血管内治疗；栓塞
湖南医科大学学报990127 中国图书分类号 R743
外伤性颈内动脉-海绵窦瘘(traumatic carotid-cavernous fistula, TCCF)是神经外科治疗难题之一，理想的治疗方法是既完全闭塞海绵瘘口，又保留颈内动脉的通畅。可脱性球囊栓塞技术的应用为TCCF的治疗开辟了新途径。我科自1992年至1997年12月采用经股动脉入路可脱性乳胶球囊治疗TCCF 7例，均取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 7例TCCF患者，男5例，女2例，年龄17～48岁，均有外伤史和不同程度的原发性意识障碍；2例伴有颞叶底部脑挫裂伤。外伤至出现TCCF临床表现的时间为1天～3.6个月。2例外伤后出现熊猫眼征，1例有外耳道流血等颅底骨折表现。
临床特征为眼眶及颞部听诊均有持续性颅内血管杂音，血管杂音与心跳一致，压迫患侧颈总动脉杂音均消失；伴有不同程度的搏动性突眼。5例球结膜充血水肿，4例有不同程度的视力下降，1例患侧眼视力完全失明，3例患侧眼球活动障碍。1例表现为双侧搏动性突眼和结膜充血水肿。
影像学特征表现为DSA均可见早期海绵窦显影，正位见患侧颈内动脉海绵窦段造影剂呈团状，侧位见粗大的眼静脉引流，海绵窦明显扩张。3例瘘口远端颈内动脉、大脑中和前动脉不显影，由对侧颈内动脉和同侧椎动脉通过前后交通动脉代偿供血；4例显影很淡。均只有一个瘘口，瘘口位于颈内动脉虹吸部C4段4例，位于C3段1例，C3和C4交接处2例。静脉引流方向：以海绵窦前下方(眼静脉)引流为主。由于动脉血压的影响，眼静脉代偿性扩张，管壁增厚，呈动脉化改变。2例血管造影测量眼静脉直径大于9mm，其中1例瘘口口径>1.5cm。1例有经蝶顶窦皮层至颈静脉引流。1例经栓塞治疗后，自感颅内又出现血管杂音，患侧眼球胀痛、突出加重，结膜充血，造影复查提示瘘口再通。
, 百拇医药
1.2 方法 采用Magic BD可脱性球囊导管栓塞，球囊充填剂为等渗的优维显(含碘180mg.ml-1)。可脱性球囊导管经股动脉至颈内动脉海绵窦瘘口处，球囊导管顺着瘘口的优势血流进入瘘口内。根据瘘口的大小植入不同数量及型号的球囊，以达到完全闭塞TCCF，而保持颈内动脉通畅的目的。栓塞治疗可分4步：①采用Seldinger技术行双侧颈总动脉和椎动脉造影并作压迫试验，必要时需同时行颈外动脉造影，以明确瘘口所在部位、前后交通动脉的侧枝循环情况及供血动脉和引流静脉的特点。一般可从患侧颈总动脉造影正侧位上可找到瘘口的位置，如瘘口位置判断不清，可压迫患侧ICA，通过对侧ICA或椎动脉造影，造影剂逆行而来，显示瘘口；或采用球囊导管暂时阻断TCCF瘘口远侧ICA血流，在球囊近孔注射对比剂，可显示瘘口及其球囊的距离，而准确确定TCCF瘘口[1]；或采用双腔球囊导管插入ICA中充盈球囊阻断血流，然后缓慢注入造影剂，通过远端床突上端血流逆流到瘘口，部分造影剂进入瘘口而准确判断瘘口[2]。②根据瘘口大小选用合适的球囊，装配可脱性球囊导管，即将乳球胶囊塞移动套在BD球囊导管顶端上的细塑料管上，使球囊塞正好位于球囊颈的前中1/3处，用造影剂充盈球囊，检查球囊的弹性，并将球囊内的空气排净。③将可脱性球囊导管经Y型阀送入颈内动脉，当球囊到达瘘口部位时，用等渗造影剂部分充盈球囊，球囊可被“优势”血流冲入TCCF瘘口内，即可见球囊突然改变方向，球囊的金属标记随血流的冲击在摆动。充盈球囊至直径为0.5mm以上，再经薄壁导管造影证实球囊是否位于海绵窦瘘口内。如颈内动脉造影剂滞流，说明瘘口近端颈内动脉已被球囊堵塞，而TCCF瘘口尚在远端，此时需调整球囊的位置。④球囊内注入造影剂并解脱。造影剂注入球囊的量须根据球囊的容积、形状等因素而定，球囊充盈的直径一般为8～10mm，以杂音消失、造影证实瘘口闭塞为准。如球囊充盈后呈不规则，说明球囊继续充盈有破裂的危险。充盈球囊后，造影证实瘘口封闭、海绵窦影消失、颈内动脉通畅，听诊血管杂音消失，说明球囊位置准确。解脱球囊时，事前应再将球囊充盈0.05ml，使之固定原位，轻轻持续缓慢回撤球囊导管，当球囊解脱时，会突然感到回撤的导管松动。
, 百拇医药
2 结 果
7例TCCF共施行栓塞术8次，1例栓塞2次，均获得成功。术后均经DSA证实TCCF完全消失，4例保持了患侧颈内动脉的通畅。头部血管杂音听诊及主观杂音，眼球突出、眼睑和眼结膜瘀血在术后1～2周内恢复正常，视力障碍多在1～2周内明显好转；1例术前已有患侧原发性失明者，术后无恢复。1例栓塞后14h又逐渐出现搏动性突眼加重，此时眼眶听诊无血管杂音，术后第一天球结膜充血水肿又复出现，眼部听诊仍可闻及很小的血管杂音，于第一次栓塞术后第8d造影复查证实瘘口再通，再次栓塞治疗。
3 讨 论
颈内动脉通过海绵窦时，该动脉或在海绵窦段内的分支破裂，即可形成TCCF。临床常见于严重头部外伤，特别是伴有颅底骨折患者，最明显的表现是不同程度搏动性突眼和持续性颅内血管杂音，为临床诊断的主要依据。TCCF治疗目的为封闭瘘口、保持颈内动脉通畅，恢复正常血流，防止脑缺血；同时保护视力，使突眼回缩。既往曾采用颈动脉结扎、切开颈动脉导入肌片的“放风筝”法及开颅穿刺海绵窦填塞法，但这些方法并发症多，疗效不肯定，90年代已很少用。而球囊栓塞法具有创伤小、安全、不需开颅、操作简单、疗效可靠等优点，大多数病人一次治愈，治愈率最高可达88.9%～98%。本组病例术前均做患侧颈内动脉压迫耐受试验，以了解病人能否耐受颈内动脉球囊闭塞，同时促使侧枝循环的建立。7例均经一次或二次栓塞后，颅内血管杂音消失，眼球突出等临床症状均在1～2周内消失，其中4例保持了颈内动脉通畅，无1例因栓塞而引起严重的并发症。
, 百拇医药
尽可能保持颈内动脉的通畅是血管内栓塞治疗的重要原则。本组4例保持颈内动脉的通畅，3例闭塞了颈内动脉。造成ICA闭塞的可能原因有：①瘘口大，送入多个球囊后，瘘口空间缩小，最后一个球囊不能进入到瘘口内，在闭塞瘘口的同时也闭塞了ICA；②一个球囊送入瘘口内，由于主要回流静脉被阻，优势血流消失，以后的球囊无法进入；或瘘口过小，球囊不能进入到瘘口内而被迫闭塞ICA；③球囊充填剂早期泄漏引起症状性假性动脉瘤或球囊移位瘘口再通，不得不再次闭塞。对瘘口过小，球囊不能进入瘘口内；瘘口太大(>1.5cm)，球囊无法停留在瘘口，或多枚球囊仍未能完全闭塞瘘口者，有时不能达到既栓塞瘘口，又保持颈内动脉通畅的最佳疗效，需行瘘口及颈内动脉一起闭塞，或采用联合栓塞治疗，以达到治疗的目的。如决定闭塞颈内动脉，应注意前、后交通动脉侧支循环，并需先行颈内动脉闭塞试验。闭塞时最好用两个球囊同时闭塞，第1个球囊投放在瘘口平面，将漏口和颈内动脉一起闭塞，在其下方颈内动脉投放第二个保护性球囊，防止瘘口处球囊缩小移位，瘘口再通。第二个球囊置于第1个球囊的近端，两个球囊相距>2cm。本文3例TCCF术中不得已须闭塞颈内动脉，均按此法操作，术后随访3～15个月无1例出现并发症。如颈内动脉闭塞试验病人不能耐受时，则可采用静脉入路行海绵窦内栓塞[3]。
, 百拇医药
球囊充填剂的选用对TCCF栓塞治疗效果非常重要，本组均采用等渗的优维显。为防止球囊充填剂泄漏而出现假性动脉瘤或TCCF复发，有作者认为主张球囊充填剂应选用永久性栓塞剂作为球囊充填剂[4]。但永久性栓塞剂在海绵窦内形成长期的压迫，影响窦内周围脑神经功能的恢复，故目前大多数作者不主张应用。TCCF血管内栓塞治疗后少数复发，可能原因有：①海绵窦瘘口较大，向海绵窦内送入1个球囊恰好闭塞瘘口，在窦内还未形成血栓时，球囊位置移动，而出现瘘口再通。②球囊大小选择不当，球囊内造影剂充盈至极量时才能闭塞瘘口，球囊在颈内动脉血流的冲击力自行溃破，瘘口再通。③球囊栓塞后，海绵窦血栓形成，窦口完全闭塞，一般需10d左右。如球囊充盈不够充分，或术后球囊充盈剂过早泄漏，变小移位，瘘口再通。本组1例栓塞后再通即属这一情况。
作者：陈立华 男 34岁 主治医师 ①武汉总医院神经外科
参考文献
, 百拇医药 [1]Cares HL, Roberson GH, Grand W, et al. A safe technique for the precise localization of carotid-cavernous fistula during balloon obliteration. J Neurosurg, 1978,49:146-149
[2]Berenstein A, Kricheff II. Balloon catheters for investigating carotid cavernous fistulas. Radiology, 1979,132:762-764
[3]尹龙，黄楹，孙瑞发，等.经眼上静脉途径行导管栓塞治疗颈内动脉-海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1995，11：191-193
[4]尚京伟，吴中学，戴建平，等.外伤性颈动脉-海绵窦瘘球囊塞治疗.中华神经外科杂志，1995，11：198-201
1997-18-25 收稿, http://www.100md.com
单位：陈立华 马建荣 马廉亭① 刘运生 侯永宏 曹美鸿(附属湘雅医院神经外科 长沙 410008)
关键词：颈内动脉-海绵窦瘘；血管内治疗；栓塞
湖南医科大学学报990127 中国图书分类号 R743
外伤性颈内动脉-海绵窦瘘(traumatic carotid-cavernous fistula, TCCF)是神经外科治疗难题之一，理想的治疗方法是既完全闭塞海绵瘘口，又保留颈内动脉的通畅。可脱性球囊栓塞技术的应用为TCCF的治疗开辟了新途径。我科自1992年至1997年12月采用经股动脉入路可脱性乳胶球囊治疗TCCF 7例，均取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 7例TCCF患者，男5例，女2例，年龄17～48岁，均有外伤史和不同程度的原发性意识障碍；2例伴有颞叶底部脑挫裂伤。外伤至出现TCCF临床表现的时间为1天～3.6个月。2例外伤后出现熊猫眼征，1例有外耳道流血等颅底骨折表现。
临床特征为眼眶及颞部听诊均有持续性颅内血管杂音，血管杂音与心跳一致，压迫患侧颈总动脉杂音均消失；伴有不同程度的搏动性突眼。5例球结膜充血水肿，4例有不同程度的视力下降，1例患侧眼视力完全失明，3例患侧眼球活动障碍。1例表现为双侧搏动性突眼和结膜充血水肿。
影像学特征表现为DSA均可见早期海绵窦显影，正位见患侧颈内动脉海绵窦段造影剂呈团状，侧位见粗大的眼静脉引流，海绵窦明显扩张。3例瘘口远端颈内动脉、大脑中和前动脉不显影，由对侧颈内动脉和同侧椎动脉通过前后交通动脉代偿供血；4例显影很淡。均只有一个瘘口，瘘口位于颈内动脉虹吸部C4段4例，位于C3段1例，C3和C4交接处2例。静脉引流方向：以海绵窦前下方(眼静脉)引流为主。由于动脉血压的影响，眼静脉代偿性扩张，管壁增厚，呈动脉化改变。2例血管造影测量眼静脉直径大于9mm，其中1例瘘口口径>1.5cm。1例有经蝶顶窦皮层至颈静脉引流。1例经栓塞治疗后，自感颅内又出现血管杂音，患侧眼球胀痛、突出加重，结膜充血，造影复查提示瘘口再通。
, 百拇医药
1.2 方法 采用Magic BD可脱性球囊导管栓塞，球囊充填剂为等渗的优维显(含碘180mg.ml-1)。可脱性球囊导管经股动脉至颈内动脉海绵窦瘘口处，球囊导管顺着瘘口的优势血流进入瘘口内。根据瘘口的大小植入不同数量及型号的球囊，以达到完全闭塞TCCF，而保持颈内动脉通畅的目的。栓塞治疗可分4步：①采用Seldinger技术行双侧颈总动脉和椎动脉造影并作压迫试验，必要时需同时行颈外动脉造影，以明确瘘口所在部位、前后交通动脉的侧枝循环情况及供血动脉和引流静脉的特点。一般可从患侧颈总动脉造影正侧位上可找到瘘口的位置，如瘘口位置判断不清，可压迫患侧ICA，通过对侧ICA或椎动脉造影，造影剂逆行而来，显示瘘口；或采用球囊导管暂时阻断TCCF瘘口远侧ICA血流，在球囊近孔注射对比剂，可显示瘘口及其球囊的距离，而准确确定TCCF瘘口[1]；或采用双腔球囊导管插入ICA中充盈球囊阻断血流，然后缓慢注入造影剂，通过远端床突上端血流逆流到瘘口，部分造影剂进入瘘口而准确判断瘘口[2]。②根据瘘口大小选用合适的球囊，装配可脱性球囊导管，即将乳球胶囊塞移动套在BD球囊导管顶端上的细塑料管上，使球囊塞正好位于球囊颈的前中1/3处，用造影剂充盈球囊，检查球囊的弹性，并将球囊内的空气排净。③将可脱性球囊导管经Y型阀送入颈内动脉，当球囊到达瘘口部位时，用等渗造影剂部分充盈球囊，球囊可被“优势”血流冲入TCCF瘘口内，即可见球囊突然改变方向，球囊的金属标记随血流的冲击在摆动。充盈球囊至直径为0.5mm以上，再经薄壁导管造影证实球囊是否位于海绵窦瘘口内。如颈内动脉造影剂滞流，说明瘘口近端颈内动脉已被球囊堵塞，而TCCF瘘口尚在远端，此时需调整球囊的位置。④球囊内注入造影剂并解脱。造影剂注入球囊的量须根据球囊的容积、形状等因素而定，球囊充盈的直径一般为8～10mm，以杂音消失、造影证实瘘口闭塞为准。如球囊充盈后呈不规则，说明球囊继续充盈有破裂的危险。充盈球囊后，造影证实瘘口封闭、海绵窦影消失、颈内动脉通畅，听诊血管杂音消失，说明球囊位置准确。解脱球囊时，事前应再将球囊充盈0.05ml，使之固定原位，轻轻持续缓慢回撤球囊导管，当球囊解脱时，会突然感到回撤的导管松动。
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2 结 果
7例TCCF共施行栓塞术8次，1例栓塞2次，均获得成功。术后均经DSA证实TCCF完全消失，4例保持了患侧颈内动脉的通畅。头部血管杂音听诊及主观杂音，眼球突出、眼睑和眼结膜瘀血在术后1～2周内恢复正常，视力障碍多在1～2周内明显好转；1例术前已有患侧原发性失明者，术后无恢复。1例栓塞后14h又逐渐出现搏动性突眼加重，此时眼眶听诊无血管杂音，术后第一天球结膜充血水肿又复出现，眼部听诊仍可闻及很小的血管杂音，于第一次栓塞术后第8d造影复查证实瘘口再通，再次栓塞治疗。
3 讨 论
颈内动脉通过海绵窦时，该动脉或在海绵窦段内的分支破裂，即可形成TCCF。临床常见于严重头部外伤，特别是伴有颅底骨折患者，最明显的表现是不同程度搏动性突眼和持续性颅内血管杂音，为临床诊断的主要依据。TCCF治疗目的为封闭瘘口、保持颈内动脉通畅，恢复正常血流，防止脑缺血；同时保护视力，使突眼回缩。既往曾采用颈动脉结扎、切开颈动脉导入肌片的“放风筝”法及开颅穿刺海绵窦填塞法，但这些方法并发症多，疗效不肯定，90年代已很少用。而球囊栓塞法具有创伤小、安全、不需开颅、操作简单、疗效可靠等优点，大多数病人一次治愈，治愈率最高可达88.9%～98%。本组病例术前均做患侧颈内动脉压迫耐受试验，以了解病人能否耐受颈内动脉球囊闭塞，同时促使侧枝循环的建立。7例均经一次或二次栓塞后，颅内血管杂音消失，眼球突出等临床症状均在1～2周内消失，其中4例保持了颈内动脉通畅，无1例因栓塞而引起严重的并发症。
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尽可能保持颈内动脉的通畅是血管内栓塞治疗的重要原则。本组4例保持颈内动脉的通畅，3例闭塞了颈内动脉。造成ICA闭塞的可能原因有：①瘘口大，送入多个球囊后，瘘口空间缩小，最后一个球囊不能进入到瘘口内，在闭塞瘘口的同时也闭塞了ICA；②一个球囊送入瘘口内，由于主要回流静脉被阻，优势血流消失，以后的球囊无法进入；或瘘口过小，球囊不能进入到瘘口内而被迫闭塞ICA；③球囊充填剂早期泄漏引起症状性假性动脉瘤或球囊移位瘘口再通，不得不再次闭塞。对瘘口过小，球囊不能进入瘘口内；瘘口太大(>1.5cm)，球囊无法停留在瘘口，或多枚球囊仍未能完全闭塞瘘口者，有时不能达到既栓塞瘘口，又保持颈内动脉通畅的最佳疗效，需行瘘口及颈内动脉一起闭塞，或采用联合栓塞治疗，以达到治疗的目的。如决定闭塞颈内动脉，应注意前、后交通动脉侧支循环，并需先行颈内动脉闭塞试验。闭塞时最好用两个球囊同时闭塞，第1个球囊投放在瘘口平面，将漏口和颈内动脉一起闭塞，在其下方颈内动脉投放第二个保护性球囊，防止瘘口处球囊缩小移位，瘘口再通。第二个球囊置于第1个球囊的近端，两个球囊相距>2cm。本文3例TCCF术中不得已须闭塞颈内动脉，均按此法操作，术后随访3～15个月无1例出现并发症。如颈内动脉闭塞试验病人不能耐受时，则可采用静脉入路行海绵窦内栓塞[3]。
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球囊充填剂的选用对TCCF栓塞治疗效果非常重要，本组均采用等渗的优维显。为防止球囊充填剂泄漏而出现假性动脉瘤或TCCF复发，有作者认为主张球囊充填剂应选用永久性栓塞剂作为球囊充填剂[4]。但永久性栓塞剂在海绵窦内形成长期的压迫，影响窦内周围脑神经功能的恢复，故目前大多数作者不主张应用。TCCF血管内栓塞治疗后少数复发，可能原因有：①海绵窦瘘口较大，向海绵窦内送入1个球囊恰好闭塞瘘口，在窦内还未形成血栓时，球囊位置移动，而出现瘘口再通。②球囊大小选择不当，球囊内造影剂充盈至极量时才能闭塞瘘口，球囊在颈内动脉血流的冲击力自行溃破，瘘口再通。③球囊栓塞后，海绵窦血栓形成，窦口完全闭塞，一般需10d左右。如球囊充盈不够充分，或术后球囊充盈剂过早泄漏，变小移位，瘘口再通。本组1例栓塞后再通即属这一情况。
作者：陈立华 男 34岁 主治医师 ①武汉总医院神经外科
参考文献
, 百拇医药 [1]Cares HL, Roberson GH, Grand W, et al. A safe technique for the precise localization of carotid-cavernous fistula during balloon obliteration. J Neurosurg, 1978,49:146-149
[2]Berenstein A, Kricheff II. Balloon catheters for investigating carotid cavernous fistulas. Radiology, 1979,132:762-764
[3]尹龙，黄楹，孙瑞发，等.经眼上静脉途径行导管栓塞治疗颈内动脉-海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1995，11：191-193
[4]尚京伟，吴中学，戴建平，等.外伤性颈动脉-海绵窦瘘球囊塞治疗.中华神经外科杂志，1995，11：198-201
1997-18-25 收稿, http://www.100md.com