术中超声和胆道镜在肝内胆管结石取石术中的应用(附40例分析)
作者：梁国健 彭和平 陈德 胡以则
单位：广州医学院第二附属医院普通外科 (510260)
关键词：术中超声(IOUS)；纤维胆道镜；肝内胆管结石
中国内镜杂志990119 该文评价了术中超声(Intraoperative Ultrasonography,IOUS)和纤维胆道镜在肝内胆管结石取石术中的应用价值，40例肝内胆管结石病例术中利用IOUS对结石行诊断性定位，并在IOUS引导下常规取石，胆道镜取石，经肝表面切开肝管取石，肝段切除，结果表明：IOUS引导结合多种取石方法取石彻底干净，残余结石率为0(0/40)，结论：IOUS在肝胆道结石术中定位准确，引导取石，指导选择手术方式，减少结石残留有其重要价值。
分类号 R575
术中超声(Intraoperative Ultrasonography)在肝胆外科中有较广泛的应用价值，本文作者在获得常规腹部B超培训经验的基础上于1996年8月～1998年8月对40例肝胆管结石病人应用术中超声IOUS定位诊断并结合纤维胆道镜取石治疗，明显降低了结石残余率，取得良好的效果，现报道如下：
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1 资料和方法
1.1 临床资料
1996年8月～1998年8月用IOUS共治疗40例病人，其中男9例，女31例，平均年龄(40±5)岁，全部是择期手术病例。术前B超和CT都确诊为肝内胆管结石，其中左右肝管结石18例(45%)，左肝管结石14例(35%)，右肝管结石8例(20%)。
1.2 材料
使用Sharplan腹腔镜超声系统备术中10MHz探头；Olympus CHF-TYPE-P20型胆道镜，取石钳，取石网。
1.3 方法
开腹常规检查后，于胆总管打开之前用IOUS在肝脏脏面和膈面作广泛超声扫描，以明确肝内胆管结石部位、数量分布，显示局部胆管狭窄与扩张，决定手术方式：
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(1) 打开胆总管后，在超声引导下用取石钳尽量取出肝内胆管结石；
(2) 超声引导下经切开的胆总管用纤维胆道镜行肝内胆管结石取出术；
(3) 对于胆道镜难以达到的部位，于超声引导下避开血管经肝脏切开肝内胆管取石；
(4) 对术中超声确诊局部肝内胆管扩张伴结石，胆道镜下确诊相对部位胆管开口狭窄者，则行肝叶或肝段切除；
(5) 取石完毕用IOUS再次扫描查肝脏，明确结石是否取净；
(6) 术后常规T管造影作对比。
2 结果
IOUS明确了术前B超和CT发现的肝内胆管结石，另发现3例左肝管填充性结石伴Ⅱ肝段胆管囊性扩张，3例V肝段三级以上肝管结石，距肝表面0.5～0.2cm,所有40例病人切开胆总管后在超声引导下用取石钳取石，常规取石后15例经胆道镜和IOUS检查确认有结石残留，残留率(37.5%)；15例在超声引导下经肝胆管切开取石，取净10例；3例V肝段三级以上肝管结石胆道镜无法到达，超声引导下经肝胆管切开取石，都一次取石成功；3例左肝管填充性结石伴Ⅱ肝管囊性扩张，2例胆道镜确诊Ⅱ肝胆管开口狭窄无法取石而行Ⅱ肝段切除术；术后再次全方位用IOUS扫描肝脏确诊无结石残留；所有病例术后均T管造影未发现残余结石。
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3 讨论
术中超声(IOUS)在肝胆外科中有广泛应用价值[1]，IOUS将高分辨率探头直接置于肝脏表面，无盲区、死角，可排除周围脏器干扰[2]，所得图像比术前常规B超、CT清晰，结果准确可靠，术前B超、CT虽可诊断肝内胆管结石，但定位诊断欠佳，而IOUS由于术者亲自操作，探头直对石头部位，更能直接具体显示出结石的位置、数量，故定性定位准确、快速、方便。将IOUS探头固定于结石部位，从胆总管入取石钳，在IOUS引导下取石，这与以往靠感觉取石有明显优越性，取石更为准确、干净，大大降低了取石钳取石的残余结石率；本组常规取石残余结石率为37.5%，本院应用IOUS前常规取石残余结石率为50%[3]，两者有明显差异。常规取石后IOUS能及时发现结石残留，IOUS引导结合经胆总管纤维胆道镜取石，目的明确，使胆道镜能直接快捷达到结石部位，缩短胆道镜操作时间，对于胆道镜无法达到的肝内胆管结石，特别是靠近肝表面者，在IOUS引导下避开血管，经肝脏切开肝内胆管直接取石，成功率高、损伤小。本组3例V肝段三级以上肝管结石在IOUS引导下经肝切开胆管取石均一次成功。IOUS与胆道镜联合应用在决定是否行肝段切除术来治疗肝内胆管结石提供了更准确的指征：对肝胆管开口狭窄不能扩大或切开到足以清除结石，或虽已清除结石，而残留扩大胆管、甚至囊性胆管，以至感染很难净化，不能避免再生结石应行肝段切除[4]。IOUS能诊断肝内胆管是否扩张，同时引导胆道镜明确局部胆管开口是否狭窄，对决定是否行肝段切除或狭窄切开胆管整形胆肠Roux-Y吻合具有指导意义。本组3例IOUS确诊左肝管填充性结石伴Ⅱ肝胆管扩张，1例取石成功，2例IOUS引导下胆道镜确诊Ⅱ肝胆管开口狭窄而行Ⅱ肝段切除术。取石结束后用IOUS再扫查肝脏以明确结石是否取净，其准确性经术后T管造影证实可靠：本组40例均于取石后用IOUS确定结石取净，术后T管造影未发现结石残留。肝内胆管结石取石困难，或不能取净，更难免再生结石，肝内结石残石率及再次手术率高，其主要原因之一是以往术中缺乏准确、快速、方便的检查方法来确认结石是否取净，从而失去首次术中确认结石和取净结石的良机[5]，常规取石、胆道镜取石、经肝表面切开胆管取石乃至肝段切除是治疗肝内胆管结石的常用手段，IOUS能对肝内结石准确定位诊断，在取石过程中随时可判断结石是否取净，或残石分布情况，从而明显提高了结石取净率，降低了残余结石率，同时指导正确选择手术方式，为肝内胆管结石诊治提供了理想的途径。
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参考文献
1 Machi J,SigelB,Zaren HA,et al.Operative ultrasonography during hepatobiliary and pancreatic surgery:World J Surg，1993；17：640～646
2 吕德明，黄洁夫.术中超声在肝胆外科的应用.中国医学超声杂志，1998；14：4
3 梁国健.纤维胆道镜的临床应用.广东医学，1993；14：5
4 冉瑞图.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993：14
5 胡宗泽，张清泉，王兴国，等.术中B超检测肝内结石的作用.外科理论与实践，1998；3：166
(1998-10-12收稿 刘 恕审稿), http://www.100md.com
单位：广州医学院第二附属医院普通外科 (510260)
关键词：术中超声(IOUS)；纤维胆道镜；肝内胆管结石
中国内镜杂志990119 该文评价了术中超声(Intraoperative Ultrasonography,IOUS)和纤维胆道镜在肝内胆管结石取石术中的应用价值，40例肝内胆管结石病例术中利用IOUS对结石行诊断性定位，并在IOUS引导下常规取石，胆道镜取石，经肝表面切开肝管取石，肝段切除，结果表明：IOUS引导结合多种取石方法取石彻底干净，残余结石率为0(0/40)，结论：IOUS在肝胆道结石术中定位准确，引导取石，指导选择手术方式，减少结石残留有其重要价值。
分类号 R575
术中超声(Intraoperative Ultrasonography)在肝胆外科中有较广泛的应用价值，本文作者在获得常规腹部B超培训经验的基础上于1996年8月～1998年8月对40例肝胆管结石病人应用术中超声IOUS定位诊断并结合纤维胆道镜取石治疗，明显降低了结石残余率，取得良好的效果，现报道如下：
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1 资料和方法
1.1 临床资料
1996年8月～1998年8月用IOUS共治疗40例病人，其中男9例，女31例，平均年龄(40±5)岁，全部是择期手术病例。术前B超和CT都确诊为肝内胆管结石，其中左右肝管结石18例(45%)，左肝管结石14例(35%)，右肝管结石8例(20%)。
1.2 材料
使用Sharplan腹腔镜超声系统备术中10MHz探头；Olympus CHF-TYPE-P20型胆道镜，取石钳，取石网。
1.3 方法
开腹常规检查后，于胆总管打开之前用IOUS在肝脏脏面和膈面作广泛超声扫描，以明确肝内胆管结石部位、数量分布，显示局部胆管狭窄与扩张，决定手术方式：
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(1) 打开胆总管后，在超声引导下用取石钳尽量取出肝内胆管结石；
(2) 超声引导下经切开的胆总管用纤维胆道镜行肝内胆管结石取出术；
(3) 对于胆道镜难以达到的部位，于超声引导下避开血管经肝脏切开肝内胆管取石；
(4) 对术中超声确诊局部肝内胆管扩张伴结石，胆道镜下确诊相对部位胆管开口狭窄者，则行肝叶或肝段切除；
(5) 取石完毕用IOUS再次扫描查肝脏，明确结石是否取净；
(6) 术后常规T管造影作对比。
2 结果
IOUS明确了术前B超和CT发现的肝内胆管结石，另发现3例左肝管填充性结石伴Ⅱ肝段胆管囊性扩张，3例V肝段三级以上肝管结石，距肝表面0.5～0.2cm,所有40例病人切开胆总管后在超声引导下用取石钳取石，常规取石后15例经胆道镜和IOUS检查确认有结石残留，残留率(37.5%)；15例在超声引导下经肝胆管切开取石，取净10例；3例V肝段三级以上肝管结石胆道镜无法到达，超声引导下经肝胆管切开取石，都一次取石成功；3例左肝管填充性结石伴Ⅱ肝管囊性扩张，2例胆道镜确诊Ⅱ肝胆管开口狭窄无法取石而行Ⅱ肝段切除术；术后再次全方位用IOUS扫描肝脏确诊无结石残留；所有病例术后均T管造影未发现残余结石。
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3 讨论
术中超声(IOUS)在肝胆外科中有广泛应用价值[1]，IOUS将高分辨率探头直接置于肝脏表面，无盲区、死角，可排除周围脏器干扰[2]，所得图像比术前常规B超、CT清晰，结果准确可靠，术前B超、CT虽可诊断肝内胆管结石，但定位诊断欠佳，而IOUS由于术者亲自操作，探头直对石头部位，更能直接具体显示出结石的位置、数量，故定性定位准确、快速、方便。将IOUS探头固定于结石部位，从胆总管入取石钳，在IOUS引导下取石，这与以往靠感觉取石有明显优越性，取石更为准确、干净，大大降低了取石钳取石的残余结石率；本组常规取石残余结石率为37.5%，本院应用IOUS前常规取石残余结石率为50%[3]，两者有明显差异。常规取石后IOUS能及时发现结石残留，IOUS引导结合经胆总管纤维胆道镜取石，目的明确，使胆道镜能直接快捷达到结石部位，缩短胆道镜操作时间，对于胆道镜无法达到的肝内胆管结石，特别是靠近肝表面者，在IOUS引导下避开血管，经肝脏切开肝内胆管直接取石，成功率高、损伤小。本组3例V肝段三级以上肝管结石在IOUS引导下经肝切开胆管取石均一次成功。IOUS与胆道镜联合应用在决定是否行肝段切除术来治疗肝内胆管结石提供了更准确的指征：对肝胆管开口狭窄不能扩大或切开到足以清除结石，或虽已清除结石，而残留扩大胆管、甚至囊性胆管，以至感染很难净化，不能避免再生结石应行肝段切除[4]。IOUS能诊断肝内胆管是否扩张，同时引导胆道镜明确局部胆管开口是否狭窄，对决定是否行肝段切除或狭窄切开胆管整形胆肠Roux-Y吻合具有指导意义。本组3例IOUS确诊左肝管填充性结石伴Ⅱ肝胆管扩张，1例取石成功，2例IOUS引导下胆道镜确诊Ⅱ肝胆管开口狭窄而行Ⅱ肝段切除术。取石结束后用IOUS再扫查肝脏以明确结石是否取净，其准确性经术后T管造影证实可靠：本组40例均于取石后用IOUS确定结石取净，术后T管造影未发现结石残留。肝内胆管结石取石困难，或不能取净，更难免再生结石，肝内结石残石率及再次手术率高，其主要原因之一是以往术中缺乏准确、快速、方便的检查方法来确认结石是否取净，从而失去首次术中确认结石和取净结石的良机[5]，常规取石、胆道镜取石、经肝表面切开胆管取石乃至肝段切除是治疗肝内胆管结石的常用手段，IOUS能对肝内结石准确定位诊断，在取石过程中随时可判断结石是否取净，或残石分布情况，从而明显提高了结石取净率，降低了残余结石率，同时指导正确选择手术方式，为肝内胆管结石诊治提供了理想的途径。
, 百拇医药
参考文献
1 Machi J,SigelB,Zaren HA,et al.Operative ultrasonography during hepatobiliary and pancreatic surgery:World J Surg，1993；17：640～646
2 吕德明，黄洁夫.术中超声在肝胆外科的应用.中国医学超声杂志，1998；14：4
3 梁国健.纤维胆道镜的临床应用.广东医学，1993；14：5
4 冉瑞图.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993：14
5 胡宗泽，张清泉，王兴国，等.术中B超检测肝内结石的作用.外科理论与实践，1998；3：166
(1998-10-12收稿 刘 恕审稿), http://www.100md.com