对52例急性胰腺炎并肝损害的再认识
作者：张建全 赵晓琴 卢德成
单位：张建全 赵晓琴 卢德成 (广西医科大学第一临床医学院 广西南宁市 530021
关键词：胰腺炎；肝脏；氧自由基
华夏医学990126 急性胰腺炎(AP)并发肝损害在临床上并非罕见,如对此病认识不清则易误诊为肝炎而误治。我院1994年1月至1998年4月收治AP143例,出现肝功能损害52例,现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例中,男30例,女22例,年龄17～72岁,平均46岁,其中水肿型胰腺炎40例(76.9%),出血坏死型胰腺炎12例(23.1%)。所有病例均符合急性胰腺炎的诊断,既往无病毒性肝炎病史,病前无引起肝脏损害的病因与诱因。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 突发上腹部疼痛52例(100%),巩膜黄疸28例(53.8%),发热24例(46.2%),白细胞增高21例(40.4%),血尿淀粉酶升高52例(100%),B超或CT示胰腺肿大48例(92.3%),胆石症20例(38.5%),胆囊炎13例(25%),血转氨酶升高47例(90.4%),胆红素升高35例(67.3%),碱性磷酸酶升高20例(38.5%),尿素氮升高12例(23.1%),肌酐升高6例(11.5%),血糖升高7例(13.5%),血钙降低8例(15.4%),抽出渗出性腹水5例(9.6%)。
1.3 治疗及转归 40例水肿型胰腺炎中36例(90%)经禁食、抗炎、输液、抑制胰酶活性、抗胰酶分泌、止痉等原发病治疗，5～10d(平均7d)，肝功能恢复正常，12例出血坏死型AP，加用护肝、降酶、支持等治疗，除1例死于肝肾功能衰竭，1例死于呼衰外，余10例(83.3%)，10～20d(平均14d)肝功能恢复正常。52例中有7例行手术清除坏死胰组织,4例应用了Vit E1及前列腺E1治疗。52例中除死亡2例外,余50例5～20d(平均10d)后,症状体征消失,实验室指标检查恢复正常。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 发病机理 AP合并肝损害的机理目前尚未完全清楚,一般认为和胰腺炎症组织释放各种破坏因子(如胰蛋白酶、弹性硬蛋白酶、脂肪酶、细胞色素P450等),经静脉回流入肝脏,在AP时肝脏损害中起重要作用;AP时周围血管中血管活性多肽物质浓度升高,使肝内血管扩张和肝血窦充血、血流变慢、肝动脉血流下降明显,而肝血流下降、肝细胞缺血缺氧所致的线粒体ATP合成障碍、细胞色素A和B磷酸化率下降也是肝损害机理之一[1,2]。胰液的释入、组织的缺血缺氧、胰酶的激活、白细胞的激活均可使体内氧自由基(OFR)水平增高。OFR产生的速率大大超过了体内抗氧化能力或体内抗氧化能力大大耗竭无法及时清除OFR,然后引起一系列氧化暴发反应,使细胞和细胞器质膜发生脂质过氧化反应,直接损伤细胞,破坏肝细胞内溶酶体和线粒体,甚至肝细胞溶解性坏死、肝细胞间淋巴细胞浸润[3]，临床上表现为转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素升高。本组47例转氨酶升高(90.4%),胆红素升高35例(76.3%),碱性磷酸酶增高20例(38.5%)。严重时可出现黄疸,本组28例(53.8%)出现巩膜黄疸。浓骥等实验研究表明[4],AP时血浆花生四烯酸代谢产物发生明显变化。主要为TXA2的增高和血浆TXA2/PGI2比例异常,而AP时肝脏病理损害程度与TXA2/PGI2异常相关,TXA2的增加,PGI2的减少,可使肝微血管强力收缩,导致肝血流不足和DIC,加重肝功能的损害。
, http://www.100md.com
本组合并胆囊炎13例(25%),白细胞升高21例(40.4%),出现发热24例(46.2%)，证实AP时内毒素在肝损害中起重要作用。AP时外周血管及门脉血内毒素均明显高于正常,以门脉高压更加显著。本组有20例(36.5%)合并胆石症，加上胰腺水肿肿大(92.3%)、胆道梗阻、压力增加,一方面可引起胆汁淤积直接对肝细胞的损害作用,出现胆红素升高等,另一方面细菌产生的内毒素或细菌刺激机体释放过量的细胞因子等炎症介质,如肿瘤坏死因子(INF-a),IL-1β,IL-12等,形成瀑布样连锁放大效应,在各个器官中激活白细胞和血小板,产生炎症反应,或通过形成免疫复合物触发一系列补体反应,导致严重的组织细胞损害,引起肝、肾、肺器官内血管血栓形成和组织弥慢性出血、坏死,多器官功能衰竭[5]。本组有12例(23.1%)BuN升高,6例(11.5%)Cr升高,1例死于肝肾功能衰竭,1例死于呼吸衰竭,表明AP引起肝损害的同时,亦可引起肾肺等其他器官功能损害,由此推测AP并肝损害是AP时全身性炎症反应对组织损伤的过程。
, 百拇医药 2.2 防治措施 AP时肝损害和AP程度有关。水肿轻型时,肝组织无病理改变,出血坏死型则可出现肝细胞变性,重型甚至出现广泛肝细胞坏死等严重损害[4]。通常水肿型AP所致的肝损害绝大多数随原发病的好转而好转,不需特殊处理。而重型胰腺炎引起的肝损害则建议重视并发症的治疗。近期临床上用前列腺素E1、氧自由基清除剂(Vit E)防治AP引起的肝损害有明显效果,本组有4例应用PGE1、氧自由基清除剂防治AP引起的肝损害有明显效果,抗内毒素抗体、抗INF-a抗体、IL-1受体拮抗剂及抗IL-6抗体等阻滞细胞因子的治疗已证明有减轻炎症及降低AP引起器官损害病死率的效果[6]。
参考文献
[1] Braganza JM.The role of the liver in exocrine pancreatic disease.Int J pancreatol,1988，3(1):19
, http://www.100md.com
[2] Pitchumni CS.Agarwal N.Jain KN,Systemic Complications of acute pancteatitis.Am J Gastroenterol,1988,83(4):597～606
[3] 罗军,叶德存.急性胰腺炎大鼠肝、肾超微结构的改变及其与氧自由基的关系,中华实验外科杂志,1995,12(3)：133
[4] 沈骥,肖华,吴宗平，等.血浆花生四烯酸代谢紊乱在大鼠急性胰腺炎肝脏损害发病机理中的作用.新消化病学杂志,1997,5(9):589～590
[5] 张群华,蔡端,吴树强，等.急性坏死性胰腺炎大鼠的炎性介质变化和生长抑素的作用.中华医学杂志,1997,77(5):355
[6] Christman JW,Holden Ep,Blackwell TS.Strategies for blocking the systemic effects of cytokines in the sepsis syndrone.Crit Care Med,1995,23(5):955
(收稿 1998-12-04)
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾], http://www.100md.com
单位：张建全 赵晓琴 卢德成 (广西医科大学第一临床医学院 广西南宁市 530021
关键词：胰腺炎；肝脏；氧自由基
华夏医学990126 急性胰腺炎(AP)并发肝损害在临床上并非罕见,如对此病认识不清则易误诊为肝炎而误治。我院1994年1月至1998年4月收治AP143例,出现肝功能损害52例,现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例中,男30例,女22例,年龄17～72岁,平均46岁,其中水肿型胰腺炎40例(76.9%),出血坏死型胰腺炎12例(23.1%)。所有病例均符合急性胰腺炎的诊断,既往无病毒性肝炎病史,病前无引起肝脏损害的病因与诱因。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 突发上腹部疼痛52例(100%),巩膜黄疸28例(53.8%),发热24例(46.2%),白细胞增高21例(40.4%),血尿淀粉酶升高52例(100%),B超或CT示胰腺肿大48例(92.3%),胆石症20例(38.5%),胆囊炎13例(25%),血转氨酶升高47例(90.4%),胆红素升高35例(67.3%),碱性磷酸酶升高20例(38.5%),尿素氮升高12例(23.1%),肌酐升高6例(11.5%),血糖升高7例(13.5%),血钙降低8例(15.4%),抽出渗出性腹水5例(9.6%)。
1.3 治疗及转归 40例水肿型胰腺炎中36例(90%)经禁食、抗炎、输液、抑制胰酶活性、抗胰酶分泌、止痉等原发病治疗，5～10d(平均7d)，肝功能恢复正常，12例出血坏死型AP，加用护肝、降酶、支持等治疗，除1例死于肝肾功能衰竭，1例死于呼衰外，余10例(83.3%)，10～20d(平均14d)肝功能恢复正常。52例中有7例行手术清除坏死胰组织,4例应用了Vit E1及前列腺E1治疗。52例中除死亡2例外,余50例5～20d(平均10d)后,症状体征消失,实验室指标检查恢复正常。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 发病机理 AP合并肝损害的机理目前尚未完全清楚,一般认为和胰腺炎症组织释放各种破坏因子(如胰蛋白酶、弹性硬蛋白酶、脂肪酶、细胞色素P450等),经静脉回流入肝脏,在AP时肝脏损害中起重要作用;AP时周围血管中血管活性多肽物质浓度升高,使肝内血管扩张和肝血窦充血、血流变慢、肝动脉血流下降明显,而肝血流下降、肝细胞缺血缺氧所致的线粒体ATP合成障碍、细胞色素A和B磷酸化率下降也是肝损害机理之一[1,2]。胰液的释入、组织的缺血缺氧、胰酶的激活、白细胞的激活均可使体内氧自由基(OFR)水平增高。OFR产生的速率大大超过了体内抗氧化能力或体内抗氧化能力大大耗竭无法及时清除OFR,然后引起一系列氧化暴发反应,使细胞和细胞器质膜发生脂质过氧化反应,直接损伤细胞,破坏肝细胞内溶酶体和线粒体,甚至肝细胞溶解性坏死、肝细胞间淋巴细胞浸润[3]，临床上表现为转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素升高。本组47例转氨酶升高(90.4%),胆红素升高35例(76.3%),碱性磷酸酶增高20例(38.5%)。严重时可出现黄疸,本组28例(53.8%)出现巩膜黄疸。浓骥等实验研究表明[4],AP时血浆花生四烯酸代谢产物发生明显变化。主要为TXA2的增高和血浆TXA2/PGI2比例异常,而AP时肝脏病理损害程度与TXA2/PGI2异常相关,TXA2的增加,PGI2的减少,可使肝微血管强力收缩,导致肝血流不足和DIC,加重肝功能的损害。
, http://www.100md.com
本组合并胆囊炎13例(25%),白细胞升高21例(40.4%),出现发热24例(46.2%)，证实AP时内毒素在肝损害中起重要作用。AP时外周血管及门脉血内毒素均明显高于正常,以门脉高压更加显著。本组有20例(36.5%)合并胆石症，加上胰腺水肿肿大(92.3%)、胆道梗阻、压力增加,一方面可引起胆汁淤积直接对肝细胞的损害作用,出现胆红素升高等,另一方面细菌产生的内毒素或细菌刺激机体释放过量的细胞因子等炎症介质,如肿瘤坏死因子(INF-a),IL-1β,IL-12等,形成瀑布样连锁放大效应,在各个器官中激活白细胞和血小板,产生炎症反应,或通过形成免疫复合物触发一系列补体反应,导致严重的组织细胞损害,引起肝、肾、肺器官内血管血栓形成和组织弥慢性出血、坏死,多器官功能衰竭[5]。本组有12例(23.1%)BuN升高,6例(11.5%)Cr升高,1例死于肝肾功能衰竭,1例死于呼吸衰竭,表明AP引起肝损害的同时,亦可引起肾肺等其他器官功能损害,由此推测AP并肝损害是AP时全身性炎症反应对组织损伤的过程。
, 百拇医药 2.2 防治措施 AP时肝损害和AP程度有关。水肿轻型时,肝组织无病理改变,出血坏死型则可出现肝细胞变性,重型甚至出现广泛肝细胞坏死等严重损害[4]。通常水肿型AP所致的肝损害绝大多数随原发病的好转而好转,不需特殊处理。而重型胰腺炎引起的肝损害则建议重视并发症的治疗。近期临床上用前列腺素E1、氧自由基清除剂(Vit E)防治AP引起的肝损害有明显效果,本组有4例应用PGE1、氧自由基清除剂防治AP引起的肝损害有明显效果,抗内毒素抗体、抗INF-a抗体、IL-1受体拮抗剂及抗IL-6抗体等阻滞细胞因子的治疗已证明有减轻炎症及降低AP引起器官损害病死率的效果[6]。
参考文献
[1] Braganza JM.The role of the liver in exocrine pancreatic disease.Int J pancreatol,1988，3(1):19
, http://www.100md.com
[2] Pitchumni CS.Agarwal N.Jain KN,Systemic Complications of acute pancteatitis.Am J Gastroenterol,1988,83(4):597～606
[3] 罗军,叶德存.急性胰腺炎大鼠肝、肾超微结构的改变及其与氧自由基的关系,中华实验外科杂志,1995,12(3)：133
[4] 沈骥,肖华,吴宗平，等.血浆花生四烯酸代谢紊乱在大鼠急性胰腺炎肝脏损害发病机理中的作用.新消化病学杂志,1997,5(9):589～590
[5] 张群华,蔡端,吴树强，等.急性坏死性胰腺炎大鼠的炎性介质变化和生长抑素的作用.中华医学杂志,1997,77(5):355
[6] Christman JW,Holden Ep,Blackwell TS.Strategies for blocking the systemic effects of cytokines in the sepsis syndrone.Crit Care Med,1995,23(5):955
(收稿 1998-12-04)
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾], http://www.100md.com