静脉移植在修复手部损伤中的应用54例
作者：陆 伟 农绍友
单位：广东省深圳市红十字会医院手外科，深圳 518029
关键词：静脉移植；手部；循环障碍
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol
手外伤所致各种血管损伤危及伤肢(指)在临床上不少见；断肢指再植术中常常发现血管缺损.作者自1992年以来，用静脉移植的方法处理各种完全和不完全断腕、掌、指54例.术后除1例完全断掌术后局部感染致患手中指坏死外，其余各例术后过程良好。随访3个月～3a，报道如下.
1 临床资料
本组(127处)共54例，男45例，女9例，年龄18～36岁，平均24岁.静脉移植原因、部位及数量：完全断腕3例、10处；完全断掌2例、7处；完全断指22例27指、63处(其中旋转撕脱断指9例)；不全断腕6例、11处；不全断掌3例、7处；不全断指18例19指、29处.损伤原因：刀伤12例；工业外伤39例；其他意外3例.血管缺损长度1.0mm～6.0cm.静脉供区：所有病例均切取手背静脉.移植静脉内径 0.6mm～2.2mm；术中吻合血管均在手术显微镜下进行.采用二针法吻合，并将血管张力调节到使吻合口既不外翻也不内翻的程度.术中即时通常率100%，术后常规应用底分子右旋糖酐、罂粟碱及潘生丁等药物治疗。除1例(1.9%)断指术后移植血管(动脉)近吻合口栓塞，需再取静脉移植并成活；1例(1.9%)断掌术后感染致患手中指坏死外，52例术后过程良好(98.1%).术后3周开始常规功能锻炼，随访3个月～3a，各手(指)基本能满足日常工作、生活需要.
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2 讨论
2.1 手部损伤应用静脉移植的适应症 静脉移植主要用于手部不全离断伤或断手(指)再植后的血管危象，通常完全断手(指)手术清创时，如发现血管缺损，一般将断端短缩[1，2].本组病例中，除不全断离伤血管缺损必须用血管移植外，完全断手(指)均采用预先估计血管可能缺损的长度，并切取相应长度、内径的手背静脉待用；术中只要在显微镜下发现主要血管有外膜或(和)内膜损伤，或痉挛，则予以彻底切除，直到近端动脉正常喷血、远端动脉及近、远端静脉见到完整的生理状态下的血管腔、壁结构，并用静脉移植桥接血管缺损.本组病例血管移植吻合后即时通常率为100%，术后血管危象发生率在4%以下.作者体会，用此种方法能使术者掌握主动，较从容地完成手术，手术时间也容易掌握。另外，再植手术指征也可适当放宽。本组中有9例旋转撕脱完全断指，采用上述方法全部再植成功，无一例出现并发症.
2.2 移植静脉的供区选择及术中要点
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2.2.1 正常人手背静脉有如下特点 手背静脉由浅入深分为4层排列，分别为皮内静脉层，皮下静脉浅层，皮下静脉深层和深静脉层；各层静脉内径为0.1mm～2.3mm.这四层静脉间均有交通支相互骑跨形成两个层次.成为手外伤手术中所需移植静脉的良好供区.作者体会，手术中需要较大内径的静脉时(内径2mm左右)，如腕部，手掌部的血管缺损，可切取贵要静脉或头静脉；而需要内径较小的静脉时(内径1mm左右或<1mm)，如手指部血管缺损，可于手背第2、3掌骨部手背切取.本组最多切取4条静脉修复6处动静脉缺损.因手背静脉交通支极为丰富[4，5]，且每次切取的静脉内径基本相同，术中一般仅损失了手背静脉多层结构中的一层或一层中的部分，目前尚未见到因切取手背静脉而导致静脉回流障碍的报道.
2.2.2 术中要点 本组均采用两定点间断缝合法吻合血管，既不外翻也不内翻.由于受损血管清创彻底，使断端血管内径基本处于正常生理状态，而移植静脉由于去神经处于轻度弹性回缩状态，又无软组织包绕，极易扩张.因此，选择与受区血管相同内径的静脉就显得很重要。切取健侧手背静脉时，应先在手腕绑橡皮带，使手背静脉充盈，选择充盈时内径与受区血管基本相同的静脉，以避免通血后移植静脉过度扩张导致涡流、栓塞.本组54例，127处吻合口，均严格按上述方法进行血管手术，取得了较好的效果.另外，作者体会，如发现软组织缺损较多，应采用各种皮瓣覆盖，或用筋膜瓣覆盖后再植皮；如断指皮肤缺损过多，可适当短缩指骨；近关节的断指可与近断端指骨截骨，保留关节；神经断端经松解后一般都能直接缝合.
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2.3 采用静脉移植的优点
2.3.1 保证肢体长度 本组54例均因移植而未造成因血管长度不够所致的肢体短缩；特别是靠近关节的离断伤，全部未行关节融合，术后关节功能经锻炼均能较好恢复.
2.3.2 利于调节术中血管长度 由于使血管在最适当的张力下进行吻合，保证了吻和质量，加上术中彻底切除了可能发生血管危象的挫伤血管，使术后血管并发症明显减少.本组各例血管移植均使移植血管调节到相当于生理状态下的张力，加上良好的暴露与显微外科技术，本组病例成功率为98.1%.
2.3.3 保证患手充足血运、利于治疗复杂手外伤 手部复杂伤往往拌有严重的软组织损伤，建立伤处远端充足的血循环，可使术后血管并发症减少、患手功能最大程度的恢复[1，5，6].本组各例均修复2条以上动脉及多条静脉(不全断手，一侧动、静脉正常时，也应修复另一侧动脉，且按1∶2的比例修复静脉)，术后患肢(指)均无怕冷、营养不良等情况；术后各种功能重建也能较好地进行.
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3 参考文献
1 朱盛修主编.现代显微外科.北京：人民卫生出版社，1994.883～925
2 廖苏平，周必先，彭正人，等.应用长段多根静脉自体移植治疗手(指)再植后的血循环危象.中华手外科杂志，1996，12(12)：225
3 张绍祥，刘正津，Schmidt HM等.手背静脉的应用解剖.中华手外科杂志，1995，12(11)：245
4 徐恩多主编.局部解剖学.第3版.北京：人民卫生出版社，1989.221
5 陆伟，农绍友，向相成，等.静脉移植在手部不全离断伤中应用的体会.中华显微外科杂志，1996，3(19)：251
6 Holmberg J.Arner M.Sixty-five thumb replantations：A retrospective analysis of factors influencing survival.Scand J Plastic Reconstr Surg，1994，28：45
收稿日期：1998-09-04, 百拇医药
单位：广东省深圳市红十字会医院手外科，深圳 518029
关键词：静脉移植；手部；循环障碍
广东医学院学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE1999年 第17卷 第1期 Vol
手外伤所致各种血管损伤危及伤肢(指)在临床上不少见；断肢指再植术中常常发现血管缺损.作者自1992年以来，用静脉移植的方法处理各种完全和不完全断腕、掌、指54例.术后除1例完全断掌术后局部感染致患手中指坏死外，其余各例术后过程良好。随访3个月～3a，报道如下.
1 临床资料
本组(127处)共54例，男45例，女9例，年龄18～36岁，平均24岁.静脉移植原因、部位及数量：完全断腕3例、10处；完全断掌2例、7处；完全断指22例27指、63处(其中旋转撕脱断指9例)；不全断腕6例、11处；不全断掌3例、7处；不全断指18例19指、29处.损伤原因：刀伤12例；工业外伤39例；其他意外3例.血管缺损长度1.0mm～6.0cm.静脉供区：所有病例均切取手背静脉.移植静脉内径 0.6mm～2.2mm；术中吻合血管均在手术显微镜下进行.采用二针法吻合，并将血管张力调节到使吻合口既不外翻也不内翻的程度.术中即时通常率100%，术后常规应用底分子右旋糖酐、罂粟碱及潘生丁等药物治疗。除1例(1.9%)断指术后移植血管(动脉)近吻合口栓塞，需再取静脉移植并成活；1例(1.9%)断掌术后感染致患手中指坏死外，52例术后过程良好(98.1%).术后3周开始常规功能锻炼，随访3个月～3a，各手(指)基本能满足日常工作、生活需要.
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2 讨论
2.1 手部损伤应用静脉移植的适应症 静脉移植主要用于手部不全离断伤或断手(指)再植后的血管危象，通常完全断手(指)手术清创时，如发现血管缺损，一般将断端短缩[1，2].本组病例中，除不全断离伤血管缺损必须用血管移植外，完全断手(指)均采用预先估计血管可能缺损的长度，并切取相应长度、内径的手背静脉待用；术中只要在显微镜下发现主要血管有外膜或(和)内膜损伤，或痉挛，则予以彻底切除，直到近端动脉正常喷血、远端动脉及近、远端静脉见到完整的生理状态下的血管腔、壁结构，并用静脉移植桥接血管缺损.本组病例血管移植吻合后即时通常率为100%，术后血管危象发生率在4%以下.作者体会，用此种方法能使术者掌握主动，较从容地完成手术，手术时间也容易掌握。另外，再植手术指征也可适当放宽。本组中有9例旋转撕脱完全断指，采用上述方法全部再植成功，无一例出现并发症.
2.2 移植静脉的供区选择及术中要点
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2.2.1 正常人手背静脉有如下特点 手背静脉由浅入深分为4层排列，分别为皮内静脉层，皮下静脉浅层，皮下静脉深层和深静脉层；各层静脉内径为0.1mm～2.3mm.这四层静脉间均有交通支相互骑跨形成两个层次.成为手外伤手术中所需移植静脉的良好供区.作者体会，手术中需要较大内径的静脉时(内径2mm左右)，如腕部，手掌部的血管缺损，可切取贵要静脉或头静脉；而需要内径较小的静脉时(内径1mm左右或<1mm)，如手指部血管缺损，可于手背第2、3掌骨部手背切取.本组最多切取4条静脉修复6处动静脉缺损.因手背静脉交通支极为丰富[4，5]，且每次切取的静脉内径基本相同，术中一般仅损失了手背静脉多层结构中的一层或一层中的部分，目前尚未见到因切取手背静脉而导致静脉回流障碍的报道.
2.2.2 术中要点 本组均采用两定点间断缝合法吻合血管，既不外翻也不内翻.由于受损血管清创彻底，使断端血管内径基本处于正常生理状态，而移植静脉由于去神经处于轻度弹性回缩状态，又无软组织包绕，极易扩张.因此，选择与受区血管相同内径的静脉就显得很重要。切取健侧手背静脉时，应先在手腕绑橡皮带，使手背静脉充盈，选择充盈时内径与受区血管基本相同的静脉，以避免通血后移植静脉过度扩张导致涡流、栓塞.本组54例，127处吻合口，均严格按上述方法进行血管手术，取得了较好的效果.另外，作者体会，如发现软组织缺损较多，应采用各种皮瓣覆盖，或用筋膜瓣覆盖后再植皮；如断指皮肤缺损过多，可适当短缩指骨；近关节的断指可与近断端指骨截骨，保留关节；神经断端经松解后一般都能直接缝合.
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2.3 采用静脉移植的优点
2.3.1 保证肢体长度 本组54例均因移植而未造成因血管长度不够所致的肢体短缩；特别是靠近关节的离断伤，全部未行关节融合，术后关节功能经锻炼均能较好恢复.
2.3.2 利于调节术中血管长度 由于使血管在最适当的张力下进行吻合，保证了吻和质量，加上术中彻底切除了可能发生血管危象的挫伤血管，使术后血管并发症明显减少.本组各例血管移植均使移植血管调节到相当于生理状态下的张力，加上良好的暴露与显微外科技术，本组病例成功率为98.1%.
2.3.3 保证患手充足血运、利于治疗复杂手外伤 手部复杂伤往往拌有严重的软组织损伤，建立伤处远端充足的血循环，可使术后血管并发症减少、患手功能最大程度的恢复[1，5，6].本组各例均修复2条以上动脉及多条静脉(不全断手，一侧动、静脉正常时，也应修复另一侧动脉，且按1∶2的比例修复静脉)，术后患肢(指)均无怕冷、营养不良等情况；术后各种功能重建也能较好地进行.
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3 参考文献
1 朱盛修主编.现代显微外科.北京：人民卫生出版社，1994.883～925
2 廖苏平，周必先，彭正人，等.应用长段多根静脉自体移植治疗手(指)再植后的血循环危象.中华手外科杂志，1996，12(12)：225
3 张绍祥，刘正津，Schmidt HM等.手背静脉的应用解剖.中华手外科杂志，1995，12(11)：245
4 徐恩多主编.局部解剖学.第3版.北京：人民卫生出版社，1989.221
5 陆伟，农绍友，向相成，等.静脉移植在手部不全离断伤中应用的体会.中华显微外科杂志，1996，3(19)：251
6 Holmberg J.Arner M.Sixty-five thumb replantations：A retrospective analysis of factors influencing survival.Scand J Plastic Reconstr Surg，1994，28：45
收稿日期：1998-09-04, 百拇医药