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编号:10217066
鼻-鼻窦常规手术与内窥镜手术的对照观察
http://www.100md.com 《中国内镜杂志》 1999年第1期
     作者:冯晓辉 王继华 肖旭平

    单位:湖南省人民医院耳鼻喉科(410002)

    关键词:鼻;鼻窦;内窥镜;手术

    中国内镜杂志990128

    该文将1996年8月~1998年8月2年间所作的47例71侧鼻腔鼻息肉摘除术为鼻息肉摘除组(Ⅰ);以51例上颌窦根治术及筛窦开放术为鼻窦手术组(Ⅱ);43例73侧内窥镜鼻-鼻窦手术为内窥镜组(Ⅲ)。比较分析鼻-鼻窦常规手术与内窥镜手术的疗效,发现Ⅰ-Ⅲ,Ⅱ-Ⅲ组间显效率有显著性差异,并发现3组术腔上皮化率高,并发症少。强调指出内窥镜手术中钩突和额隐窝完全切除的重要性。

    分类号 R765.4

    鼻内窥镜手术是近年来发展起来的一种新的手术方法,其优越性在于能在狭窄的鼻腔中获得良好视野,使手术更精确,并能充分保留鼻腔结构的功能。本文对我院1996年8月~1998年8月间所作的141例鼻-鼻窦手术进行分析,比较各种手术的优缺点。
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    1 临床资料

    1996年8月~1998年8月湖南省人民医院耳鼻咽喉科所施行的141例鼻及鼻窦手术都有完整随访资料,本文以此作为分析对象。141例中男性91例,女性50例,最小年龄20岁,最大年龄68岁,平均年龄48岁。常规鼻-鼻窦手术:鼻息肉摘除术47例,71侧鼻腔;鼻窦手术51例,其中上颌窦根治术32例,筛窦开放术19例。内窥镜鼻-鼻窦手术43例,73侧鼻腔。

    常规鼻-鼻窦手术术前均行前鼻镜及间接鼻咽镜检查,并作X线华柯氏位和CT扫描。鼻息肉摘除术者中全鼻窦炎17例,上颌窦炎、筛窦炎18例,上颌窦炎12例。鼻腔手术中全鼻窦炎33例,上颌窦炎、筛窦炎16例,上颌窦霉菌病2例,伴有鼻息肉者41例。内窥镜鼻-鼻窦手术术前除行常规前鼻镜及间接鼻咽镜检查外,还要作详尽的内窥镜检查及冠状面CT扫描。其中全鼻窦炎26例,上颌窦炎、筛窦炎11例,上颌窦炎3例,蝶窦炎1例,上颌窦霉菌病2例。伴有鼻息肉者33例。
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    2 手术方法

    2.1 鼻息肉摘除术 表麻麻醉下用圈套器摘除鼻息肉,息肉大且多或有中鼻甲息肉样变者部分切除中鼻甲,开放筛窦。

    2.2 鼻窦手术 上颌窦根治术于局部麻醉下唇龈沟上切口,开放上颌窦前壁,清理窦腔病变后下鼻道造瘘,如伴有息肉一并摘除;筛窦开放术是在上述步骤后经上颌窦后上内角刮除后组筛窦和经中鼻道开放前组筛窦。

    2.3 内窥镜鼻-鼻窦手术 手术在局部麻醉下进行,采用杭州桐庐医学光学仪器厂生产的福澳牌0、30、70、4mm硬性内窥镜及手术器械。手术步骤包括:切除钩突,切除前后筛窦,扩大上颌窦自然开口,清理上颌窦病变以及根据术前CT提示开放额窦与蝶窦。

    3 术后处理及观察

, http://www.100md.com     全部病例术后2天抽除填容物,此后1周每日行鼻腔收敛,清理鼻腔分泌物、痂皮等,术后两周内每日行鼻腔及鼻窦冲洗,出院后每周内窥镜复查1次,2月后改为每月复查1次,半年后评定疗效。

    疗效评定标准:本组病例采用计分法来判定疗效,鼻塞、脓涕、头痛等三大症状的消失,减轻和不变分别为2分,1分和0分。局部检查:术腔引流通畅、术腔上皮化、无积脓、无肉芽、无息肉复发者得2分;术后术腔内肉芽或息肉再生经处理后延期上皮化(大于2个月) 者得1分;术后术腔内肉芽或息肉再生经反复处理仍不能上皮化,窦口阻塞或中鼻道粘连者得0分,累计最高得分为8分,最小得分为0分。得7~8分者为治愈,得5~6分者为显效,3~4分为有效,小于3分为无效。

    4 结果

    47例71侧鼻腔鼻息肉摘除者中治愈25侧(35.21%),显效6侧(8.45%),有效29侧(40.85%),无效11侧(15.49%)。术后半年术腔上皮化者19侧(26.76%),发现息肉复发者40侧(56.33%),中鼻道粘连5侧(7.04%),下鼻甲与鼻中隔粘连3侧(4.23%)。
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    51例常规鼻窦手术者中治愈10例(19.61%),显效11例(21.57%),有效24例(47.06%),无效6例(11.76%)。术后半年术腔上皮化者10例(19.61%),发现息肉复发者27例(52.94%),中鼻道粘连4例(7.84%),下鼻道造瘘口封闭7例(13.73%),术后近期面颊部肿胀51例(100%)。

    43例73侧鼻腔内窥镜鼻-鼻窦手术者中治愈32侧(43.83%),显效27侧(36.99%),有效10侧(13.70%),无效4侧(5.48%)。术后半年术腔上皮化者36侧(49.32%),发现息肉复发者2侧(2.74%),中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连7侧(9.59%),其中4侧经收敛、分离后解除,2侧再次手术后解除,1例1侧因不愿再次手术而遗留粘连,术后近期因纸样板损伤而出现下脸肿胀瘀斑2例,未做处理而自愈。

    5 讨论

    内窥镜鼻-鼻窦手术的优越性国内外文献中已有大量报道[1,2],本文43例73侧鼻腔的内窥镜鼻-鼻窦手术与47例鼻腔鼻息肉摘除及51例鼻窦手术进行比较,结果显示内窥镜鼻-鼻窦手术组与两组常规鼻-鼻窦手术组间显效率均有显著差异(表1、表2), 同时内窥镜鼻-鼻窦手术组与鼻息肉摘除术组间有效率也有显著性差异,由此我们不难看出内窥镜鼻-鼻窦手术较之常规鼻-鼻窦手术能够显著提高鼻息肉及鼻窦炎性病变的疗效。本文判断疗效时突出病人主观症状,四个指标中三个是病人的主观症状,因而疗效的判断重点反应了患者术后生活质量的提高,内窥镜鼻-鼻窦手术术后有效率尤其是显效率的提高也反应了这种手术方法能够明显提高受术者术后的生活质量。客观检查方面内窥镜鼻-鼻窦手术者术腔上皮化率明显高于常规鼻-鼻窦手术者,而鼻息肉复发率明显低于常规鼻-鼻窦手术,从而进一步证实了内窥镜鼻-鼻窦手术在治疗鼻息肉及鼻窦炎性疾病中的价值。
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    表1 各组显效率、有效率分布情况表 组别

    例(侧)数

    显效(%)

    有效(%)

    鼻息肉摘除组

    71

    31(43.66)

    60(84.51)

    鼻窦手术组

    51

    21(41.18)

    45(88.24)
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    内窥镜组

    73

    59(80.82)

    69(94.52)

    合计

    195

    111(56.92)

    174(89.23)

    表2 各组显效率、有效率χ2检验结果 组别

    显效率

    有效率

    χ2
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    P

    χ2

    P

    Ⅰ~Ⅲ

    21.21

    <0.005

    3.87

    0.025
    Ⅱ~Ⅲ

    20.61

    <0.005

    1.60

    0.10, 百拇医药
    Ⅰ~Ⅱ

    0.07

    0.75
    0.0028

    >0.9

    值得强调指出的是钩突和额隐窝的完全切除在内窥镜鼻-鼻手术中的重要性,早在1965年Naumann就注意到窦口鼻道复合体在慢性鼻窦炎中的重要作用[3],此后多位作者证实清除,窦口鼻道复合体病变在鼻窦手术中有着举足轻重的作用[4],钩突不完整切除,窦口鼻道复合体就无法完全开放。Messerklinger1982年就注意到额隐窝是额窦病变的发源地[3],额隐窝病变不清除,额窦炎症就无法迅速好转。本文内窥镜鼻-鼻窦手术组中的4例无效者及7侧中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连者中大多不同程度地存在着钩窦和/或额隐窝切除不完全。而常规鼻-鼻窦手术中这一区域不能明视,因而更难切除上述二结构,也许这正是常规鼻-鼻窦手术鼻息肉复发率高,痊愈率低的原因所在。
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    总之,内窥镜鼻-鼻窦手术与常规鼻-鼻窦手术相比有着疗效好,并发症少,术中损伤小,术后反应轻等诸多优点,因而在国内外得到迅速而广泛的发展,已成为鼻科学的一个新的里程碑。 参考文献

    1 顾之燕.全国鼻科学术会议纪要.中华耳鼻咽喉科杂志,1998;33(3):133

    2 张秋航.经鼻内窥镜手术在颅底外科的应用.临床耳鼻咽喉科杂志,1998;12(3):103~104

    3 许 庚,李源编著.内窥镜鼻窦外科学.广州:暨南大学出版社,1994:36

    4 王荣光编著.鼻内窥镜手术图解.北京:解放军出版社1998:15

    (1998-11-18收稿 赵素萍审稿), http://www.100md.com