腹腔镜胆囊切除56例报告
作者：吴水来 陈卫彬 汤小仲 谭明杨
单位：广州海员医院外科 (510300)
关键词：腹腔镜；胆囊切除术
中国内镜杂志990121 腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦轻、进食早、恢复快等优点，深受病人欢迎。1996年12月～1998年9月共施行LC 56例，对正确掌握LC的适应证和禁忌证、熟练掌握手术技术和预防并发症等进行了讨论。强调术中解剖好胆囊三角区是完成LC和预防并发症的关键。
分类号 R657.4
近年来随着微创外科技术的应用，腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦轻、进食早、恢复快等优点，很受病人欢迎。我院外科从1996年12月～1998年9月，共施行腹腔镜胆囊切除术56例，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组男38例，女18例。年龄20～79岁，平均45.1岁。病史最长26年。术前经B超检查56例，其中行口服胆囊造影5例，CT检查4例，诊断为慢性结石性胆囊炎47例，胆囊息肉4例，慢性胆囊炎3例，慢性结石性胆囊炎急性发作2例。其中结石嵌顿5例。
1.2 术前合并症
本组56例术前有各种合并症者10例，有冠心病和高血压病各3例，糖尿病2例，肺心病1例，肝炎后肝硬变1例。既往有下腹部手术史8例。
2 结果
本组LC成功54例，中转开腹手术2例，均因腹腔及胆囊三角区严重粘连、局部解剖不清。LC 5例术后肝下放置引流管，一般观察1d无特殊情况即可拔除。病人均在术后第1天恢复肠蠕动，并进流质饮食。术后次日即可下床活动。病人术后住院5～10d。
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LC手术发生胆管损伤1例，术后患者出现进行性梗阻性黄疸，于第11天再次行Roux-Y肝总管空肠吻合+肝总管内置支架管引流术治愈。手术后3个月行支架管造影，见肝肠吻合口通畅而拔管，随访10个月，情况良好。本组病例无术后出血及死亡病例。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术是借助摄像录相系统在监视器引导下施行手术，是一项新技术。它要求术者不仅要有扎实的胆道外科基础、丰富的临床处理经验而且要有娴熟的内镜下手术技术，这是保证LC成功、减少并发症的重要前提。解剖好胆囊三角区是完成LC和预防并发症的关键。
3.1 正确掌握LC的适应证和禁忌证
开展LC早期应选择单纯的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等病人为手术的主要对象。不要盲目扩大相对手术适应证。经验表明，往往在掌握了一定手术技术，思想松懈大意时，易发生意外损伤。因此，作者认为应坚持循序渐进的原则，掌握好手术的适应证和禁忌证。
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3.2 熟练掌握手术技术
腹腔镜下手术是平面视觉，操作分离时，需做到眼、手、足协调配合，这与传统的直视外科手术有区别。因此，手术组人员必须进行镜下各种模拟操作训练后，术者能在监视器引导下操作自如，助手们能配合协调时，才能施行LC。一般说来，有熟练腹部外科技术的外科医师，掌握好腹腔镜手术技术并不难。
3.3 预防并发症
LC最严重的并发症是胆管损伤、胆漏、出血，这三者又密切相关。Perisset[1]复习欧洲6组共15 644例LC，并发症为1.6%～6.4%，胆总管损伤为0.2%～0.6%，病死率为2%。Lee[2]统计美国南方7组资料共8 856例，总并发症率在2.2%～12.0%之间，其中严重并发症为1%～4.3%，创口感染率0～1.1%，胆管损伤率0～0.5%，胆漏0～1%，大出血0～4.3%，肠损伤0～0.4%，病死率为0～0.13%。国内朱炳光[3]报道2 000余例LC，其严重并发症10例(0.5%)。本组1例胆管损伤发生在我院开展LC第20例，应引起高度重视。
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3.3.1 术中首先解剖胆囊三角 从胆囊壶腹分离，当见到两个“空虚”或“三管”汇合处时，行切除最为安全。两个空虚，一是小网膜孔，二是胆囊三角区软组织分离后出现的肝下间隙。三管经反复辩认清楚后再上钛钳，是避免肝外胆管损伤的重要步骤。
3.3.2 较难处理的胆囊三角 如结石嵌顿胆囊管、胆囊积脓、胆囊萎缩、胆囊三角区脂肪堆积等情况，会造成胆囊三角不清晰，看不清肝外胆管的走向或关系时，可将胆囊管由“短变长”，其方法是：从小网膜孔右侧的突出部分由浅入深向胆囊方向电凝切割，把切割的纤维组织和脂肪组织推开，将胆囊壶腹向右下腹方向牵拉，胆囊管常可松解而变长。如遇结石嵌顿过紧，尽可能将结石挤入胆囊内或在结石嵌顿最紧处用电凝切开，取石后胆囊管处可上钛钳，可避免肝外胆管的损伤。
3.3.3 适时中转开腹 据文献报道，中转开腹手术率为3.47%～4.50%。在用上述方法施行LC仍较困难时，应果断中转开腹。
, http://www.100md.com 3.3.4 置管引流 考虑术后有渗血渗液或可能发生胆漏或急性胆囊炎的病例，都应放置较细腹腔引流管，达到引流目的。本组病例行肝下间隙引流5例，均在术后24h拔除，对预防并发症极有好处。
参考文献
1 Perisset J.Laparoscopie cholecystectomy.the European experience.Am J Srug,1993；165:444
2 Lee VS Chari RS,Cucchiaro G,Complications of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993；165:527
3 朱炳光，师龙生，黄玉新，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症10例报道.肝胆胰脾外科杂志，1995；1：2
(1998-10-17收稿 刘 恕审稿), http://www.100md.com
单位：广州海员医院外科 (510300)
关键词：腹腔镜；胆囊切除术
中国内镜杂志990121 腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦轻、进食早、恢复快等优点，深受病人欢迎。1996年12月～1998年9月共施行LC 56例，对正确掌握LC的适应证和禁忌证、熟练掌握手术技术和预防并发症等进行了讨论。强调术中解剖好胆囊三角区是完成LC和预防并发症的关键。
分类号 R657.4
近年来随着微创外科技术的应用，腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦轻、进食早、恢复快等优点，很受病人欢迎。我院外科从1996年12月～1998年9月，共施行腹腔镜胆囊切除术56例，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组男38例，女18例。年龄20～79岁，平均45.1岁。病史最长26年。术前经B超检查56例，其中行口服胆囊造影5例，CT检查4例，诊断为慢性结石性胆囊炎47例，胆囊息肉4例，慢性胆囊炎3例，慢性结石性胆囊炎急性发作2例。其中结石嵌顿5例。
1.2 术前合并症
本组56例术前有各种合并症者10例，有冠心病和高血压病各3例，糖尿病2例，肺心病1例，肝炎后肝硬变1例。既往有下腹部手术史8例。
2 结果
本组LC成功54例，中转开腹手术2例，均因腹腔及胆囊三角区严重粘连、局部解剖不清。LC 5例术后肝下放置引流管，一般观察1d无特殊情况即可拔除。病人均在术后第1天恢复肠蠕动，并进流质饮食。术后次日即可下床活动。病人术后住院5～10d。
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LC手术发生胆管损伤1例，术后患者出现进行性梗阻性黄疸，于第11天再次行Roux-Y肝总管空肠吻合+肝总管内置支架管引流术治愈。手术后3个月行支架管造影，见肝肠吻合口通畅而拔管，随访10个月，情况良好。本组病例无术后出血及死亡病例。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术是借助摄像录相系统在监视器引导下施行手术，是一项新技术。它要求术者不仅要有扎实的胆道外科基础、丰富的临床处理经验而且要有娴熟的内镜下手术技术，这是保证LC成功、减少并发症的重要前提。解剖好胆囊三角区是完成LC和预防并发症的关键。
3.1 正确掌握LC的适应证和禁忌证
开展LC早期应选择单纯的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等病人为手术的主要对象。不要盲目扩大相对手术适应证。经验表明，往往在掌握了一定手术技术，思想松懈大意时，易发生意外损伤。因此，作者认为应坚持循序渐进的原则，掌握好手术的适应证和禁忌证。
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3.2 熟练掌握手术技术
腹腔镜下手术是平面视觉，操作分离时，需做到眼、手、足协调配合，这与传统的直视外科手术有区别。因此，手术组人员必须进行镜下各种模拟操作训练后，术者能在监视器引导下操作自如，助手们能配合协调时，才能施行LC。一般说来，有熟练腹部外科技术的外科医师，掌握好腹腔镜手术技术并不难。
3.3 预防并发症
LC最严重的并发症是胆管损伤、胆漏、出血，这三者又密切相关。Perisset[1]复习欧洲6组共15 644例LC，并发症为1.6%～6.4%，胆总管损伤为0.2%～0.6%，病死率为2%。Lee[2]统计美国南方7组资料共8 856例，总并发症率在2.2%～12.0%之间，其中严重并发症为1%～4.3%，创口感染率0～1.1%，胆管损伤率0～0.5%，胆漏0～1%，大出血0～4.3%，肠损伤0～0.4%，病死率为0～0.13%。国内朱炳光[3]报道2 000余例LC，其严重并发症10例(0.5%)。本组1例胆管损伤发生在我院开展LC第20例，应引起高度重视。
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3.3.1 术中首先解剖胆囊三角 从胆囊壶腹分离，当见到两个“空虚”或“三管”汇合处时，行切除最为安全。两个空虚，一是小网膜孔，二是胆囊三角区软组织分离后出现的肝下间隙。三管经反复辩认清楚后再上钛钳，是避免肝外胆管损伤的重要步骤。
3.3.2 较难处理的胆囊三角 如结石嵌顿胆囊管、胆囊积脓、胆囊萎缩、胆囊三角区脂肪堆积等情况，会造成胆囊三角不清晰，看不清肝外胆管的走向或关系时，可将胆囊管由“短变长”，其方法是：从小网膜孔右侧的突出部分由浅入深向胆囊方向电凝切割，把切割的纤维组织和脂肪组织推开，将胆囊壶腹向右下腹方向牵拉，胆囊管常可松解而变长。如遇结石嵌顿过紧，尽可能将结石挤入胆囊内或在结石嵌顿最紧处用电凝切开，取石后胆囊管处可上钛钳，可避免肝外胆管的损伤。
3.3.3 适时中转开腹 据文献报道，中转开腹手术率为3.47%～4.50%。在用上述方法施行LC仍较困难时，应果断中转开腹。
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参考文献
1 Perisset J.Laparoscopie cholecystectomy.the European experience.Am J Srug,1993；165:444
2 Lee VS Chari RS,Cucchiaro G,Complications of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993；165:527
3 朱炳光，师龙生，黄玉新，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症10例报道.肝胆胰脾外科杂志，1995；1：2
(1998-10-17收稿 刘 恕审稿), http://www.100md.com