异丙酚与羟丁酸钠用于婴儿唇裂修复术麻醉的临床比较
作者：杨 引 陈金仙 彭 雪
单位：广东医学院附属医院麻醉科， 湛江 524001
关键词：异丙酚；羟丁酸钠；婴儿；静脉麻醉
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 摘要 目的：比较异丙酚与羟丁酸钠应用于婴幼儿唇裂修复手术麻醉的临床效果，为婴幼儿静脉复合全麻寻求更为合理的用药选择.方法：将62例婴儿唇裂手术分为两组，分别为Ⅰ组(30例)异丙酚-氯胺酮静脉泵注，Ⅱ组(32列)羟丁酸钠-氯胺酮分次静脉注射，观察麻醉效果，术毕清醒时间及术后并发症.结果：两组比较，麻醉效果优良率Ⅰ组100%，Ⅱ组90.6%；Ⅰ组术毕清醒快，术后无躁动，呕吐发生率低，较Ⅱ组比差异有显著性(P<0.05、0.01).结论：异丙酚-氯胺酮静脉泵注复合麻醉用于婴儿唇裂修复术效果满意，并发症少，是婴儿静脉复合全麻较为理想的选择.
, 百拇医药
异丙酚是一种新型短效的静脉麻醉药，起效迅速平稳，意识恢复快捷完全，术后副作用少，自80年代中期临床应用以来，为临床麻醉医生所注目.但由于缺乏小儿应用的临床经验，原处方资料特别注明：年龄小于3岁的儿童不建议使用，故目前国内未见有婴儿手术麻醉应用的文献报道.本院近年来，采用静脉微泵注射方式，将异丙酚-氯胺酮配伍用于婴儿唇裂修复手术麻醉，并与羟丁酸钠-氯胺酮静脉复合麻醉进行比较，报道如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料 62例唇裂修复术患儿，男56例，女6例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄3～12月，平均(7.25±2.66)月，体重4.5～13kg，平均(7.84±2.17)kg.全部患儿随机分为两组，Ⅰ组30例，Ⅱ组32例，两组患儿年龄、体重、ASA分级均有可比性.
1.2 麻醉方法 全部患儿术前肌注阿托品20μg/kg，入室肌注氯胺酮5mg/kg，开放静脉，经鼻导管吸O20.8～1.2L/min.Ⅰ组为异丙酚-氯胺酮静脉泵注组：手术开始前10～15min开始泵注异丙酚-氯胺酮复合液(YBWE-12微量输液泵，上海产)。复合液配伍为异丙酚200mg，氯胺酮 50mg加5%葡萄糖液至50mL.初始量：异丙酚每h6～8mg/kg，氯胺酮每h1.5～2 mg/kg，15～20min后调至异丙酚每h2～4mg/kg，氯胺酮每h0.5～1mg/kg.手术结束前10～15min停药；Ⅱ组为羟丁酸钠-氯胺酮静脉复合组：手术开始前15min静注羟丁酸钠80～100mg～kg，术前5min静注氯胺酮1mg/kg，术中每间隔15～20min静脉追加氯胺酮0.5mg～1mg/kg，必要时追加羟丁酸钠.
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1.3 监测及效果判定 术中用503-MEC血氧饱和度仪连续监测SpO2和脉搏，左胸前壁放置听诊器，监听心音及呼吸音，观察呼吸频率、幅度、不良反射(如吞咽、屏气、呛咳及喉痉挛等)和全身反应(头、四肢及躯干活动情况).据上述各项指征将麻醉效果分为优、良、差三级(优：镇痛完全，患儿术中安静，呼吸循环稳定，手术顺利；良：镇痛尚可，手术强刺激时偶有屏气或吞咽，头及四肢局部活动，呼吸循环基本稳定，手术尚能进行；差：镇痛不全，哭闹频繁，呛咳或喉痉挛，呼吸循环波动大，影响手术进行.).观察记录患儿清醒时间(以术毕第一声哭叫或呼唤睁眼为准)及术后躁动、呕吐情况.
1.4 资料处理 计量资料采用t检验，秩和及χ2检验则用于等级及计数资料的比较.
2 结果
手术时间Ⅰ组(55.5±31.50)min，Ⅱ组(51.26±33.15)min，两组比较(P>0.05)差异无显著性；两组术中HR、RR、SpO2变化差异均无显著性.
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术中麻醉效果见表1.
表1 两组患儿术中麻醉效果比较 组别
总例数
例数/%
优良率/%
优
良
差
Ⅰ
30
23(76.7)
7(23.2)
0(0)
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100
Ⅱ
32
18(58.2)
11(34.5)
3(7.27)
90.6
术中麻醉效果优良率Ⅰ组100%，Ⅱ组90.6%，P>0.05，两组麻醉效果无明显差异.
Ⅱ组麻醉效果差3例，皆因麻醉转浅，其中2例频繁屏气、呛咳，致SpO2降至80%以下，经面罩加压辅助呼吸，纠正缺O2后加深麻醉，情况逐渐稳定继续手术；另1例突然清醒哭闹，全身扭动，无法手术，迅速静脉追加羟丁酸钠及氯胺酮后安静.
, 百拇医药
两组患儿清醒时间：Ⅰ组(10.08±6.25)min，Ⅱ组(34.50±13.17)min，P<0.01(t＝9.229)，Ⅱ组患儿术毕清醒时间明显延迟.
术后不良反应：Ⅰ组患儿清醒期安静无躁动，Ⅱ组躁动7例(21.8%)，P<0.01(χ2＝7.93)，Ⅱ组躁动率高于Ⅰ组；Ⅰ组呕吐2例(6.7%)，Ⅱ组12例(37.5%)，P<0.01(χ2＝8.42)，Ⅱ组呕吐率明显高于Ⅰ组.
3 讨论
为了确保唇裂手术的整复效果，本院在麻醉选择上一贯采用非气管内插管静脉复合全麻.由于唇裂手术患者大多为1岁以内的婴幼儿，解剖生理上存在呼吸道狭窄和呼吸中枢发育不全等特点，且手术部位与呼吸道相通，使麻醉过程中呼吸管理的难度大大增加.在异丙酚应用于临床之前，我们常以催眠镇静作用强的羟丁酸钠与强有力的麻醉镇痛药氯胺酮复合使用.Ⅱ组32例观察结果显示，采用这种方法，麻醉效果虽然良好(优良率90.6%)，但存在不同程度的麻醉深浅调节困难、呼吸道分泌物较多、术毕苏醒延迟，术后恶心，呕吐发生率较高等弊端.随着异丙酚在临床应用的日益广泛，其独到的药理、药效学特点使上述情况可望改善.尤其是近年来的研究表明：小剂量异丙酚不仅快速镇静和诱导睡眠，还能有效地减轻或逆转氯胺酮引起的各种不良反应，两药合用较为合理[1]，并证实：异丙酚和氯胺酮的镇静作用明显协同[2].据此，作者将异丙酚与氯胺酮配伍用于婴儿唇裂修复术，使其作用互补，各药的用量减少，从而减小对呼吸循环的影响，麻醉安全性更好.两药混合后药效稳定，采用持续静脉泵注的方式，使麻醉深浅更加容易调节，血药浓度相对稳定，避免了间断静脉推注引起血药浓度骤然升高，产生呼吸循环抑制，使麻醉过程平稳.Ⅰ组30例观察表明，麻醉优良率为100%(两组术中麻醉效果经统计学处理无显著性差异，可能与本组例数较少有关，有待于做进一步临床观察.)，术中麻醉经过顺利，术毕清醒快而平稳，无躁动等不良反应。美国德州大学Paul教授1998年8月在我国广州等地的演讲中指出：如果使用异丙酚，无论用哪种配方都明显降低术后恶心呕吐的发生率(见中华麻醉杂志98年第11期随刊发行资料《静脉麻醉的临床进展》一文).本组观察结果表明异丙酚组呕吐率(6.7%)明显低于羟丁酸钠组(34.5%)，与上述观点及其它文献报道相符合[3、4].
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异丙酚麻醉中，呼吸抑制问题有大量报道[5]，氯胺酮也存在呼吸抑制作用，两药合用可能会使呼吸抑制加重.本组未观察到严重呼吸异常，可能与静脉泵注的给药方式、剂量较小、本组例数较少等因素有关.因此异丙酚麻醉过程中，尤其是应用于婴幼儿，务必高度重视呼吸的观察与管理.
总之，异丙酚-氯胺酮静脉泵注复合麻醉用于婴儿手术，麻醉效果优良，清醒快，术后并发症少，为婴幼儿静脉复合麻醉提供了一种较为理想的选择.
4 参考文献
1 Guit JMB，Koning HM，Coster ML，et al.Ketamine as analgesic for total intravenous anaesthesia with propofol.Anaesthesia，1991，46(1)：24
2 郑吉健，靳风玲，金清尘，等.异丙酚与氯胺酮相互催眠的研究.中华麻醉学杂志，1996，16(7)：305
3 FC6C逢全，焦士林.异丙酚静脉麻醉麻醉诱导的临床观察.中华麻醉学杂志，1995，15(1)：34
4 曲元，程燕，王庚，等.异丙酚复合全麻用于小儿的血药浓度及临床观察.临床麻醉学杂志，1998，14(2)：133
5 Borgeat A，Dessiourg J，Poporic V，et al.Propofol and spontaneous movements：An EEG study.Anesthesiology，1991，74：24
收稿日期：1998-11-27, 百拇医药
单位：广东医学院附属医院麻醉科， 湛江 524001
关键词：异丙酚；羟丁酸钠；婴儿；静脉麻醉
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol 摘要 目的：比较异丙酚与羟丁酸钠应用于婴幼儿唇裂修复手术麻醉的临床效果，为婴幼儿静脉复合全麻寻求更为合理的用药选择.方法：将62例婴儿唇裂手术分为两组，分别为Ⅰ组(30例)异丙酚-氯胺酮静脉泵注，Ⅱ组(32列)羟丁酸钠-氯胺酮分次静脉注射，观察麻醉效果，术毕清醒时间及术后并发症.结果：两组比较，麻醉效果优良率Ⅰ组100%，Ⅱ组90.6%；Ⅰ组术毕清醒快，术后无躁动，呕吐发生率低，较Ⅱ组比差异有显著性(P<0.05、0.01).结论：异丙酚-氯胺酮静脉泵注复合麻醉用于婴儿唇裂修复术效果满意，并发症少，是婴儿静脉复合全麻较为理想的选择.
, 百拇医药
异丙酚是一种新型短效的静脉麻醉药，起效迅速平稳，意识恢复快捷完全，术后副作用少，自80年代中期临床应用以来，为临床麻醉医生所注目.但由于缺乏小儿应用的临床经验，原处方资料特别注明：年龄小于3岁的儿童不建议使用，故目前国内未见有婴儿手术麻醉应用的文献报道.本院近年来，采用静脉微泵注射方式，将异丙酚-氯胺酮配伍用于婴儿唇裂修复手术麻醉，并与羟丁酸钠-氯胺酮静脉复合麻醉进行比较，报道如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料 62例唇裂修复术患儿，男56例，女6例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄3～12月，平均(7.25±2.66)月，体重4.5～13kg，平均(7.84±2.17)kg.全部患儿随机分为两组，Ⅰ组30例，Ⅱ组32例，两组患儿年龄、体重、ASA分级均有可比性.
1.2 麻醉方法 全部患儿术前肌注阿托品20μg/kg，入室肌注氯胺酮5mg/kg，开放静脉，经鼻导管吸O20.8～1.2L/min.Ⅰ组为异丙酚-氯胺酮静脉泵注组：手术开始前10～15min开始泵注异丙酚-氯胺酮复合液(YBWE-12微量输液泵，上海产)。复合液配伍为异丙酚200mg，氯胺酮 50mg加5%葡萄糖液至50mL.初始量：异丙酚每h6～8mg/kg，氯胺酮每h1.5～2 mg/kg，15～20min后调至异丙酚每h2～4mg/kg，氯胺酮每h0.5～1mg/kg.手术结束前10～15min停药；Ⅱ组为羟丁酸钠-氯胺酮静脉复合组：手术开始前15min静注羟丁酸钠80～100mg～kg，术前5min静注氯胺酮1mg/kg，术中每间隔15～20min静脉追加氯胺酮0.5mg～1mg/kg，必要时追加羟丁酸钠.
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1.3 监测及效果判定 术中用503-MEC血氧饱和度仪连续监测SpO2和脉搏，左胸前壁放置听诊器，监听心音及呼吸音，观察呼吸频率、幅度、不良反射(如吞咽、屏气、呛咳及喉痉挛等)和全身反应(头、四肢及躯干活动情况).据上述各项指征将麻醉效果分为优、良、差三级(优：镇痛完全，患儿术中安静，呼吸循环稳定，手术顺利；良：镇痛尚可，手术强刺激时偶有屏气或吞咽，头及四肢局部活动，呼吸循环基本稳定，手术尚能进行；差：镇痛不全，哭闹频繁，呛咳或喉痉挛，呼吸循环波动大，影响手术进行.).观察记录患儿清醒时间(以术毕第一声哭叫或呼唤睁眼为准)及术后躁动、呕吐情况.
1.4 资料处理 计量资料采用t检验，秩和及χ2检验则用于等级及计数资料的比较.
2 结果
手术时间Ⅰ组(55.5±31.50)min，Ⅱ组(51.26±33.15)min，两组比较(P>0.05)差异无显著性；两组术中HR、RR、SpO2变化差异均无显著性.
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术中麻醉效果见表1.
表1 两组患儿术中麻醉效果比较 组别
总例数
例数/%
优良率/%
优
良
差
Ⅰ
30
23(76.7)
7(23.2)
0(0)
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100
Ⅱ
32
18(58.2)
11(34.5)
3(7.27)
90.6
术中麻醉效果优良率Ⅰ组100%，Ⅱ组90.6%，P>0.05，两组麻醉效果无明显差异.
Ⅱ组麻醉效果差3例，皆因麻醉转浅，其中2例频繁屏气、呛咳，致SpO2降至80%以下，经面罩加压辅助呼吸，纠正缺O2后加深麻醉，情况逐渐稳定继续手术；另1例突然清醒哭闹，全身扭动，无法手术，迅速静脉追加羟丁酸钠及氯胺酮后安静.
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两组患儿清醒时间：Ⅰ组(10.08±6.25)min，Ⅱ组(34.50±13.17)min，P<0.01(t＝9.229)，Ⅱ组患儿术毕清醒时间明显延迟.
术后不良反应：Ⅰ组患儿清醒期安静无躁动，Ⅱ组躁动7例(21.8%)，P<0.01(χ2＝7.93)，Ⅱ组躁动率高于Ⅰ组；Ⅰ组呕吐2例(6.7%)，Ⅱ组12例(37.5%)，P<0.01(χ2＝8.42)，Ⅱ组呕吐率明显高于Ⅰ组.
3 讨论
为了确保唇裂手术的整复效果，本院在麻醉选择上一贯采用非气管内插管静脉复合全麻.由于唇裂手术患者大多为1岁以内的婴幼儿，解剖生理上存在呼吸道狭窄和呼吸中枢发育不全等特点，且手术部位与呼吸道相通，使麻醉过程中呼吸管理的难度大大增加.在异丙酚应用于临床之前，我们常以催眠镇静作用强的羟丁酸钠与强有力的麻醉镇痛药氯胺酮复合使用.Ⅱ组32例观察结果显示，采用这种方法，麻醉效果虽然良好(优良率90.6%)，但存在不同程度的麻醉深浅调节困难、呼吸道分泌物较多、术毕苏醒延迟，术后恶心，呕吐发生率较高等弊端.随着异丙酚在临床应用的日益广泛，其独到的药理、药效学特点使上述情况可望改善.尤其是近年来的研究表明：小剂量异丙酚不仅快速镇静和诱导睡眠，还能有效地减轻或逆转氯胺酮引起的各种不良反应，两药合用较为合理[1]，并证实：异丙酚和氯胺酮的镇静作用明显协同[2].据此，作者将异丙酚与氯胺酮配伍用于婴儿唇裂修复术，使其作用互补，各药的用量减少，从而减小对呼吸循环的影响，麻醉安全性更好.两药混合后药效稳定，采用持续静脉泵注的方式，使麻醉深浅更加容易调节，血药浓度相对稳定，避免了间断静脉推注引起血药浓度骤然升高，产生呼吸循环抑制，使麻醉过程平稳.Ⅰ组30例观察表明，麻醉优良率为100%(两组术中麻醉效果经统计学处理无显著性差异，可能与本组例数较少有关，有待于做进一步临床观察.)，术中麻醉经过顺利，术毕清醒快而平稳，无躁动等不良反应。美国德州大学Paul教授1998年8月在我国广州等地的演讲中指出：如果使用异丙酚，无论用哪种配方都明显降低术后恶心呕吐的发生率(见中华麻醉杂志98年第11期随刊发行资料《静脉麻醉的临床进展》一文).本组观察结果表明异丙酚组呕吐率(6.7%)明显低于羟丁酸钠组(34.5%)，与上述观点及其它文献报道相符合[3、4].
, http://www.100md.com
异丙酚麻醉中，呼吸抑制问题有大量报道[5]，氯胺酮也存在呼吸抑制作用，两药合用可能会使呼吸抑制加重.本组未观察到严重呼吸异常，可能与静脉泵注的给药方式、剂量较小、本组例数较少等因素有关.因此异丙酚麻醉过程中，尤其是应用于婴幼儿，务必高度重视呼吸的观察与管理.
总之，异丙酚-氯胺酮静脉泵注复合麻醉用于婴儿手术，麻醉效果优良，清醒快，术后并发症少，为婴幼儿静脉复合麻醉提供了一种较为理想的选择.
4 参考文献
1 Guit JMB，Koning HM，Coster ML，et al.Ketamine as analgesic for total intravenous anaesthesia with propofol.Anaesthesia，1991，46(1)：24
2 郑吉健，靳风玲，金清尘，等.异丙酚与氯胺酮相互催眠的研究.中华麻醉学杂志，1996，16(7)：305
3 FC6C逢全，焦士林.异丙酚静脉麻醉麻醉诱导的临床观察.中华麻醉学杂志，1995，15(1)：34
4 曲元，程燕，王庚，等.异丙酚复合全麻用于小儿的血药浓度及临床观察.临床麻醉学杂志，1998，14(2)：133
5 Borgeat A，Dessiourg J，Poporic V，et al.Propofol and spontaneous movements：An EEG study.Anesthesiology，1991，74：24
收稿日期：1998-11-27, 百拇医药