进展期胃癌300例手术治疗体会
作者：曹洪江 陈田科 周 立 曹拾华 王奉林 向正华
单位：湖南省华容县人民医院(华容 414200)
关键词：胃肿瘤；癌；外科，手术
湖南医学990135 作者等自作者等自1981～1995年共手术治疗胃癌300例，术前及术后诊断均为进展期胃癌。本组晚期胃癌切除率高，且疗效好。现就有关手术治疗问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组300例中男230例，女70例，<30岁者31例，31～40岁49例，41～50岁60例，51～60岁110例，>50岁50例，以40～60岁居多，占70%(210/300)。肿瘤发生在胃窦部(A区)190例，胃体部(M区)70例，贲门胃底部(C区)40例。
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1.2 首次就诊原因 以呕血、黑便、贫血就诊者200例，幽门梗阻者70例，胃癌并穿孔者10例，腹部肿块者10例，上腹部不适、消瘦、体重减轻而行胃镜检查时发现为胃癌10例。首次就诊大多以合并症而就诊，其中以消化道出血及幽门梗阻多见。除穿孔病例外，全组病人术前均行胃镜检查及病理活检，胸部X线摄片，肝胆胰超声检查。
1.3 进展期胃癌大体形态，组织学类型，浸润深度与预后关系 见附表。
附表 300例进展期胃癌大体形态、组织学类型、浸润深度与其预后关系(例，%) 临 床 特 征
病 例 数
5年生存数
肿瘤形态
Borrmann Ⅰ型
, 百拇医药
0
0(0)
Borrmann Ⅱ型
144
34(30.5)
Borrmann Ⅲ型
130
16(13.0)
Borrmann Ⅳ型
26
0(0)
浸润深度
, http://www.100md.com 至肌层
5
5(100)
至浆膜
30
20(66.6)
透浆膜
265
25(9.4)
组织学类型
腺 癌
270
38(14.0)
, 百拇医药
鳞状细胞癌
8
3(37.5)
未分化癌
10
0(0)
溃疡癌变
12
9(75.0)
1.4 手术方式及生存率 胃癌根治(R2)130例，联合脏器切除扩大根治15例，此145例中，随访131例，存活1年者10例，2年21例，3年31例，5年20例，6年14例，8、10、12、14年者各4例；1年内死亡19例。姑息性胃大部切除术100例中，存活1年者40例，2年51例，3年9例。行全胃切除4例，均于2年内死亡；行胃穿孔修补10例及行胃空肠吻合术的30例多在1年内死亡。11例行探查取淋巴结活检者均于半年内死亡。手术死亡7例。全组共有219例随访1年以上，随访率73.0%(219/300)。
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2 讨论
2.1 影响进展期胃癌根治切除的有关临床因素 本组300例中，胃癌R2式根治及扩大根治切除145例，其根治切除率为48.5%(145/300)。有报道根治切除率达65%[1]。作者认为下列因素可影响本组根治切除率。①胃癌早期症状不明显，就医时多属晚期。本组病例多以合并症而就诊。10例以腹部肿块就诊者均有腹腔脏器及腹壁广泛转移。根治切除已为禁忌，有2例女性病例卵巢转移形成Krukenberg肿瘤。②年龄因素不能作为胃癌根治切除的禁忌症。因老年人胃癌分化程度高，恶性程度低[2]。本组术后存活6年以上30例中，有14例为老年病例。笔者认为，只要全身情况许可老年人进展期胃癌仍可采用根治切除。③本组10例胃穿孔病人就诊或转入本院较晚，腹腔污染严重，局部炎症水肿，故只行活检，穿孔修补，均在术后1年死亡。④对局部脏器浸润病例，未能实行联合脏器切除。胃后壁进展期胃癌易侵犯胰体，本组20例中只有9例行根治切除；胃体大弯及前壁进展期胃癌易侵犯横结肠及系膜，对此病例要正确把握根治切除的规范化及彻底性。必要时行联合脏器切除扩大根治术。本组15例行联合脏器切除病例，其远期疗效较姑息切除为佳，5年生存率3.33%(5/15)。
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2.2 术中应注意的几个问题 ①防止手术中的医原性损伤。进展期胃癌切除范围广泛，易损伤其它脏器，如胆道损伤，本组2例胆总管损伤。作者认为术中常规显露胆总管可防止类似损伤。在分离切断胃结肠韧带左侧及行胃空肠吻合时因牵拉或粗暴操作可损伤脾脏致术中大出血，因大出血慌忙切除脾脏又易损伤胰尾。本组有5例出现此类情况而增加手术创伤。术中减少牵拉，杜绝粗暴操作可避免发生胰、脾损伤。在分离横结肠系膜前叶时易出现结肠中动、静脉损伤。本组一例因结肠中动脉损伤，术中发现横结肠血运障碍而被迫行横结肠部分切除。在疏松平面内进行分离可减少损伤。②贲门胃底癌经腹近端胃大部分切除时要充分显露食管，切除足够食道下端，防止癌残留。本组贲门胃底癌病例均经腹手术，手术损伤小，病人恢复快，术后并发症少。术后病理报告食管无癌残留，也未出现吻合口瘘。③在行近全胃根治切除时，注意残胃血运。本组有1例因残胃血运障碍而改行全胃切除。
目前基层医院己普遍开展胃癌根治手术，早期诊断，早期手术，正确掌握手术指征，充分作好术前准备，手术力求彻底根治切除，是提高术后生存率的关键。
参考文献
[1] 徐光炜.胃癌外科手术的体会.见：何三光主编.中国外科专家论文集.沈阳：沈阳出版社，1993.452
[2] 齐春莲，陈峻青，王舒宝，等.高龄胃癌病人临床及病理特点40例分析.中国实用外科杂志，1995，15：293
(19970618 收稿), 百拇医药
单位：湖南省华容县人民医院(华容 414200)
关键词：胃肿瘤；癌；外科，手术
湖南医学990135 作者等自作者等自1981～1995年共手术治疗胃癌300例，术前及术后诊断均为进展期胃癌。本组晚期胃癌切除率高，且疗效好。现就有关手术治疗问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组300例中男230例，女70例，<30岁者31例，31～40岁49例，41～50岁60例，51～60岁110例，>50岁50例，以40～60岁居多，占70%(210/300)。肿瘤发生在胃窦部(A区)190例，胃体部(M区)70例，贲门胃底部(C区)40例。
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1.2 首次就诊原因 以呕血、黑便、贫血就诊者200例，幽门梗阻者70例，胃癌并穿孔者10例，腹部肿块者10例，上腹部不适、消瘦、体重减轻而行胃镜检查时发现为胃癌10例。首次就诊大多以合并症而就诊，其中以消化道出血及幽门梗阻多见。除穿孔病例外，全组病人术前均行胃镜检查及病理活检，胸部X线摄片，肝胆胰超声检查。
1.3 进展期胃癌大体形态，组织学类型，浸润深度与预后关系 见附表。
附表 300例进展期胃癌大体形态、组织学类型、浸润深度与其预后关系(例，%) 临 床 特 征
病 例 数
5年生存数
肿瘤形态
Borrmann Ⅰ型
, 百拇医药
0
0(0)
Borrmann Ⅱ型
144
34(30.5)
Borrmann Ⅲ型
130
16(13.0)
Borrmann Ⅳ型
26
0(0)
浸润深度
, http://www.100md.com 至肌层
5
5(100)
至浆膜
30
20(66.6)
透浆膜
265
25(9.4)
组织学类型
腺 癌
270
38(14.0)
, 百拇医药
鳞状细胞癌
8
3(37.5)
未分化癌
10
0(0)
溃疡癌变
12
9(75.0)
1.4 手术方式及生存率 胃癌根治(R2)130例，联合脏器切除扩大根治15例，此145例中，随访131例，存活1年者10例，2年21例，3年31例，5年20例，6年14例，8、10、12、14年者各4例；1年内死亡19例。姑息性胃大部切除术100例中，存活1年者40例，2年51例，3年9例。行全胃切除4例，均于2年内死亡；行胃穿孔修补10例及行胃空肠吻合术的30例多在1年内死亡。11例行探查取淋巴结活检者均于半年内死亡。手术死亡7例。全组共有219例随访1年以上，随访率73.0%(219/300)。
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2 讨论
2.1 影响进展期胃癌根治切除的有关临床因素 本组300例中，胃癌R2式根治及扩大根治切除145例，其根治切除率为48.5%(145/300)。有报道根治切除率达65%[1]。作者认为下列因素可影响本组根治切除率。①胃癌早期症状不明显，就医时多属晚期。本组病例多以合并症而就诊。10例以腹部肿块就诊者均有腹腔脏器及腹壁广泛转移。根治切除已为禁忌，有2例女性病例卵巢转移形成Krukenberg肿瘤。②年龄因素不能作为胃癌根治切除的禁忌症。因老年人胃癌分化程度高，恶性程度低[2]。本组术后存活6年以上30例中，有14例为老年病例。笔者认为，只要全身情况许可老年人进展期胃癌仍可采用根治切除。③本组10例胃穿孔病人就诊或转入本院较晚，腹腔污染严重，局部炎症水肿，故只行活检，穿孔修补，均在术后1年死亡。④对局部脏器浸润病例，未能实行联合脏器切除。胃后壁进展期胃癌易侵犯胰体，本组20例中只有9例行根治切除；胃体大弯及前壁进展期胃癌易侵犯横结肠及系膜，对此病例要正确把握根治切除的规范化及彻底性。必要时行联合脏器切除扩大根治术。本组15例行联合脏器切除病例，其远期疗效较姑息切除为佳，5年生存率3.33%(5/15)。
, http://www.100md.com
2.2 术中应注意的几个问题 ①防止手术中的医原性损伤。进展期胃癌切除范围广泛，易损伤其它脏器，如胆道损伤，本组2例胆总管损伤。作者认为术中常规显露胆总管可防止类似损伤。在分离切断胃结肠韧带左侧及行胃空肠吻合时因牵拉或粗暴操作可损伤脾脏致术中大出血，因大出血慌忙切除脾脏又易损伤胰尾。本组有5例出现此类情况而增加手术创伤。术中减少牵拉，杜绝粗暴操作可避免发生胰、脾损伤。在分离横结肠系膜前叶时易出现结肠中动、静脉损伤。本组一例因结肠中动脉损伤，术中发现横结肠血运障碍而被迫行横结肠部分切除。在疏松平面内进行分离可减少损伤。②贲门胃底癌经腹近端胃大部分切除时要充分显露食管，切除足够食道下端，防止癌残留。本组贲门胃底癌病例均经腹手术，手术损伤小，病人恢复快，术后并发症少。术后病理报告食管无癌残留，也未出现吻合口瘘。③在行近全胃根治切除时，注意残胃血运。本组有1例因残胃血运障碍而改行全胃切除。
目前基层医院己普遍开展胃癌根治手术，早期诊断，早期手术，正确掌握手术指征，充分作好术前准备，手术力求彻底根治切除，是提高术后生存率的关键。
参考文献
[1] 徐光炜.胃癌外科手术的体会.见：何三光主编.中国外科专家论文集.沈阳：沈阳出版社，1993.452
[2] 齐春莲，陈峻青，王舒宝，等.高龄胃癌病人临床及病理特点40例分析.中国实用外科杂志，1995，15：293
(19970618 收稿), 百拇医药