经皮外固定治疗肱骨上端骨折43例体会
作者：魏延云 宋艾青
单位：解放军第四五五医院(上海 200052)
关键词：肱骨骨折；骨折固定术
经皮外固定治疗肱骨上端骨折43例体会 用本医院研制并获国家专利的单侧非金属多功能外固定支架，在电视监视下经皮外固定治疗肱骨上端骨折43例。经6个月至7年随访，肩关节功能恢复佳，全部骨愈合，无骨不连及骨坏死，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例，女29例，男14例，平均年龄64.7(45～80)岁。肱骨外科颈骨折31例，其中伴有肱骨大结节骨折16例，伴同侧肩关节盂和远处其它部位骨折5例；肱骨头骨折6例，其中伴大结节骨折和肩关节脱位各2例；解剖颈骨折6例。臂丛麻醉25例，局部麻醉18例。平均手术时间43 min，术后桡神经不全麻痹3例，拔除外固定支架时间一般为6～8周，平均术后住院时间16.4 d。
, 百拇医药
1.2 器械与方法 ①外支架构成：支架主体由非金属尼龙材料组成，上段部分有二个前后钉孔，下段部分有二个平行肱骨干的远、近侧钉孔，中间为可延长和压缩的调节部分，上、下段与中间调节部分之间各有一个万向头。其它还有斯氏针和螺纹钉各二枚，内二角和内六角扳手各一个，固定螺丝14个(如图1)。②方法：患者仰卧位患侧肩部垫高15°臂丛或局部麻醉，电视监视下牵引闭合整复骨折，肱骨头骨折必要时撬拨复位，助手持续牵引维持好骨折位置。术者于骨折近端前后不超关节钻入二枚斯氏针至肱骨头内，放置外支架，于骨折远端平行肱骨干经支架下段远、近侧孔钻孔后旋入二枚螺纹钉，拧紧各固定螺丝，包扎钉孔，并常规摄片，确认复位和固定满意(如图2)。
图1 单侧非金属多功能外固定支架示意图
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图2 肱骨上端骨折复位及固定前后X线片
2 结果
自1989～1997年，对43例经上述治疗后病人获访，时间半年至7年，随访率100%；全部骨愈合，无畸形、骨不连及骨坏死发生。按照1975年骨折疗效标准草案评估，优良38例、占88.4%；可5例，占11.6%。无任何严重、长期并发症，肩关节功能恢复满意。
3 讨论
本文方法将外支架与骨折远、近段连接形成一个新的空间稳定体系，其固定钢度可随治疗需要而随时进行适当调节，固定针、钉对骨及周围组织的血供影响小。本支架同时还具有以下优点：①中间的延长与压缩部分既可满足骨折早期坚强固定和中后期弹性固定，又能解决骨折的重叠和间隙过大，万向头部分还可纠正骨折的成角和旋转。②固定针不超过关节，可以早期行关节功能锻炼。③支架主体为尼龙材料，可透X线，便于观察和了解骨折情况，而且质轻、坚固和耐腐蚀。④可随时调节支架与肢体间的距离，肿胀时调大，消肿后调小，便于换药和增加固定的稳定性。⑤设计合理，符合生物力学要求，操作方便，有良好的通用性和灵巧性、装卸灵活，并发症少。
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有关肱骨上端骨折的确切定义和分类、分型目前还不统一[1，2]。治疗也较棘手，方法繁多(如螺钉、克氏针、钢板、髓内针内固定术和皮牵引甩肩法[3]等)，且都有其局限性。作者认为经皮外支架固定治疗该骨折有其自己的优势，但要处理得当，还必须掌握好其分型、分类与解剖、骨折变化的关系。大结节有冈上、下肌、小圆肌附着，小结节有肩胛下肌附着，若大小结节骨折移位大于1 cm，说明肩袖有撕裂；如骨折整复后移位仍大于1 cm，说明骨折间有软组织嵌入可能；这常需要切开复位外支架固定，同时修补肩袖。对单纯肱骨外科颈、解剖颈和肱骨头骨折一般只需要理想的复位和确切的固定即可，如果同时伴有大和(或)小结节骨折，复位后移位小于1 cm即可行外支架固定。肱骨上端严重粉碎性骨折外支架固定治疗不可行。
本组早期有3例术后发生桡神经不全麻痹，探查发现远段固定钉距桡神经较近，但桡神经连续性完整，无明显损伤改变，经对症治疗3个月后都完全恢复。究其原因可能与电钻钻孔时所产生的热量通过骨传导而影响到桡神经有关。同时，也与钻孔和旋钉时软组织对神经的牵拉，骨折及术后组织间水肿、压力过高等因素有关。所以，钻孔和旋钉时一定要轻、慢，钉抵骨皮质后要推开软组织以减少对桡神经的牵拉，尽量少用或不用电钻，以减少对桡神经的损伤。
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参考文献
[1] 陈耀福，吴葆权，张希彬，等.骨外科颈骨折的类型与机理探讨.中华骨科杂志，1982，2(2)：82～83
[2] 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.肱骨近端骨折，见：主编.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社出版，1990.314～318
[3] 朱通伯，罗怀灿，杨达华，等.皮牵引甩肩法治疗肱骨近端骨折.中华骨科杂志，1988，8(6)：402～403
(19971107 回修)
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单位：解放军第四五五医院(上海 200052)
关键词：肱骨骨折；骨折固定术
经皮外固定治疗肱骨上端骨折43例体会 用本医院研制并获国家专利的单侧非金属多功能外固定支架，在电视监视下经皮外固定治疗肱骨上端骨折43例。经6个月至7年随访，肩关节功能恢复佳，全部骨愈合，无骨不连及骨坏死，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例，女29例，男14例，平均年龄64.7(45～80)岁。肱骨外科颈骨折31例，其中伴有肱骨大结节骨折16例，伴同侧肩关节盂和远处其它部位骨折5例；肱骨头骨折6例，其中伴大结节骨折和肩关节脱位各2例；解剖颈骨折6例。臂丛麻醉25例，局部麻醉18例。平均手术时间43 min，术后桡神经不全麻痹3例，拔除外固定支架时间一般为6～8周，平均术后住院时间16.4 d。
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1.2 器械与方法 ①外支架构成：支架主体由非金属尼龙材料组成，上段部分有二个前后钉孔，下段部分有二个平行肱骨干的远、近侧钉孔，中间为可延长和压缩的调节部分，上、下段与中间调节部分之间各有一个万向头。其它还有斯氏针和螺纹钉各二枚，内二角和内六角扳手各一个，固定螺丝14个(如图1)。②方法：患者仰卧位患侧肩部垫高15°臂丛或局部麻醉，电视监视下牵引闭合整复骨折，肱骨头骨折必要时撬拨复位，助手持续牵引维持好骨折位置。术者于骨折近端前后不超关节钻入二枚斯氏针至肱骨头内，放置外支架，于骨折远端平行肱骨干经支架下段远、近侧孔钻孔后旋入二枚螺纹钉，拧紧各固定螺丝，包扎钉孔，并常规摄片，确认复位和固定满意(如图2)。
图1 单侧非金属多功能外固定支架示意图
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图2 肱骨上端骨折复位及固定前后X线片
2 结果
自1989～1997年，对43例经上述治疗后病人获访，时间半年至7年，随访率100%；全部骨愈合，无畸形、骨不连及骨坏死发生。按照1975年骨折疗效标准草案评估，优良38例、占88.4%；可5例，占11.6%。无任何严重、长期并发症，肩关节功能恢复满意。
3 讨论
本文方法将外支架与骨折远、近段连接形成一个新的空间稳定体系，其固定钢度可随治疗需要而随时进行适当调节，固定针、钉对骨及周围组织的血供影响小。本支架同时还具有以下优点：①中间的延长与压缩部分既可满足骨折早期坚强固定和中后期弹性固定，又能解决骨折的重叠和间隙过大，万向头部分还可纠正骨折的成角和旋转。②固定针不超过关节，可以早期行关节功能锻炼。③支架主体为尼龙材料，可透X线，便于观察和了解骨折情况，而且质轻、坚固和耐腐蚀。④可随时调节支架与肢体间的距离，肿胀时调大，消肿后调小，便于换药和增加固定的稳定性。⑤设计合理，符合生物力学要求，操作方便，有良好的通用性和灵巧性、装卸灵活，并发症少。
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有关肱骨上端骨折的确切定义和分类、分型目前还不统一[1，2]。治疗也较棘手，方法繁多(如螺钉、克氏针、钢板、髓内针内固定术和皮牵引甩肩法[3]等)，且都有其局限性。作者认为经皮外支架固定治疗该骨折有其自己的优势，但要处理得当，还必须掌握好其分型、分类与解剖、骨折变化的关系。大结节有冈上、下肌、小圆肌附着，小结节有肩胛下肌附着，若大小结节骨折移位大于1 cm，说明肩袖有撕裂；如骨折整复后移位仍大于1 cm，说明骨折间有软组织嵌入可能；这常需要切开复位外支架固定，同时修补肩袖。对单纯肱骨外科颈、解剖颈和肱骨头骨折一般只需要理想的复位和确切的固定即可，如果同时伴有大和(或)小结节骨折，复位后移位小于1 cm即可行外支架固定。肱骨上端严重粉碎性骨折外支架固定治疗不可行。
本组早期有3例术后发生桡神经不全麻痹，探查发现远段固定钉距桡神经较近，但桡神经连续性完整，无明显损伤改变，经对症治疗3个月后都完全恢复。究其原因可能与电钻钻孔时所产生的热量通过骨传导而影响到桡神经有关。同时，也与钻孔和旋钉时软组织对神经的牵拉，骨折及术后组织间水肿、压力过高等因素有关。所以，钻孔和旋钉时一定要轻、慢，钉抵骨皮质后要推开软组织以减少对桡神经的牵拉，尽量少用或不用电钻，以减少对桡神经的损伤。
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参考文献
[1] 陈耀福，吴葆权，张希彬，等.骨外科颈骨折的类型与机理探讨.中华骨科杂志，1982，2(2)：82～83
[2] 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.肱骨近端骨折，见：主编.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社出版，1990.314～318
[3] 朱通伯，罗怀灿，杨达华，等.皮牵引甩肩法治疗肱骨近端骨折.中华骨科杂志，1988，8(6)：402～403
(19971107 回修)
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