股骨干骨折内固定失败12例分析
作者：曾少规
单位：广西壮族自治区武鸣县人民医院[530100]
关键词：骨疾病；股骨骨折；外科学；骨折固定术；内；方法；骨折固定术；内；副作用；治疗失败
临床误诊误治990157
Key words Bone diseases Femoral fractures/surgery Fracture fixation,internal/method Fracture fixation,internal/adverse effects Therapy failure
股骨骨折内固定术是四肢骨折常用的固定方法，若内固定方法不当，又未辅以外固定，由于大腿肌肉收缩力较强，则易致固定失败。笔者对我院1993～1996年12例股骨干骨折固定失败的原因，结合文献进行分析。
, 百拇医药
1 临床资料
本组男11例，女1例；年龄14～54岁，平均34岁。骨折部位：股骨下段8例，中段4例。骨折类型：开放骨折3例，闭合骨折9例。主要内固定材料：加压钢板10例，梅花针2例。固定失败类型：钢板变曲6例，钢板螺钉松动脱出3例，螺钉断裂1例，梅花针弯曲2例。
2 内固定失败原因：
2.1 加压钢板与螺钉不配套 本组有4例使用加压钢板与普通螺钉固定，结果3例螺钉松动脱出，1例螺钉断裂。用普通自攻型螺钉代替加压钢板螺钉，自认为加压钢板本身较厚，可起到坚强的固定作用，术后可不用外固定，而过早功能锻炼，结果却适得其反。事实上，加压钢板专用螺钉与普通螺钉在结构和质量上存在很大区别。前者钉端无沟槽，在钻孔后需先以丝锥旋出纹路，再将其拧入，其钻孔径与螺纹径相差较大，在骨内的支撑力亦较强；后者属于自锥螺钉，钻孔时利用钉端之沟槽直接旋入，钻孔径与螺钉径相差较小，因此对骨皮质的支撑力也较弱，故易出现螺钉从骨内脱出或断裂而钢板则安然无恙。
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2.2 粉碎骨折复位固定欠稳定 本组有6例使用加压钢板作粉碎骨折的内固定，手术时未将骨折片首先固定在主折段，就先用加压钢板固定两骨折端，再将骨折片放回原骨折间隙，用钢丝绑紧固定，故有些小骨片在骨折间隙内活动。在用梅花针作内固定的2例也用钢丝捆扎碎骨片，结果术后钢板及梅花针均折弯。粉碎性骨折的断端间有骨片，虽用钢板将上下骨折段固定，由于骨折之间仍存在一定的间隙，故不能达到固定的目的，久之则钢板变形或折断，骨折移位。加之造成粉碎骨折的暴力较大，骨膜及周围软组织破坏较多，切开复位又加重损伤，故骨折愈合迟缓。同时肢体肌肉废用性萎缩，此时如稍有外伤即可发生再骨折或内固定物断裂。对不适合加压固定的某些粉碎骨折，即使先将粉碎骨块复位固定，再用加压钢板加压，也必然会出现移位[1]。正确的固定方法应是先将骨折片按不同方向用螺钉加压固定，再用加压接骨板作平衡固定以防止扭转和折弯应力[2]。对适合加压固定的某些粉碎骨折，通常可用自动加压钢板作平衡固定，通过其偏心钻孔获得轴向加压力，并注意两主折段的对位接触相对稳定[3]。但骨骼经加压固定后，整段骨干将发生萎缩，取出钢板后可能再骨折，此时需用外固定保护一段时间[4]。
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如游离骨折片较小，用螺丝钉固定骨折块确有一定困难，可参考徐莘香[5]报道的髓内植骨加梯形钢板固定法。如骨折部特别是在应力侧有骨缺损时，必须采用髓内外植骨法修复，否则内固定器材承受的应力比无骨缺损时增加5～10倍。必须强调，使用梯形钢板固定粉碎骨折时，钢板对侧的骨片必须准确复位，再用两枚拉力螺钉固定。如骨片小，则可取1/2～2/3周径的腓骨或带皮质的髂骨柱做髓腔内移植。骨断端间缺损较大者，同时取髂骨块植入修复，可明显减少股骨粉碎骨折内固定治疗时的并发症。在髓内植骨和髓外植骨进行充分修复骨缺损的基础上，作好髓内固定和髓外固定，是目前治疗严重粉碎骨折伴有骨缺损行之有效的方法。
2.3 未辅以适当外固定而过早下地活动 本组12例内固定欠牢固，又未作适当外固定，而过早活动锻炼，最终导致固定失败。实际上，除某些严格操作的加压钢板能达到坚强的内固定外，都应辅以某种方式的外固定，如加用石膏或牵引等，并避免过早活动。
参考文献
, http://www.100md.com
[1] 王亦璁.骨科治疗中的常见错误(一).中华骨科杂志，1985，5(5)：316
[2] 柳用墨.骨科的植入物.见：吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.下册.第4版.北京：人民卫生出版社，1988：1782～1783
[3] 方睿才.四肢骨折切开内固定手术.见：李鸿儒主编.手术失误及处理.第1版.昆明.云南科学技术出版社，1994：52
[4] 吴祖尧，朱通伯.切开复位和内固定术.见：王桂生主编.骨科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1993：198
[5] 徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，16(4)：204
(收稿时间1998-08-02 修回时间1998-11-25), http://www.100md.com
单位：广西壮族自治区武鸣县人民医院[530100]
关键词：骨疾病；股骨骨折；外科学；骨折固定术；内；方法；骨折固定术；内；副作用；治疗失败
临床误诊误治990157
Key words Bone diseases Femoral fractures/surgery Fracture fixation,internal/method Fracture fixation,internal/adverse effects Therapy failure
股骨骨折内固定术是四肢骨折常用的固定方法，若内固定方法不当，又未辅以外固定，由于大腿肌肉收缩力较强，则易致固定失败。笔者对我院1993～1996年12例股骨干骨折固定失败的原因，结合文献进行分析。
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1 临床资料
本组男11例，女1例；年龄14～54岁，平均34岁。骨折部位：股骨下段8例，中段4例。骨折类型：开放骨折3例，闭合骨折9例。主要内固定材料：加压钢板10例，梅花针2例。固定失败类型：钢板变曲6例，钢板螺钉松动脱出3例，螺钉断裂1例，梅花针弯曲2例。
2 内固定失败原因：
2.1 加压钢板与螺钉不配套 本组有4例使用加压钢板与普通螺钉固定，结果3例螺钉松动脱出，1例螺钉断裂。用普通自攻型螺钉代替加压钢板螺钉，自认为加压钢板本身较厚，可起到坚强的固定作用，术后可不用外固定，而过早功能锻炼，结果却适得其反。事实上，加压钢板专用螺钉与普通螺钉在结构和质量上存在很大区别。前者钉端无沟槽，在钻孔后需先以丝锥旋出纹路，再将其拧入，其钻孔径与螺纹径相差较大，在骨内的支撑力亦较强；后者属于自锥螺钉，钻孔时利用钉端之沟槽直接旋入，钻孔径与螺钉径相差较小，因此对骨皮质的支撑力也较弱，故易出现螺钉从骨内脱出或断裂而钢板则安然无恙。
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2.2 粉碎骨折复位固定欠稳定 本组有6例使用加压钢板作粉碎骨折的内固定，手术时未将骨折片首先固定在主折段，就先用加压钢板固定两骨折端，再将骨折片放回原骨折间隙，用钢丝绑紧固定，故有些小骨片在骨折间隙内活动。在用梅花针作内固定的2例也用钢丝捆扎碎骨片，结果术后钢板及梅花针均折弯。粉碎性骨折的断端间有骨片，虽用钢板将上下骨折段固定，由于骨折之间仍存在一定的间隙，故不能达到固定的目的，久之则钢板变形或折断，骨折移位。加之造成粉碎骨折的暴力较大，骨膜及周围软组织破坏较多，切开复位又加重损伤，故骨折愈合迟缓。同时肢体肌肉废用性萎缩，此时如稍有外伤即可发生再骨折或内固定物断裂。对不适合加压固定的某些粉碎骨折，即使先将粉碎骨块复位固定，再用加压钢板加压，也必然会出现移位[1]。正确的固定方法应是先将骨折片按不同方向用螺钉加压固定，再用加压接骨板作平衡固定以防止扭转和折弯应力[2]。对适合加压固定的某些粉碎骨折，通常可用自动加压钢板作平衡固定，通过其偏心钻孔获得轴向加压力，并注意两主折段的对位接触相对稳定[3]。但骨骼经加压固定后，整段骨干将发生萎缩，取出钢板后可能再骨折，此时需用外固定保护一段时间[4]。
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如游离骨折片较小，用螺丝钉固定骨折块确有一定困难，可参考徐莘香[5]报道的髓内植骨加梯形钢板固定法。如骨折部特别是在应力侧有骨缺损时，必须采用髓内外植骨法修复，否则内固定器材承受的应力比无骨缺损时增加5～10倍。必须强调，使用梯形钢板固定粉碎骨折时，钢板对侧的骨片必须准确复位，再用两枚拉力螺钉固定。如骨片小，则可取1/2～2/3周径的腓骨或带皮质的髂骨柱做髓腔内移植。骨断端间缺损较大者，同时取髂骨块植入修复，可明显减少股骨粉碎骨折内固定治疗时的并发症。在髓内植骨和髓外植骨进行充分修复骨缺损的基础上，作好髓内固定和髓外固定，是目前治疗严重粉碎骨折伴有骨缺损行之有效的方法。
2.3 未辅以适当外固定而过早下地活动 本组12例内固定欠牢固，又未作适当外固定，而过早活动锻炼，最终导致固定失败。实际上，除某些严格操作的加压钢板能达到坚强的内固定外，都应辅以某种方式的外固定，如加用石膏或牵引等，并避免过早活动。
参考文献
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[1] 王亦璁.骨科治疗中的常见错误(一).中华骨科杂志，1985，5(5)：316
[2] 柳用墨.骨科的植入物.见：吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.下册.第4版.北京：人民卫生出版社，1988：1782～1783
[3] 方睿才.四肢骨折切开内固定手术.见：李鸿儒主编.手术失误及处理.第1版.昆明.云南科学技术出版社，1994：52
[4] 吴祖尧，朱通伯.切开复位和内固定术.见：王桂生主编.骨科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1993：198
[5] 徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，16(4)：204
(收稿时间1998-08-02 修回时间1998-11-25), http://www.100md.com