血液透析治疗老年肾综合征出血热急性肾功能衰竭
作者：郭正科 王训凡 朱笛梅 肖姝婷
单位：湖南省益阳市中心医院(益阳 413000)
关键词：血液透析；出血热，流行性；老年人
肾综合征出血热合并急性肾功能衰竭 肾综合征出血热合并急性肾功能衰竭，大都病情危重，病死率高。作者对30例老年肾综合征出血热急性肾功能衰竭患者采用血液透析治疗，收到满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 30例病人，男18例，女12例，年龄60～78岁，平均65±3.5岁。少尿或无尿期5～7 (平均4±1.5)d。尿素氮(BUN)17.0～44.5(平均26.5±11.5)mmol/L。血肌酐(SCr)258～13338(平均825±138)μmol/L，二氧化碳结合力平均12.5±3.8 mmol/L。
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1.2 诊断标准 根据流行病学资料；主要临床特征；血、尿常规检查，包括血象中早期出现异淋巴细胞(≥7%)与血小板，尿蛋白于短时间内急剧增加，伴红、白细胞及管型等改变；特异血清学试验等可明确肾综合征出血热的诊断。在此基础上出现少尿或无尿、BUN、SCr进行性升高、钠水潴溜、水肿、电解质紊乱、酸碱失衡等则可诊断急性肾功能衰竭。
1.3 透析方法 普通内瘘针直接动、静脉穿刺，以标准碳酸盐透析，采用美国产伯特SPS-550血透机，醋酸膜中空纤维透析器，透析面积0.9～1.3 m2。血流量180～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，体内肝素化为0.4 mg/kg(肝素100 mg相当1250 U)，每次透析4 h，隔天1次，每次超滤1000～2000ml。若BUN，SCr恢复正常，24 h尿量800 ml以上，则停止透析。本组患者接受透析最多8次，最少2次，平均4±3次。
1.4 其它治疗 包括发热期的抗病毒与免疫疗法，抗炎性药物及抗氧自由基的使用，保护血管，液体疗法等；低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期的治疗均同以往常规疗法。
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2 结果
30例患者，每次透析后BUN平均下降10.0±3.5mmol/L，SCr平均下降507±128 mmol/L，二氧化碳结合力平均提高8.0±3.8 mmol/L。30例中26例抢救成功，成功率86.7%，死于多器官功能衰竭，心脏骤停，严重的肺部感染，蛛网蟆下腔大出血各1例，死亡率为13.3%。
3 讨论
肾综合征出血热合并急性肾功能衰竭，大多病情危重，严重的肾功能衰竭尿毒症阶段，单纯保守疗法难以奏效，血液透析是降低病死率的关键[1]。由于老年人身体抵抗力下降，且多有心脑血管方面疾患，治疗更为棘手，对透析和治疗提出了更高的要求。
3.1 透析指征 肾综合征出血热患者，一旦确诊有急性肾功能衰竭，透析越早越好，早期透析是减少死亡率的关键。下列情况为透析指征：①少尿或无尿超过48 h；②BUN≥18.8 mmol/L，血K+≥6.0 mmol/L，或心电图疑有高血钾；③高血容量综合征；④急性肺水肿；⑤SCr≥530.4 μmol/L。另外对高分解代谢患者，不能单纯依靠所测得的BUN及SCr值作为透析标准，而是应尽早透析。高分解代谢的特点为BUN上升至每日超过14.3 mmol/L，SCr上升至每日177 μmol/L，血清钾上升至每日>1～2 mmol/L，血浆HCO3-下降至每日>2～5 mmol/L[2]。早期预防血液透析治疗可显著减少感染、出血、昏迷和多器官功能衰竭等并发症。对老年患者，早期预防性透析尤为重要，它可迅速清除体内过多的代谢废物，纠正肾衰引起的各种病理生理改变，从而有利机体内环境的稳定、原发病的治疗和并发症的预防[3]。
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3.2 血液通路的选择 血液通路是透析患者的生命线。良好充足的血流量是透析成功的关键。本组病例均采用内瘘针动静脉直接穿刺组成临时性血液通路。老年患者由于血管硬化，弹性下降，加上血小板减少，穿刺容易造成出血不止，血管壁损害等。动脉穿刺选择顺序为桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉。一般不作股动脉穿刺，因其管腔大，位置较深，损伤大，不好压迫止血，易造成出血不止。穿刺前给予适当镇静药物，穿刺部位用2%利多卡因作局部麻醉，可减轻患者的紧张感，疼痛感，使穿刺容易成功。透析完毕后穿刺点应严格压迫止血30 min，再用棉球压迫穿刺部位，绷带捆扎，回病房后仍用沙袋压迫3～4 h。本组病例中1例患者由于躁动，肱动脉穿刺处出血不止，不得不行肱动脉修补术，故在临床中应与注意。
3.3 肝素的应用 血液透析之体外循环离不开肝素，出血热患者往往有出血危险，肝素的应用宜慎重。本组病例中未发现因肝素的使用而致凝血时间障碍者。本组肝素用量偏小，采取体内肝素化，0.4 mg/kg，随后透析时间内均不追加肝素量，未发生堵管等现象。
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3.4 感染的预防和治疗 老年患者，特别是慢性支气管炎，慢性肺功能不全等患者，易继发肺部感染，导致呼吸衰竭而死亡[4]。本组1例死于严重的肺部感染。因此，对此类病人需特别强调无菌操作和隔离，注意其口腔、皮肤、会阴部的清洁。一旦出现感染迹象，除进一步加强支持治疗，还需使用肾毒性较小的有效抗生素，如头孢拉啶、氨苄青霉素和头孢哌酮钠等。因透析对抗生素有清除作用，故要注意勿在透析前使用抗生素。
3.5 纠正心力衰竭 由于高血容量、毒血症、电解质紊乱、肺水肿等原因，易并发心衰。本组30例中均有不同程度的胸闷、气促、不能平卧以及咳粉红色泡沫痰等急性左心功能不全等表现，心电图有ST-T波异常及左房负荷过重等表现。透析前适当使用血管扩张药物如立其丁、硝普钠等，正性肌力收缩药物如多巴胺、多巴酚胺等以及传统强心药物如西地兰等，血压高者加用降压药物如巯甲丙脯酸、尼群地平等，焦虑烦躁者使用镇静药物如安定等。所有患者均顺利完成透析，对较难耐受透析的患者注意减慢血流量，首先采取单纯超滤亦收到明显效果。
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3.6 其它并发症的防治 老年患者各器官功能自然性退化，容易出现各种严重的并发症而危及生命。本组死亡4例中，心脏骤停、蛛网膜下腔出血、多器官功能衰竭各占1例，而无1例死于急性肾功能衰竭本身。因此，应特别注意监测患者电解质，特别是血K+的变化，嘱病人严格卧床休息，在床上大小便，保持大小便通畅及情绪稳定。本组1例突发蛛网膜下腔大出血死亡的患者，即将出院时，由于情绪激动，在上厕所时突然倒地死亡。所以医患二者在整个病程中均应牢记危险，避免意外发生。
3.7 加强营养 本组患者病情危重，不能进食，造成能量及蛋白质缺乏；机体蛋白消耗增加，脂肪及肌肉消耗，氮质血症加重，抵抗力下降，体力下降。因而补充营养相当重要。需每日供给患者足够的热量，鼓励患者食流汁，给予高渗糖和脂肪乳及支链氨基酸等，必要时可输入新鲜血小板、冻干血浆及白蛋白。
参考文献
[1] 于丹萍.流行性出血热的治疗.中华内科杂志，1993，32(11)：723
[2] 王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会记要.中华内科杂志，1993，32(2)：131
[3] 钱桐荪主编.肾脏病学.南通：江苏科学技术出版社，1990.209
[4] 朱思和，刘茂才，陈焕永，等.35例危重型流行性出血热患者死亡原因分析.中国危重病急救医学杂志，1996，6(8)：356
(19980520 收稿), 百拇医药
单位：湖南省益阳市中心医院(益阳 413000)
关键词：血液透析；出血热，流行性；老年人
肾综合征出血热合并急性肾功能衰竭 肾综合征出血热合并急性肾功能衰竭，大都病情危重，病死率高。作者对30例老年肾综合征出血热急性肾功能衰竭患者采用血液透析治疗，收到满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 30例病人，男18例，女12例，年龄60～78岁，平均65±3.5岁。少尿或无尿期5～7 (平均4±1.5)d。尿素氮(BUN)17.0～44.5(平均26.5±11.5)mmol/L。血肌酐(SCr)258～13338(平均825±138)μmol/L，二氧化碳结合力平均12.5±3.8 mmol/L。
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1.2 诊断标准 根据流行病学资料；主要临床特征；血、尿常规检查，包括血象中早期出现异淋巴细胞(≥7%)与血小板，尿蛋白于短时间内急剧增加，伴红、白细胞及管型等改变；特异血清学试验等可明确肾综合征出血热的诊断。在此基础上出现少尿或无尿、BUN、SCr进行性升高、钠水潴溜、水肿、电解质紊乱、酸碱失衡等则可诊断急性肾功能衰竭。
1.3 透析方法 普通内瘘针直接动、静脉穿刺，以标准碳酸盐透析，采用美国产伯特SPS-550血透机，醋酸膜中空纤维透析器，透析面积0.9～1.3 m2。血流量180～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，体内肝素化为0.4 mg/kg(肝素100 mg相当1250 U)，每次透析4 h，隔天1次，每次超滤1000～2000ml。若BUN，SCr恢复正常，24 h尿量800 ml以上，则停止透析。本组患者接受透析最多8次，最少2次，平均4±3次。
1.4 其它治疗 包括发热期的抗病毒与免疫疗法，抗炎性药物及抗氧自由基的使用，保护血管，液体疗法等；低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期的治疗均同以往常规疗法。
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2 结果
30例患者，每次透析后BUN平均下降10.0±3.5mmol/L，SCr平均下降507±128 mmol/L，二氧化碳结合力平均提高8.0±3.8 mmol/L。30例中26例抢救成功，成功率86.7%，死于多器官功能衰竭，心脏骤停，严重的肺部感染，蛛网蟆下腔大出血各1例，死亡率为13.3%。
3 讨论
肾综合征出血热合并急性肾功能衰竭，大多病情危重，严重的肾功能衰竭尿毒症阶段，单纯保守疗法难以奏效，血液透析是降低病死率的关键[1]。由于老年人身体抵抗力下降，且多有心脑血管方面疾患，治疗更为棘手，对透析和治疗提出了更高的要求。
3.1 透析指征 肾综合征出血热患者，一旦确诊有急性肾功能衰竭，透析越早越好，早期透析是减少死亡率的关键。下列情况为透析指征：①少尿或无尿超过48 h；②BUN≥18.8 mmol/L，血K+≥6.0 mmol/L，或心电图疑有高血钾；③高血容量综合征；④急性肺水肿；⑤SCr≥530.4 μmol/L。另外对高分解代谢患者，不能单纯依靠所测得的BUN及SCr值作为透析标准，而是应尽早透析。高分解代谢的特点为BUN上升至每日超过14.3 mmol/L，SCr上升至每日177 μmol/L，血清钾上升至每日>1～2 mmol/L，血浆HCO3-下降至每日>2～5 mmol/L[2]。早期预防血液透析治疗可显著减少感染、出血、昏迷和多器官功能衰竭等并发症。对老年患者，早期预防性透析尤为重要，它可迅速清除体内过多的代谢废物，纠正肾衰引起的各种病理生理改变，从而有利机体内环境的稳定、原发病的治疗和并发症的预防[3]。
, 百拇医药
3.2 血液通路的选择 血液通路是透析患者的生命线。良好充足的血流量是透析成功的关键。本组病例均采用内瘘针动静脉直接穿刺组成临时性血液通路。老年患者由于血管硬化，弹性下降，加上血小板减少，穿刺容易造成出血不止，血管壁损害等。动脉穿刺选择顺序为桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉。一般不作股动脉穿刺，因其管腔大，位置较深，损伤大，不好压迫止血，易造成出血不止。穿刺前给予适当镇静药物，穿刺部位用2%利多卡因作局部麻醉，可减轻患者的紧张感，疼痛感，使穿刺容易成功。透析完毕后穿刺点应严格压迫止血30 min，再用棉球压迫穿刺部位，绷带捆扎，回病房后仍用沙袋压迫3～4 h。本组病例中1例患者由于躁动，肱动脉穿刺处出血不止，不得不行肱动脉修补术，故在临床中应与注意。
3.3 肝素的应用 血液透析之体外循环离不开肝素，出血热患者往往有出血危险，肝素的应用宜慎重。本组病例中未发现因肝素的使用而致凝血时间障碍者。本组肝素用量偏小，采取体内肝素化，0.4 mg/kg，随后透析时间内均不追加肝素量，未发生堵管等现象。
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3.4 感染的预防和治疗 老年患者，特别是慢性支气管炎，慢性肺功能不全等患者，易继发肺部感染，导致呼吸衰竭而死亡[4]。本组1例死于严重的肺部感染。因此，对此类病人需特别强调无菌操作和隔离，注意其口腔、皮肤、会阴部的清洁。一旦出现感染迹象，除进一步加强支持治疗，还需使用肾毒性较小的有效抗生素，如头孢拉啶、氨苄青霉素和头孢哌酮钠等。因透析对抗生素有清除作用，故要注意勿在透析前使用抗生素。
3.5 纠正心力衰竭 由于高血容量、毒血症、电解质紊乱、肺水肿等原因，易并发心衰。本组30例中均有不同程度的胸闷、气促、不能平卧以及咳粉红色泡沫痰等急性左心功能不全等表现，心电图有ST-T波异常及左房负荷过重等表现。透析前适当使用血管扩张药物如立其丁、硝普钠等，正性肌力收缩药物如多巴胺、多巴酚胺等以及传统强心药物如西地兰等，血压高者加用降压药物如巯甲丙脯酸、尼群地平等，焦虑烦躁者使用镇静药物如安定等。所有患者均顺利完成透析，对较难耐受透析的患者注意减慢血流量，首先采取单纯超滤亦收到明显效果。
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3.6 其它并发症的防治 老年患者各器官功能自然性退化，容易出现各种严重的并发症而危及生命。本组死亡4例中，心脏骤停、蛛网膜下腔出血、多器官功能衰竭各占1例，而无1例死于急性肾功能衰竭本身。因此，应特别注意监测患者电解质，特别是血K+的变化，嘱病人严格卧床休息，在床上大小便，保持大小便通畅及情绪稳定。本组1例突发蛛网膜下腔大出血死亡的患者，即将出院时，由于情绪激动，在上厕所时突然倒地死亡。所以医患二者在整个病程中均应牢记危险，避免意外发生。
3.7 加强营养 本组患者病情危重，不能进食，造成能量及蛋白质缺乏；机体蛋白消耗增加，脂肪及肌肉消耗，氮质血症加重，抵抗力下降，体力下降。因而补充营养相当重要。需每日供给患者足够的热量，鼓励患者食流汁，给予高渗糖和脂肪乳及支链氨基酸等，必要时可输入新鲜血小板、冻干血浆及白蛋白。
参考文献
[1] 于丹萍.流行性出血热的治疗.中华内科杂志，1993，32(11)：723
[2] 王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会记要.中华内科杂志，1993，32(2)：131
[3] 钱桐荪主编.肾脏病学.南通：江苏科学技术出版社，1990.209
[4] 朱思和，刘茂才，陈焕永，等.35例危重型流行性出血热患者死亡原因分析.中国危重病急救医学杂志，1996，6(8)：356
(19980520 收稿), 百拇医药