腹腔镜手术治疗异位妊娠35例
作者：张军 李斌 刘陶
单位：北京安贞医院妇产科(100029)
关键词：腹腔镜；异位妊娠；手术
中国内镜杂志990123
该院1997年3月～1998年11月施行腹腔镜手术治疗异位妊娠35例。病人术后疼痛轻、恢复快，与开腹手术治疗异位妊娠56例进行比较，术后无需应用止痛剂，发烧少，住院时间短，具有明显的优越性。
分类号 R714.22
异位妊娠是妇科常见疾病。近年来，随着诊断水平和人们健康意识的提高，大部分异位妊娠得以早期诊断，利用腹腔镜手术治疗异位妊娠现已逐步普及，得到了越来越多的医生的肯定。我院1997年3月～1998年11月，共收治异位妊娠41例，经腹腔镜手术35例，效果良好。并与1995年1月～1996年12月经开腹手术治疗的异位妊娠56例进行对比分析。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
1997年3月～1998年11月通过临床资料诊断异位妊娠，不合并失代偿性休克者共35例。年龄21～37岁，未婚3例，已婚32例。术前准备同常规开腹手术。
1.2 方法
连续硬膜外麻醉或气管内插管全麻，患者取平卧位，常规消毒、铺巾，取脐轮下缘弧形小切口约1cm，气腹针穿刺，注水试验确定进入腹腔后，充CO2气体2～4L，使腹腔内压力达到1.4～1.47kPa(11～13mmHg)，放置10mm套管及腹腔镜，改取头低15°～20°臀高位，于两侧下腹相当于麦氏点部位做第二、三穿刺孔，分别放入10mm及5.5mm套管，插入手术器械操作。全面探查盆腔内情况，明确妊娠部位、类型。对于妊娠包块直径大于5cm，无再生育要求者，行患侧输卵管切除术。对于包块直径小于5cm，未婚未育者，行输卵管切开取胎术。
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1.2.1 输卵管切除术 沿输卵管伞端电切系膜至峡部，横断电凝后切断输卵管峡部。自左下腹部穿刺孔取出。取出过程中注意输卵管内容物若被挤压流出至腹腔，应全部清除干净，以免引起继发妊娠。亦可用自制标本袋取出。
1.2.2 输卵管切开取胎术 提起输卵管，在其表面最薄弱处纵行切开约1cm，用无损钳夹出内容物或用吸管轻轻吸引，取出物立即放置水中检查，若肉眼可见绒毛，勿反复钳夹及吸引，以免输卵管创面止血困难。若有活动出血，予以电凝。术后观察血压、脉搏及腹部体征，术后1周复查血HCG与术前比较。术后1个月月经干净后3～7d门诊行输卵管碘油造影术。
术中注意清理腹腔内积血及血块，特别注意子宫直肠窝为血块容易聚集部位，生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮。冲洗过程中反复抬高及降低头部，以使上腹部的积血亦被完全冲洗干净。术后不放置引流管。
术中情况：术中探查输卵管壶腹部妊娠27例，峡部妊娠4例，伞端妊娠3例，卵巢妊娠1例。流产型28例，破裂型7例。35例均有腹腔内出血，出血量50～2 000ml，大于1 000ml者5例。同时合并有慢性盆腔炎、盆腔粘连者9例，合并有子宫内膜异位症4例，合并卵巢囊肿5例(术后病理证实3例卵巢浆液性囊腺瘤，2例黄体囊肿)。行输卵管切除27例，开窗7例，其中1例因止血困难改行输卵管切除术。卵巢部分切除1例。
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2 结果
35例病人均在腹腔镜下完成手术，术后24h内监测血压、脉搏均正常，术后6h拔除导尿管，起床活动，进半流食。口服或静脉点滴抗生素1～2d，病人感术后疼痛轻，无需应用止痛剂，均于24h之内排气。行输卵管开窗术者术后一周血HCG值较术前相比下降大于50%。术后两周降至正常。术后一个月输卵管碘油造影检查全部正常。全部病人术后病理报告与临床诊断符合。
将腹腔镜手术病人与1995年1月～1996年12月不合并失代偿性休克的异位妊娠病人行开腹手术者56例进行比较，两组病人年龄相似，腹腔内出血量、妊娠类型比较无显著差异。56例开腹手术病人中44例行一侧输卵管切除术，11例行输卵管开窗术，1例卵巢修补术。
腹腔镜术治疗异位妊娠术后疼痛轻，不需使用止痛剂，不需拆线，术中术后无并发症发生，术后低热者(体温高于38℃)均为腹腔内出血>1 000ml者，腹腔镜组为8.6%(3/35)，而开腹手术组为33.9%(19/56)。其他情况见附表。
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附表 两组手术治疗异位妊娠对比分析 分组
腹腔内出血量(ml)
术中出血量(ml)
手术时间(min)
术后住院时间(d)
腹腔镜术组
50～2000
5～100
30～120(平均45)
2～4
开腹手术组
100～1500
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50～100
35～100(平均55)
6～8
3 讨论
近年来，腹腔镜手术被广泛应用于妇科临床，尤其在异位妊娠的治疗方面，有其独特的优越性[1]。腹腔镜病人取头低臀高平卧位，腹腔内积血暂时流至上腹部，盆腔内视野清晰，可迅速发现妊娠部位。异位妊娠部位多为一侧输卵管，行患侧输卵管切除术，手术简单，时间短，术中即可观察手术创面有无出血，清理腹腔内积血后，无需放置引流。从本组35例病人的手术结果及与开腹手术对比分析中可以看出，腹腔镜手术对盆、腹腔脏器干扰少，术后恢复快，疼痛轻，腹壁瘢痕小，具有明显的优越性，是治疗异位妊娠的一种理想手段。此外，腹腔镜手术时视野较开腹手术更清晰，易于发现盆腔内炎症、粘连情况及较小的子宫内膜异位病灶，将其一并处理。
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对于年轻未育及有再生育要求的病人，行腹腔镜下保守治疗，如输卵管切开取胎术或腹腔镜直视下输卵管局部注药术，可保留患侧输卵管，增加以后受孕机会[2]。切开取胎术中，注意动作轻柔，选择合适病例，于无血管区进行操作，钳出或吸出物中见绒毛组织后，勿反复钳夹与吸引，以免造成输卵管出血，止血困难，使取胎术不能成功或损伤输卵管粘膜，影响其功能。
参考文献
1 杨延林.电视腹腔镜手术治疗异位妊娠33例.实用妇产科杂志，1996；12(4)：195～196
2 姜详丽.腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠50例.中国实用妇科与产科杂志，1998；4：238
(1998-12-11收稿 张 怡审稿), 百拇医药
单位：北京安贞医院妇产科(100029)
关键词：腹腔镜；异位妊娠；手术
中国内镜杂志990123
该院1997年3月～1998年11月施行腹腔镜手术治疗异位妊娠35例。病人术后疼痛轻、恢复快，与开腹手术治疗异位妊娠56例进行比较，术后无需应用止痛剂，发烧少，住院时间短，具有明显的优越性。
分类号 R714.22
异位妊娠是妇科常见疾病。近年来，随着诊断水平和人们健康意识的提高，大部分异位妊娠得以早期诊断，利用腹腔镜手术治疗异位妊娠现已逐步普及，得到了越来越多的医生的肯定。我院1997年3月～1998年11月，共收治异位妊娠41例，经腹腔镜手术35例，效果良好。并与1995年1月～1996年12月经开腹手术治疗的异位妊娠56例进行对比分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
1997年3月～1998年11月通过临床资料诊断异位妊娠，不合并失代偿性休克者共35例。年龄21～37岁，未婚3例，已婚32例。术前准备同常规开腹手术。
1.2 方法
连续硬膜外麻醉或气管内插管全麻，患者取平卧位，常规消毒、铺巾，取脐轮下缘弧形小切口约1cm，气腹针穿刺，注水试验确定进入腹腔后，充CO2气体2～4L，使腹腔内压力达到1.4～1.47kPa(11～13mmHg)，放置10mm套管及腹腔镜，改取头低15°～20°臀高位，于两侧下腹相当于麦氏点部位做第二、三穿刺孔，分别放入10mm及5.5mm套管，插入手术器械操作。全面探查盆腔内情况，明确妊娠部位、类型。对于妊娠包块直径大于5cm，无再生育要求者，行患侧输卵管切除术。对于包块直径小于5cm，未婚未育者，行输卵管切开取胎术。
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1.2.1 输卵管切除术 沿输卵管伞端电切系膜至峡部，横断电凝后切断输卵管峡部。自左下腹部穿刺孔取出。取出过程中注意输卵管内容物若被挤压流出至腹腔，应全部清除干净，以免引起继发妊娠。亦可用自制标本袋取出。
1.2.2 输卵管切开取胎术 提起输卵管，在其表面最薄弱处纵行切开约1cm，用无损钳夹出内容物或用吸管轻轻吸引，取出物立即放置水中检查，若肉眼可见绒毛，勿反复钳夹及吸引，以免输卵管创面止血困难。若有活动出血，予以电凝。术后观察血压、脉搏及腹部体征，术后1周复查血HCG与术前比较。术后1个月月经干净后3～7d门诊行输卵管碘油造影术。
术中注意清理腹腔内积血及血块，特别注意子宫直肠窝为血块容易聚集部位，生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮。冲洗过程中反复抬高及降低头部，以使上腹部的积血亦被完全冲洗干净。术后不放置引流管。
术中情况：术中探查输卵管壶腹部妊娠27例，峡部妊娠4例，伞端妊娠3例，卵巢妊娠1例。流产型28例，破裂型7例。35例均有腹腔内出血，出血量50～2 000ml，大于1 000ml者5例。同时合并有慢性盆腔炎、盆腔粘连者9例，合并有子宫内膜异位症4例，合并卵巢囊肿5例(术后病理证实3例卵巢浆液性囊腺瘤，2例黄体囊肿)。行输卵管切除27例，开窗7例，其中1例因止血困难改行输卵管切除术。卵巢部分切除1例。
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2 结果
35例病人均在腹腔镜下完成手术，术后24h内监测血压、脉搏均正常，术后6h拔除导尿管，起床活动，进半流食。口服或静脉点滴抗生素1～2d，病人感术后疼痛轻，无需应用止痛剂，均于24h之内排气。行输卵管开窗术者术后一周血HCG值较术前相比下降大于50%。术后两周降至正常。术后一个月输卵管碘油造影检查全部正常。全部病人术后病理报告与临床诊断符合。
将腹腔镜手术病人与1995年1月～1996年12月不合并失代偿性休克的异位妊娠病人行开腹手术者56例进行比较，两组病人年龄相似，腹腔内出血量、妊娠类型比较无显著差异。56例开腹手术病人中44例行一侧输卵管切除术，11例行输卵管开窗术，1例卵巢修补术。
腹腔镜术治疗异位妊娠术后疼痛轻，不需使用止痛剂，不需拆线，术中术后无并发症发生，术后低热者(体温高于38℃)均为腹腔内出血>1 000ml者，腹腔镜组为8.6%(3/35)，而开腹手术组为33.9%(19/56)。其他情况见附表。
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附表 两组手术治疗异位妊娠对比分析 分组
腹腔内出血量(ml)
术中出血量(ml)
手术时间(min)
术后住院时间(d)
腹腔镜术组
50～2000
5～100
30～120(平均45)
2～4
开腹手术组
100～1500
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50～100
35～100(平均55)
6～8
3 讨论
近年来，腹腔镜手术被广泛应用于妇科临床，尤其在异位妊娠的治疗方面，有其独特的优越性[1]。腹腔镜病人取头低臀高平卧位，腹腔内积血暂时流至上腹部，盆腔内视野清晰，可迅速发现妊娠部位。异位妊娠部位多为一侧输卵管，行患侧输卵管切除术，手术简单，时间短，术中即可观察手术创面有无出血，清理腹腔内积血后，无需放置引流。从本组35例病人的手术结果及与开腹手术对比分析中可以看出，腹腔镜手术对盆、腹腔脏器干扰少，术后恢复快，疼痛轻，腹壁瘢痕小，具有明显的优越性，是治疗异位妊娠的一种理想手段。此外，腹腔镜手术时视野较开腹手术更清晰，易于发现盆腔内炎症、粘连情况及较小的子宫内膜异位病灶，将其一并处理。
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对于年轻未育及有再生育要求的病人，行腹腔镜下保守治疗，如输卵管切开取胎术或腹腔镜直视下输卵管局部注药术，可保留患侧输卵管，增加以后受孕机会[2]。切开取胎术中，注意动作轻柔，选择合适病例，于无血管区进行操作，钳出或吸出物中见绒毛组织后，勿反复钳夹与吸引，以免造成输卵管出血，止血困难，使取胎术不能成功或损伤输卵管粘膜，影响其功能。
参考文献
1 杨延林.电视腹腔镜手术治疗异位妊娠33例.实用妇产科杂志，1996；12(4)：195～196
2 姜详丽.腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠50例.中国实用妇科与产科杂志，1998；4：238
(1998-12-11收稿 张 怡审稿), 百拇医药