隆乳术后纤维包膜挛缩机理的实验研究
作者：袁伟伟 罗锦辉 刘春利 赖晃文 杨传红 陈炳旭
单位：广州军区广州总医院整形外科，广州，510010；第一军医大学南方医院整形外科，广州，510515
关键词：隆乳术；纤维包膜挛缩；滑石粉
摘要 摘要：目的 研究隆乳术后纤维包膜挛缩形成的机理。方法 新西兰兔侧胸腹部皮下分别埋置硅胶膜+滑石粉，滑石粉，硅胶膜，术后不同时期进行形态学观察。结果 滑石粉的存在造成组织慢性异物肉芽肿反应，纤维母细胞大量增生，功能活跃，生成大量胶原纤维。而硅胶膜对纤维母细胞无明显刺激作用。结论 滑石粉是隆乳术后纤维包膜挛缩的重要原因之一。
中图分类号：Q954.6
The mechanism of capsular contraction after implantation of silicone prosthesis for breast augmentation: an experimental animal studyYuan Weiwei Liu Chunli Lai Huangwei Yang Chuanhong Chen Bingxu
, http://www.100md.com
Department of Plastic Surgery, Guangzhou General Hospital of PLA, Guangzhou, 510010;
Luo Jinhui
Department of Plastic Surgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract: Objective To study the mechanism of capsular contraction after implantation of silicone prosthesis for breast augmentation. Methods The mammaplasty was performed on the bilateral paravertebral skin regions in female New Zealand white rabbits. Silicone sheet+talc powder, talc powder, silicone sheet were placed beneath the skin in group A, B and C regions respectively. Histological findings of the surgical sites were evaluated postoperatively. Results Talc powdered resulted in foreign body granuloma formation, vigorous proliferation of fibroblasts, and generation in large number of collagen fibrils, while the silicone sheet had no significant stimulation to fibroblasts. Conclusion Existence of talc powder in the cavity is one of the important causes of capsular contraction after implantation of silicone prosthesis for breast augmentation.
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Key words: breast augmentation; capsular contraction; talc powder
随着隆乳术的日益增多，术后出现的并发症越来越受到人们的重视，纤维包膜挛缩是隆乳术最主要的并发症。关于纤维包膜挛缩的原因大多为临床推测，各家说法不一，临床上采取的预防措施也收效甚微。本实验对滑石粉在隆乳术后纤维包膜挛缩中所起的作用进行了观察。
1 材料与方法
1.1 实验动物 成年新西兰兔，雌性，体质量3.6 kg，由本院动物实验中心提供。
1.2 手术方法 氯胺酮肌肉注射麻醉，两侧胸腹部剃毛、清洗、酒精消毒、铺巾。每侧皮下分离1 cm×2 cm腔隙9个，共18个，平均分成A、B、C三组。A组置入1 cm×2 cm硅胶膜一片及1%滑石粉悬液0.5 ml；B组置入1%滑石粉悬液0.5 ml；C组置入1 cm×2 cm硅胶膜一片。全层缝合伤口，肌注庆大霉素抗感染。
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1.3 观察方法 分别于手术后1、2、3周进行大体观察，并活体取材，10%福尔马林及3%戊二醛溶液固定，进行光镜及电镜观察。
2 结果
2.1 大体观察 术后A、B、C三组术区都出现轻度红肿，症状于一周左右消退。红肿消退后，C组(硅胶膜)术区表面平整，局部组织柔软，而A组(硅胶膜+滑石粉)和B组(滑石粉)术区组织逐渐变硬，局部轻度隆起，至术后三周症状仍无缓解。
2.2 光镜观察
2.2.1 A组(硅胶膜+滑石粉) 术后早期镜下见大量吞噬有结晶样异物的巨噬细胞(异物巨噬细胞)，且以单核巨噬细胞为主，毛细血管增生，大量中性白细胞浸润，胶原纤维轻度增多，排列紊乱。此后，纤维包膜形成内外二层，内层为大量增生的纤维母细胞及少量排列紊乱的胶原纤维，毛细血管和中性白细胞减少，外层为大量的异物巨噬细胞，少量排列紊乱的胶原纤维，毛细血管少见。至术后三周时，包膜内层的纤维母细胞进一步增生，胶原纤维较前明显增多，呈波纹状，板层样致密排列，其间夹杂有少量异物巨噬细胞，包膜外层仍见大量异物巨噬细胞，且大多数已形成异物性多核巨细胞，毛细血管及纤维母细胞增生，并见较多中性白细胞浸润，胶原纤维排列紊乱，呈异物性肉芽肿改变(图1)。
, 百拇医药
图1 A组：硅胶膜+滑石粉
Fig.1 Group A: silicone sheet + talc powder;
2.2.2 B组(滑石粉) 早期见大量吞噬有结晶样异物的单核巨噬细胞及纤维母细胞增生，少量毛细血管及中性白细胞，胶原纤维也少且排列紊乱。随着时间的推移，异物巨噬细胞逐渐以多核巨噬细胞为主，毛细血管及中性白细胞减少，胶原纤维较前增多，排列仍无规律，形成境界清楚的异物性肉芽肿。
2.2.3 C组(硅胶膜) 早期见较多中性白细胞浸润，少量纤维母细胞增生，胶原纤维量少、排列紊乱；晚期纤维母细胞少量增生，胶原纤维数量无明显增多，束状疏松排列，形成的包膜内壁光滑，偶见炎症细胞及毛细血管。各观察期均未见异物巨噬细胞(图2)。
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图2 C组：硅胶膜
Fig.2 Group C: silicone sheet
2.3 电镜观察
2.3.1 A组(硅胶膜+滑石粉) 各观察期均见大量纤维母细胞，呈长梭形，核为椭圆形，有少量异染色质，胞质内线粒体增多，肿胀，充满扩张的粗面内质网，部分扩大成囊状或泡状，内见絮状物，间质中大量束状、排列密集的胶原纤维。吞噬细胞有多个胞核，核缘不规则，异染色质边聚，胞质内有大量的溶酶体、肿胀的线粒体和巨块状高电子密度的结晶样物质，细胞有较多的小突起。毛细血管增生，扩张、充血。
2.3.1 B组(滑石粉) 纤维母细胞大量增生，粗面内质网增多、扩张、充满整个胞质，其有絮状物；大量吞噬细胞聚集，胞质内可见高电子密度的结晶状物质，胶原纤维大量增生，呈束状，密集排列，毛细血管扩张、充血(图3)。
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图3 B组：滑石粉
Fig.3 Group B:talc powder
2.3.2 C组(硅胶膜) 少量纤维母细胞增生，粗面内质网少，无明显扩张，间质中见少量胶原纤维,疏松,排列不规则，血管增生，吞噬细胞少量，未见结晶样物质(图4)。
图4 C组：硅胶膜
Fig.4 Group C:silicone
A: Two weeks after operation, phagocytes with crystalline foreign bodies were noted in the subcutaneous tissue, hyperplasia of fibroblasts was significant and collagen increased. HE×100; B:Three weeks after operation, hyperplasia of fibroblasts and increase of collagen were not significant, the inner wall of the capsule was smooth, no phagocyte with crystalline foreign bodies was noted. HE×100; C:Three weeks after operation, rough surfaced endoplasmic reticule of the active fibroblast increased and dilated, in which there were flocculi, a large number of collagenous fibers beside the fibroblast. EM×8 800; D: Sheet three weeks after operation, fibroblasts were spindle-shape, a small number of rough surfaced endoplasmic reticula inside the cell, and a small number of collagenous fibers beside the cell. EM ×5 500
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3 讨论
随着硅胶假体隆乳手术的日益增多，术后出现的并发症也越来越受到人们的重视，其中纤维包膜挛缩列各种并发症之首[2]。
关于纤维包膜挛缩发生的原因至今尚无定论。有学者[3，4]认为与下列因素有关：(1)硅囊本身的异物反应；(2)止血不彻底腔内渗血较多；(3)感染；(4)术中腔穴剥离不足；(5)个体差异；(6)假体置放层次；(7)假体的硅凝胶渗漏。但有学者[5,6,7]观察到，包膜挛缩的发生在侧别、假体置放层次和假体表面物理性状方面无显著区别。动物实验显示，出血、剥离腔穴的大小并非包膜挛缩的重要因素，种族、解剖部位，手术过程及硅凝胶外溢也与包膜挛缩无明显关系。
作者对近期发生的3例单侧包膜挛缩患者的病历进行了系统回顾分析，发现在置放挛缩侧假体时均发生手套破裂，滑石粉漏出。
, 百拇医药
瘢痕组织的主要成分为胶原纤维，由纤维母细胞生成。胶原纤维的过多生成将导致瘢痕过度增生与挛缩。从本实验可以看到，有滑石粉存在的A组和B组，纤维母细胞大量增生，功能活跃，而只有硅胶膜的C组成纤维细胞处于其固有的半休止状态。说明滑石粉被吞噬细胞吞噬后，通过某种信息传递，刺激纤维母细胞增殖、功能活跃。
在正常组织修复的晚期，纤维母细胞之间的胶原纤维逐渐增多，纤维母细胞本身则由大变小，内质网逐渐减少，恢复到成纤维细胞固有的半休止状态[8]。滑石粉是一种含镁和硅的矿物质，被细胞吞噬后不能被细胞内的酶溶解或排出体外。滑石粉持续存在导致组织长期慢性炎症，最终形成
慢性异物性肉芽肿。慢性炎症将长期刺激纤维母细胞增生，合成胶原纤维，最终肉芽肿组织被胶原纤维和基质包裹。在实验中我们注意到，A、B二组至术后第三周纤维母细胞仍大量增生，功能非常活跃，其增生及功能活跃期明显长于只有硅胶膜的C组。此状态的持续存在将最终导致假体周围纤维包膜的形成、增厚与挛缩。
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可以看到，隆乳腔穴中滑石粉的存在是隆乳术后纤维包膜挛缩的重要原因之一。术前认真冲洗掉手套上的滑石粉，术中防止手套破裂，必要时采用戴湿手套法，将有助于预防纤维包膜挛缩的形成。
作者简介：袁伟志，男，1963年出生,硕士,主治医师
参考文献
1 朱恒源，蔺万广，金国耿等. 294例充注式硅囊隆乳术后并发症的分析. 中华整形烧伤外科杂志, 1995, 4：248
2 曹建平, 方彰林, 丁芷林等. 隆乳术后纤维包膜挛缩乳房硬化30例. 实用美容整形外科杂志, 1993,12：82
3 张波, 朱昌，刘根娣. 硅胶假体隆乳术并发症分析. 中国修复重建外科杂志, 1995, 4：212
, 百拇医药 4 刘立刚, 丁祖鑫, 林德南. 隆乳术后并发症的临床表现与治疗. 实用美容整形外科杂志, 1994, 4:173
5 Coffee HH. The effects of hematoma on implant capsules. Ann Plast Surg, 1986 ,16(2):102
6 Ksander GA, Vistnes LM, Kosek J. Effect of implant location on compressibility and capsule formation around miniprostheses in rats, and experiment capsule contracture. Ann Plast Sury, 1981, 6(3):182
7 董 郡主编.病理学,第二版.北京:人民卫生出版社，1996. 62～67,71～74,117～146
(收稿日期：1998-06-07), 百拇医药
单位：广州军区广州总医院整形外科，广州，510010；第一军医大学南方医院整形外科，广州，510515
关键词：隆乳术；纤维包膜挛缩；滑石粉
摘要 摘要：目的 研究隆乳术后纤维包膜挛缩形成的机理。方法 新西兰兔侧胸腹部皮下分别埋置硅胶膜+滑石粉，滑石粉，硅胶膜，术后不同时期进行形态学观察。结果 滑石粉的存在造成组织慢性异物肉芽肿反应，纤维母细胞大量增生，功能活跃，生成大量胶原纤维。而硅胶膜对纤维母细胞无明显刺激作用。结论 滑石粉是隆乳术后纤维包膜挛缩的重要原因之一。
中图分类号：Q954.6
The mechanism of capsular contraction after implantation of silicone prosthesis for breast augmentation: an experimental animal studyYuan Weiwei Liu Chunli Lai Huangwei Yang Chuanhong Chen Bingxu
, http://www.100md.com
Department of Plastic Surgery, Guangzhou General Hospital of PLA, Guangzhou, 510010;
Luo Jinhui
Department of Plastic Surgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract: Objective To study the mechanism of capsular contraction after implantation of silicone prosthesis for breast augmentation. Methods The mammaplasty was performed on the bilateral paravertebral skin regions in female New Zealand white rabbits. Silicone sheet+talc powder, talc powder, silicone sheet were placed beneath the skin in group A, B and C regions respectively. Histological findings of the surgical sites were evaluated postoperatively. Results Talc powdered resulted in foreign body granuloma formation, vigorous proliferation of fibroblasts, and generation in large number of collagen fibrils, while the silicone sheet had no significant stimulation to fibroblasts. Conclusion Existence of talc powder in the cavity is one of the important causes of capsular contraction after implantation of silicone prosthesis for breast augmentation.
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Key words: breast augmentation; capsular contraction; talc powder
随着隆乳术的日益增多，术后出现的并发症越来越受到人们的重视，纤维包膜挛缩是隆乳术最主要的并发症。关于纤维包膜挛缩的原因大多为临床推测，各家说法不一，临床上采取的预防措施也收效甚微。本实验对滑石粉在隆乳术后纤维包膜挛缩中所起的作用进行了观察。
1 材料与方法
1.1 实验动物 成年新西兰兔，雌性，体质量3.6 kg，由本院动物实验中心提供。
1.2 手术方法 氯胺酮肌肉注射麻醉，两侧胸腹部剃毛、清洗、酒精消毒、铺巾。每侧皮下分离1 cm×2 cm腔隙9个，共18个，平均分成A、B、C三组。A组置入1 cm×2 cm硅胶膜一片及1%滑石粉悬液0.5 ml；B组置入1%滑石粉悬液0.5 ml；C组置入1 cm×2 cm硅胶膜一片。全层缝合伤口，肌注庆大霉素抗感染。
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1.3 观察方法 分别于手术后1、2、3周进行大体观察，并活体取材，10%福尔马林及3%戊二醛溶液固定，进行光镜及电镜观察。
2 结果
2.1 大体观察 术后A、B、C三组术区都出现轻度红肿，症状于一周左右消退。红肿消退后，C组(硅胶膜)术区表面平整，局部组织柔软，而A组(硅胶膜+滑石粉)和B组(滑石粉)术区组织逐渐变硬，局部轻度隆起，至术后三周症状仍无缓解。
2.2 光镜观察
2.2.1 A组(硅胶膜+滑石粉) 术后早期镜下见大量吞噬有结晶样异物的巨噬细胞(异物巨噬细胞)，且以单核巨噬细胞为主，毛细血管增生，大量中性白细胞浸润，胶原纤维轻度增多，排列紊乱。此后，纤维包膜形成内外二层，内层为大量增生的纤维母细胞及少量排列紊乱的胶原纤维，毛细血管和中性白细胞减少，外层为大量的异物巨噬细胞，少量排列紊乱的胶原纤维，毛细血管少见。至术后三周时，包膜内层的纤维母细胞进一步增生，胶原纤维较前明显增多，呈波纹状，板层样致密排列，其间夹杂有少量异物巨噬细胞，包膜外层仍见大量异物巨噬细胞，且大多数已形成异物性多核巨细胞，毛细血管及纤维母细胞增生，并见较多中性白细胞浸润，胶原纤维排列紊乱，呈异物性肉芽肿改变(图1)。
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图1 A组：硅胶膜+滑石粉
Fig.1 Group A: silicone sheet + talc powder;
2.2.2 B组(滑石粉) 早期见大量吞噬有结晶样异物的单核巨噬细胞及纤维母细胞增生，少量毛细血管及中性白细胞，胶原纤维也少且排列紊乱。随着时间的推移，异物巨噬细胞逐渐以多核巨噬细胞为主，毛细血管及中性白细胞减少，胶原纤维较前增多，排列仍无规律，形成境界清楚的异物性肉芽肿。
2.2.3 C组(硅胶膜) 早期见较多中性白细胞浸润，少量纤维母细胞增生，胶原纤维量少、排列紊乱；晚期纤维母细胞少量增生，胶原纤维数量无明显增多，束状疏松排列，形成的包膜内壁光滑，偶见炎症细胞及毛细血管。各观察期均未见异物巨噬细胞(图2)。
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图2 C组：硅胶膜
Fig.2 Group C: silicone sheet
2.3 电镜观察
2.3.1 A组(硅胶膜+滑石粉) 各观察期均见大量纤维母细胞，呈长梭形，核为椭圆形，有少量异染色质，胞质内线粒体增多，肿胀，充满扩张的粗面内质网，部分扩大成囊状或泡状，内见絮状物，间质中大量束状、排列密集的胶原纤维。吞噬细胞有多个胞核，核缘不规则，异染色质边聚，胞质内有大量的溶酶体、肿胀的线粒体和巨块状高电子密度的结晶样物质，细胞有较多的小突起。毛细血管增生，扩张、充血。
2.3.1 B组(滑石粉) 纤维母细胞大量增生，粗面内质网增多、扩张、充满整个胞质，其有絮状物；大量吞噬细胞聚集，胞质内可见高电子密度的结晶状物质，胶原纤维大量增生，呈束状，密集排列，毛细血管扩张、充血(图3)。
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图3 B组：滑石粉
Fig.3 Group B:talc powder
2.3.2 C组(硅胶膜) 少量纤维母细胞增生，粗面内质网少，无明显扩张，间质中见少量胶原纤维,疏松,排列不规则，血管增生，吞噬细胞少量，未见结晶样物质(图4)。
图4 C组：硅胶膜
Fig.4 Group C:silicone
A: Two weeks after operation, phagocytes with crystalline foreign bodies were noted in the subcutaneous tissue, hyperplasia of fibroblasts was significant and collagen increased. HE×100; B:Three weeks after operation, hyperplasia of fibroblasts and increase of collagen were not significant, the inner wall of the capsule was smooth, no phagocyte with crystalline foreign bodies was noted. HE×100; C:Three weeks after operation, rough surfaced endoplasmic reticule of the active fibroblast increased and dilated, in which there were flocculi, a large number of collagenous fibers beside the fibroblast. EM×8 800; D: Sheet three weeks after operation, fibroblasts were spindle-shape, a small number of rough surfaced endoplasmic reticula inside the cell, and a small number of collagenous fibers beside the cell. EM ×5 500
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3 讨论
随着硅胶假体隆乳手术的日益增多，术后出现的并发症也越来越受到人们的重视，其中纤维包膜挛缩列各种并发症之首[2]。
关于纤维包膜挛缩发生的原因至今尚无定论。有学者[3，4]认为与下列因素有关：(1)硅囊本身的异物反应；(2)止血不彻底腔内渗血较多；(3)感染；(4)术中腔穴剥离不足；(5)个体差异；(6)假体置放层次；(7)假体的硅凝胶渗漏。但有学者[5,6,7]观察到，包膜挛缩的发生在侧别、假体置放层次和假体表面物理性状方面无显著区别。动物实验显示，出血、剥离腔穴的大小并非包膜挛缩的重要因素，种族、解剖部位，手术过程及硅凝胶外溢也与包膜挛缩无明显关系。
作者对近期发生的3例单侧包膜挛缩患者的病历进行了系统回顾分析，发现在置放挛缩侧假体时均发生手套破裂，滑石粉漏出。
, 百拇医药
瘢痕组织的主要成分为胶原纤维，由纤维母细胞生成。胶原纤维的过多生成将导致瘢痕过度增生与挛缩。从本实验可以看到，有滑石粉存在的A组和B组，纤维母细胞大量增生，功能活跃，而只有硅胶膜的C组成纤维细胞处于其固有的半休止状态。说明滑石粉被吞噬细胞吞噬后，通过某种信息传递，刺激纤维母细胞增殖、功能活跃。
在正常组织修复的晚期，纤维母细胞之间的胶原纤维逐渐增多，纤维母细胞本身则由大变小，内质网逐渐减少，恢复到成纤维细胞固有的半休止状态[8]。滑石粉是一种含镁和硅的矿物质，被细胞吞噬后不能被细胞内的酶溶解或排出体外。滑石粉持续存在导致组织长期慢性炎症，最终形成
慢性异物性肉芽肿。慢性炎症将长期刺激纤维母细胞增生，合成胶原纤维，最终肉芽肿组织被胶原纤维和基质包裹。在实验中我们注意到，A、B二组至术后第三周纤维母细胞仍大量增生，功能非常活跃，其增生及功能活跃期明显长于只有硅胶膜的C组。此状态的持续存在将最终导致假体周围纤维包膜的形成、增厚与挛缩。
, http://www.100md.com
可以看到，隆乳腔穴中滑石粉的存在是隆乳术后纤维包膜挛缩的重要原因之一。术前认真冲洗掉手套上的滑石粉，术中防止手套破裂，必要时采用戴湿手套法，将有助于预防纤维包膜挛缩的形成。
作者简介：袁伟志，男，1963年出生,硕士,主治医师
参考文献
1 朱恒源，蔺万广，金国耿等. 294例充注式硅囊隆乳术后并发症的分析. 中华整形烧伤外科杂志, 1995, 4：248
2 曹建平, 方彰林, 丁芷林等. 隆乳术后纤维包膜挛缩乳房硬化30例. 实用美容整形外科杂志, 1993,12：82
3 张波, 朱昌，刘根娣. 硅胶假体隆乳术并发症分析. 中国修复重建外科杂志, 1995, 4：212
, 百拇医药 4 刘立刚, 丁祖鑫, 林德南. 隆乳术后并发症的临床表现与治疗. 实用美容整形外科杂志, 1994, 4:173
5 Coffee HH. The effects of hematoma on implant capsules. Ann Plast Surg, 1986 ,16(2):102
6 Ksander GA, Vistnes LM, Kosek J. Effect of implant location on compressibility and capsule formation around miniprostheses in rats, and experiment capsule contracture. Ann Plast Sury, 1981, 6(3):182
7 董 郡主编.病理学,第二版.北京:人民卫生出版社，1996. 62～67,71～74,117～146
(收稿日期：1998-06-07), 百拇医药