鼻内窥镜手术使用电动切割器的疗效观察
作者：叶兆熊 程慰北
单位：广州市第二人民医院(510000)
关键词：内窥镜；鼻；电动切割器
中国内镜杂志990127 目的：为客观评价慢性鼻窦炎鼻息肉在内窥镜下手术使用电动微型切割器的疗效，对96例鼻窦鼻炎息肉患者随机分为两组，分别采用常规手术器械及常规手术器械基础上加用电动切割器进行手术。术后通过随访和内窥镜检查，以患者临床症状的改善、手术并发症和临床治愈率为指标进行评价。结果：两组病人术后临床症状减轻率大致相同； 使用电动切割器组的临床治愈率高于常规手术器械组；手术并发症则低于常规手术器械组。结论：在内窥镜鼻窦手术中使用电动切割器的手术疗效明显高于常规手术器械组，手术并发症则明显减少。电动切割器确有使用方便，安全可靠的特点，它在内镜手术中的应用有利于提高手术效率，减少手术并发症，是内窥镜鼻窦手术器械的又一重大发展。
, 百拇医药 分类号 R765.4
我科从1996年11月起，把微型电动切割器应用于内窥镜鼻窦手术之中。与单纯使用手动手术器械的同类手术相比，这种器械有着使用方便、安全有效等特点，有利于提高手术效果，减少术中并发症。现就这种内窥镜下新型的电动手术器械的疗效，作初步的分析与评价。
1 临床资料与方法
1.1 病例选择
自1996年11月～1998年2月，将在我科住院的鼻窦炎鼻息肉患者96人随机分为两组，甲组使用常规内镜手术器械操作，乙组在常规手术器械的基础上加用微型电动切割器作为手术的主要辅助器械。全部患者术前均经临床检查及鼻窦CT冠状位或水平位骨窗扫描，以了解鼻窦炎鼻息肉的程度与范围。
1.2 分组情况
, http://www.100md.com 甲组患者44人，其中男性23人，女性21人；乙组患者52人，其中男性28人，女性24人。年龄最大70岁，最小11岁。平均43岁。根据病史、内窥镜检查及CT扫描，按慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准[1]，两组病人的临床资料见表1。
表1 两组患者鼻窦炎鼻息肉临床分型分期 组别
总例数
2型1期
2型2期
2型3期
3型
甲组
44
8
, http://www.100md.com
24
8
4
乙组
52
6
29
11
6
1.3 手术方法
两组手术均用局麻，在内窥镜接监视器屏幕下进行。甲组患者根据鼻窦炎鼻息肉的病变程度和范围，分别用常规镜下手动器械如小弯刀、鼻息肉钳、筛窦钳、侧切钳、反张钳等器械进行鼻息肉的清除、钩突筛泡的切除、前中组筛窦开放、以及额窦上颌窦自然口的扩大开放。部分患者中鼻甲肥厚影响到中鼻道通气，则行中鼻甲部分切除术。乙组病人在使用手动器械的同时，加用Stryker电动微型切割器，刀头直径4.0mm。切割器接上180mmHg的负压，摆动转速为500cpm。若患者为多发性鼻息肉或息肉体积较大者，则先用微型电动切割器清除大部分息肉，待术腔明显增宽后再行钩突切除及前中组筛窦甚至全组鼻窦开放，一般不行上颌窦自然口的扩大与中鼻甲的部分切除。最后采用微型切割器清除各窦腔病变组织、游离粘膜及残留息肉组织。重点在于窦口鼻道复合体的处理以及上颌窦自然口与额窦底附近息肉与水肿变性组织的清理，使各鼻道窦口通气与引流良好。中鼻甲肥厚或息肉样变者，用切割器削薄其外侧缘及前下端，使中下鼻道增宽。下鼻甲肥大，甚至鼻中隔肥厚结节，也用同法削薄磨平。
, 百拇医药
两组术后处理与一般内窥镜手术相同。乙组病人术后两周后使用微型切割器清理术腔内增生的新生息肉与囊泡。2 结 果
全部病例术后半年到一年半随访复查，按临床症状(主观症状)的改善、并发症的发生率、以及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[1]，甲乙两组结果比较分别见表2，表3。
表2 两组临床主观症状减轻率 例(%) 组别
例数
主观症状
消失
好转
无变化
甲组
, http://www.100md.com 44
32(72.7)
7(15.9)
5(11.4)
乙组
52
40(76.9)
6(11.5)
6(11.5)
表3 两组手术并发症和手术疗效 例(%) 组别
例数
术中及术后并发症
, 百拇医药
手术疗效
纸板损伤
大出血
术腔粘连
治愈
好转
无效
甲组
44
2(4.55)
2(4.55)
3(6.82)
30(68.2)
, 百拇医药
8(18.2)
6(13.6)
乙组
52
0(0.00)
1(1.92)
1(1.92)
41(78.8)
8(15.4)
3(5.77)
甲乙两组主观症状改善的结果相比，经χ2检验，P>0.05。甲乙两组的并发症与疗效结果相比，经χ2检验，P<0.01。
, 百拇医药
3 讨论
电动微型切割器，是一套专为鼻内窥镜手术设计的新型手术器械。该机器的标准刀头为3.5mm，具有强劲的切割力。较新型的刀头为4.0mm，具有杆状锯齿及旋转杆，并有负压通道，具有180mmHg的吸力[2]。当旋转杆与杆状锯齿相对高速转动时，锯齿与旋转杆之间产生剪切力，就会把吸入到杆状锯齿窗口内的组织切割搅碎后吸走。因此，质地较软的息肉类病变组织，较易被吸入刀窗内切割清除，而正常组织由于具有韧性而不易被吸入切割。这就使得切割器能够清除病变组织，保护正常组织。鼻内窥镜手术中使用这种器械，可以有效地清理鼻腔鼻窦中的病变组织，避免误伤正常的组织结构，大大减少手术并发症。特别在靠近颅底筛顶及纸样板眶缘等处清理病变，用手动器械钳咬稍有不慎，就很容易造成组织误伤，产生较严重的手术并发症。而微型切割器在这些部位切割时与颅底、纸样板平行而较为安全。本组病例的手术并发症比较，乙组病例手术并发症的发生率明显低于甲组。
由于切割器在连续吸引下切割，所接触创面的出血也随之被吸走，这样，内窥镜的镜面就不易被血液污染，视野可以持续保持清晰，因而减少了手术器械及窥镜进出的次数，从而缩短了手术时间，提高了手术效率。另外，切割器用薄层切削的方法削磨切割病变组织，不会引起粘膜游离撕裂和深度损伤，创面出血也比手术器械钳咬的要少。
, http://www.100md.com
功能性鼻窦内窥镜手术的重点在于窦口鼻道复合体的清理，主要解决鼻道鼻腔的通气与引流。在此基础上，保留中鼻甲有利于鼻腔鼻窦正常生理功能的恢复。对于中鼻甲肥厚或息肉样变的病例，常规手动器械组多采用钳咬中鼻甲息肉样变部位或作中鼻甲部分切除术。这样就会使中鼻甲表面粘膜凹凸不平，或者出现粘膜撕裂，创面出血较多，术后恢复较慢，容易与鼻腔外侧壁粘连。钳咬中鼻甲上缘及根部更容易引起筛顶、蝶筛板结合部骨板损伤，导致脑脊液漏等严重并发症。微型切割器则可以较安全地通过削磨切割把中鼻甲的外侧面及其前下端削薄，这样既能保留中鼻甲，又能保证中下鼻道通气引流良好，还能免除严重并发症的发生，术后恢复迅速，极少发生鼻甲粘连。此外，肥厚的下鼻甲与鼻中隔结节，均可采用此法处理。经用微型切割器处理的术腔，中下鼻道宽敞，各鼻窦口通畅，术腔和窦口表面粘膜创面平坦。这有利于术腔术后恢复与上皮化，减少术腔闭锁粘连的发生，促使鼻窦病变一期治愈。本组病例中，甲乙两组临床症状改善结果相比差异不大，但在鼻内窥镜检查下乙组手术治愈率明显高于甲组。这说明电动切割器确有使用方便、有效安全的特点。微型电动切割器在鼻内窥镜手术中的应用，确有利于提高手术疗效，减少并发症。
, http://www.100md.com
有学者认为[3]上颌窦自然开口的处理重点应在周围的阻塞因素，而不是用器械扩大自然开口。本组病例中对乙组患者一般也不采用咬除骨质扩大窦口的办法，而是利用微型切割器有效地清理自然口及其附近的息肉和病变组织，以达到解除阻塞，保持窦口粘膜的完整性的目的。使用常规手术器械则难以保证窦口粘膜完整性及免受损伤。本组病例术后半年经内窥镜检查，甲乙两组自然开放率差异不大。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33：134
2 陈明编译.微型电动切割器在功能性鼻窦内窥镜外科的应用.国外医学耳鼻咽喉科分册，1997；2：76
3 谭国林，孙 虹，陈江波，等.鼻内窥镜术上颌窦自然口的处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33：146
(1998-10-12收稿 赵素萍审稿), 百拇医药
单位：广州市第二人民医院(510000)
关键词：内窥镜；鼻；电动切割器
中国内镜杂志990127 目的：为客观评价慢性鼻窦炎鼻息肉在内窥镜下手术使用电动微型切割器的疗效，对96例鼻窦鼻炎息肉患者随机分为两组，分别采用常规手术器械及常规手术器械基础上加用电动切割器进行手术。术后通过随访和内窥镜检查，以患者临床症状的改善、手术并发症和临床治愈率为指标进行评价。结果：两组病人术后临床症状减轻率大致相同； 使用电动切割器组的临床治愈率高于常规手术器械组；手术并发症则低于常规手术器械组。结论：在内窥镜鼻窦手术中使用电动切割器的手术疗效明显高于常规手术器械组，手术并发症则明显减少。电动切割器确有使用方便，安全可靠的特点，它在内镜手术中的应用有利于提高手术效率，减少手术并发症，是内窥镜鼻窦手术器械的又一重大发展。
, 百拇医药 分类号 R765.4
我科从1996年11月起，把微型电动切割器应用于内窥镜鼻窦手术之中。与单纯使用手动手术器械的同类手术相比，这种器械有着使用方便、安全有效等特点，有利于提高手术效果，减少术中并发症。现就这种内窥镜下新型的电动手术器械的疗效，作初步的分析与评价。
1 临床资料与方法
1.1 病例选择
自1996年11月～1998年2月，将在我科住院的鼻窦炎鼻息肉患者96人随机分为两组，甲组使用常规内镜手术器械操作，乙组在常规手术器械的基础上加用微型电动切割器作为手术的主要辅助器械。全部患者术前均经临床检查及鼻窦CT冠状位或水平位骨窗扫描，以了解鼻窦炎鼻息肉的程度与范围。
1.2 分组情况
, http://www.100md.com 甲组患者44人，其中男性23人，女性21人；乙组患者52人，其中男性28人，女性24人。年龄最大70岁，最小11岁。平均43岁。根据病史、内窥镜检查及CT扫描，按慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准[1]，两组病人的临床资料见表1。
表1 两组患者鼻窦炎鼻息肉临床分型分期 组别
总例数
2型1期
2型2期
2型3期
3型
甲组
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24
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乙组
52
6
29
11
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1.3 手术方法
两组手术均用局麻，在内窥镜接监视器屏幕下进行。甲组患者根据鼻窦炎鼻息肉的病变程度和范围，分别用常规镜下手动器械如小弯刀、鼻息肉钳、筛窦钳、侧切钳、反张钳等器械进行鼻息肉的清除、钩突筛泡的切除、前中组筛窦开放、以及额窦上颌窦自然口的扩大开放。部分患者中鼻甲肥厚影响到中鼻道通气，则行中鼻甲部分切除术。乙组病人在使用手动器械的同时，加用Stryker电动微型切割器，刀头直径4.0mm。切割器接上180mmHg的负压，摆动转速为500cpm。若患者为多发性鼻息肉或息肉体积较大者，则先用微型电动切割器清除大部分息肉，待术腔明显增宽后再行钩突切除及前中组筛窦甚至全组鼻窦开放，一般不行上颌窦自然口的扩大与中鼻甲的部分切除。最后采用微型切割器清除各窦腔病变组织、游离粘膜及残留息肉组织。重点在于窦口鼻道复合体的处理以及上颌窦自然口与额窦底附近息肉与水肿变性组织的清理，使各鼻道窦口通气与引流良好。中鼻甲肥厚或息肉样变者，用切割器削薄其外侧缘及前下端，使中下鼻道增宽。下鼻甲肥大，甚至鼻中隔肥厚结节，也用同法削薄磨平。
, 百拇医药
两组术后处理与一般内窥镜手术相同。乙组病人术后两周后使用微型切割器清理术腔内增生的新生息肉与囊泡。2 结 果
全部病例术后半年到一年半随访复查，按临床症状(主观症状)的改善、并发症的发生率、以及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[1]，甲乙两组结果比较分别见表2，表3。
表2 两组临床主观症状减轻率 例(%) 组别
例数
主观症状
消失
好转
无变化
甲组
, http://www.100md.com 44
32(72.7)
7(15.9)
5(11.4)
乙组
52
40(76.9)
6(11.5)
6(11.5)
表3 两组手术并发症和手术疗效 例(%) 组别
例数
术中及术后并发症
, 百拇医药
手术疗效
纸板损伤
大出血
术腔粘连
治愈
好转
无效
甲组
44
2(4.55)
2(4.55)
3(6.82)
30(68.2)
, 百拇医药
8(18.2)
6(13.6)
乙组
52
0(0.00)
1(1.92)
1(1.92)
41(78.8)
8(15.4)
3(5.77)
甲乙两组主观症状改善的结果相比，经χ2检验，P>0.05。甲乙两组的并发症与疗效结果相比，经χ2检验，P<0.01。
, 百拇医药
3 讨论
电动微型切割器，是一套专为鼻内窥镜手术设计的新型手术器械。该机器的标准刀头为3.5mm，具有强劲的切割力。较新型的刀头为4.0mm，具有杆状锯齿及旋转杆，并有负压通道，具有180mmHg的吸力[2]。当旋转杆与杆状锯齿相对高速转动时，锯齿与旋转杆之间产生剪切力，就会把吸入到杆状锯齿窗口内的组织切割搅碎后吸走。因此，质地较软的息肉类病变组织，较易被吸入刀窗内切割清除，而正常组织由于具有韧性而不易被吸入切割。这就使得切割器能够清除病变组织，保护正常组织。鼻内窥镜手术中使用这种器械，可以有效地清理鼻腔鼻窦中的病变组织，避免误伤正常的组织结构，大大减少手术并发症。特别在靠近颅底筛顶及纸样板眶缘等处清理病变，用手动器械钳咬稍有不慎，就很容易造成组织误伤，产生较严重的手术并发症。而微型切割器在这些部位切割时与颅底、纸样板平行而较为安全。本组病例的手术并发症比较，乙组病例手术并发症的发生率明显低于甲组。
由于切割器在连续吸引下切割，所接触创面的出血也随之被吸走，这样，内窥镜的镜面就不易被血液污染，视野可以持续保持清晰，因而减少了手术器械及窥镜进出的次数，从而缩短了手术时间，提高了手术效率。另外，切割器用薄层切削的方法削磨切割病变组织，不会引起粘膜游离撕裂和深度损伤，创面出血也比手术器械钳咬的要少。
, http://www.100md.com
功能性鼻窦内窥镜手术的重点在于窦口鼻道复合体的清理，主要解决鼻道鼻腔的通气与引流。在此基础上，保留中鼻甲有利于鼻腔鼻窦正常生理功能的恢复。对于中鼻甲肥厚或息肉样变的病例，常规手动器械组多采用钳咬中鼻甲息肉样变部位或作中鼻甲部分切除术。这样就会使中鼻甲表面粘膜凹凸不平，或者出现粘膜撕裂，创面出血较多，术后恢复较慢，容易与鼻腔外侧壁粘连。钳咬中鼻甲上缘及根部更容易引起筛顶、蝶筛板结合部骨板损伤，导致脑脊液漏等严重并发症。微型切割器则可以较安全地通过削磨切割把中鼻甲的外侧面及其前下端削薄，这样既能保留中鼻甲，又能保证中下鼻道通气引流良好，还能免除严重并发症的发生，术后恢复迅速，极少发生鼻甲粘连。此外，肥厚的下鼻甲与鼻中隔结节，均可采用此法处理。经用微型切割器处理的术腔，中下鼻道宽敞，各鼻窦口通畅，术腔和窦口表面粘膜创面平坦。这有利于术腔术后恢复与上皮化，减少术腔闭锁粘连的发生，促使鼻窦病变一期治愈。本组病例中，甲乙两组临床症状改善结果相比差异不大，但在鼻内窥镜检查下乙组手术治愈率明显高于甲组。这说明电动切割器确有使用方便、有效安全的特点。微型电动切割器在鼻内窥镜手术中的应用，确有利于提高手术疗效，减少并发症。
, http://www.100md.com
有学者认为[3]上颌窦自然开口的处理重点应在周围的阻塞因素，而不是用器械扩大自然开口。本组病例中对乙组患者一般也不采用咬除骨质扩大窦口的办法，而是利用微型切割器有效地清理自然口及其附近的息肉和病变组织，以达到解除阻塞，保持窦口粘膜的完整性的目的。使用常规手术器械则难以保证窦口粘膜完整性及免受损伤。本组病例术后半年经内窥镜检查，甲乙两组自然开放率差异不大。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33：134
2 陈明编译.微型电动切割器在功能性鼻窦内窥镜外科的应用.国外医学耳鼻咽喉科分册，1997；2：76
3 谭国林，孙 虹，陈江波，等.鼻内窥镜术上颌窦自然口的处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33：146
(1998-10-12收稿 赵素萍审稿), 百拇医药